06-12-2019

Kategori : TKHI Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT Kab/Kota : KAB. SUMBAWA BARAT

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M sebagai : TKHI/DOKTER
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 3573014608900003
Nama : CICI DAMAYANTI MUIS
Tempat Lahir : UTAN
Tanggal Lahir : 06-08-1990
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : BELUM NENIKAH
Nomor Buku Nikah : -
Alamat : PERUM. VILLA SENGKALING BLOK
C30 RT 001 RW 003 KEL.
MULYOAGUNG KEC. DAU PROVINSI
JAWA TIMUR ALAMAT TINGGAL : JL.
JEND. SUDIRMAN NO. 12 RT 001 RW
001 KEL. JOROK DALAM KEC. UTAN
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
KODE POS 84352
Kode Pos : 65151
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 081334394656
Email : ECHIE_BELOVED.DOCTOR@YAHOO.
COM
Email : ECHIEBELOVEDDOCTOR@GMAIL.C
OM
Propinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. MALANG
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 0096930
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 14-06-2008
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 12116402
Jurusan : S1 BIDANG KEDOKTERAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 26-12-2012
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : 0710271190120160201
Profesi : DOKTER

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DOKTER

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : YA
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : ACLS / 2018 /
016/SK/KOLEGIUMPERKI/I/2017
#2 : -/-/-
#3 : -/-/-
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -
sebagai : -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : LAINNYA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 2238
Nomor SK : 2238
Tanggal SK : 13-09-2019
Masa Kerja Pegawai : 2
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : RUMAH SAKIT
Nama Unit Kerja : RSUD KAB. SUMBAWA BARAT
(SUMBAWA BARAT)
Bagian : IGD
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : DOKTER UMUM IGD
Mulai Tugas : 07-05-2018
Alamat Unit Kerja : JL. LANG SESAT KEL. DALAM KEC.
TALIWANG KABUPATEN SUMBAWA
BARAT PROVINSI NUSA TENGGARA
BARAT 84455
Telp. Unit Kerja : 037282999
Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. SUMBAWA BARAT

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi
Atasan Langsung

....................................
...................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP :
NIP/NRP :

Pemohon

CICI DAMAYANTI MUIS

NIP/NRP : 2238
*dilengkapi dengan materai 6000
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

TKHI/DOKTER
RSUD KAB. SUMBAWA BARAT (SUMBAWA BARAT)

KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI
PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT POBOX REKRUTMEN TKHI
NTB - MATARAM 83000
 HASIL TES POTENSI

Nama : CICI DAMAYANTI MUIS

Nomor Registrasi PKHI : NR144100016772
PKHI : TKHI/DOKTER
Periode : 1441 H / 2020 M
Hasil Tes Potensi : 77
 DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

Nama : CICI DAMAYANTI MUIS

Nomor Registrasi PKHI : NR144100016772
Jenis Tenaga : TKHI / DOKTER
Periode : 1441 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
4 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
5 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
6 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
7 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
8 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
9 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
10 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
11 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
12 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
13 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
 FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : CICI DAMAYANTI MUIS
Nomor Registrasi PKHI : NR144100016772
NIP/NRP : 2238
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD KAB. SUMBAWA BARAT (SUMBAWA
BARAT)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : CICI DAMAYANTI MUIS
Nomor Registrasi PKHI : NR144100016772
NIP/NRP : 2238
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD KAB. SUMBAWA BARAT (SUMBAWA
BARAT)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD KAB. SUMBAWA BARAT (SUMBAWA
BARAT) terhitung tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter
gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/
radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CICI DAMAYANTI MUIS

Nomor Registrasi PKHI : NR144100016772
NIP/NRP : 2238
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD KAB. SUMBAWA BARAT
(SUMBAWA BARAT)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai
Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1441H/2020M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai
jemaah/petugas haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1441H/2020M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua
aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan
akses internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan
calon PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum
tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat peryataan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 2238
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu