DEPARTEMEN/LEMBAGA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) Lembar Ke -1 : Untuk Dikirim

SIFAT RAHASIA TAHUN 2018

1. Nama lengkap/NIP : Ir. Hj. Triana Krishnawaty, MM /19641225 199303 2 NPWP 49.757.928.723.000
2. Pangkat : Pembina Tk. I (IV/b) Mulai tanggal 01 April 2011
3. Jabatan : Inspektur Pembantu Wilayah IV Mulai tanggal
4. Unit Kerja : Inspektorat Kabupaten Berau
5. Alamat :
- Kantor : Jl. SM. Aminuddin No.1020 Tg. Redeb Kode Pos 7 7 3 1 2

- Rumah : Jl. Flamboyan Tanjung Redeb Kode Pos 7 7 3 1 3

6. Status : Kawin/Tidak kawin *)
7. Nama isteri/suami*) : Ir.H. Yudi Artangali Pekerjaan : PNS

I. Pajak Penghasilan
Pajak yang Pajak yang di- Pajak yang
No. URAIAN Terutang potong/dipungut dibayar sendiri
(Rp) Pihak ketiga (Rp)
(Rp)
1. Penghasilan Netto Th 2018 Rp 70,436,800
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2018 Rp 79,260,678 ………………….. 8,823,878 ………………….
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya : ………………….. …………………..
a. Tahun Pajak 2017 > ………………….. ………………… ………………….
b. Tahun Pajak 2016 > ………………….. ………………… ………………….
c. Tahun Pajak 2015 > ………………….. ………………… ………………….
d. Tahun Pajak 2014 > ………………….. ………………… ………………….

II. Pajak Bumi dan Bangunan : **)

No. SPPT Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan Pajak yang Pajak yang telah
SKP terutang (Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. …………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………
…………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………
2. …………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………
…………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………
3. …………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………
…………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No. Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak yang Keterangan
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan telah dibayar
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ………………….
………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
2. ………………….
………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
3. ………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
………………… ………………….. ……………. …………… ……………………. ………………… ………………….

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Tanjung Redeb, 26 November 2019
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. Yang melaporkan,

Ir. Hj. Triana Krishnawaty, MM

L.1.1.34.81 NIP. 19641225 1993032007
DEPARTEMEN/LEMBAGA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) Lembar Ke -1 : Untuk Arsip
SIFAT RAHASIA TAHUN 2017

1. Nama lengkap/NIP : H. Jaini, SE /19610909 198303 1 019 NPWP 49.757.928.723.000

2. Pangkat : Pembina Tk. I (IV/b) Mulai tanggal 01 April 2011
3. Jabatan : Inspektur Pembantu Wilayah IV Mulai tanggal
4. Unit Kerja : Inspektorat Kabupaten Berau
5. Alamat :
- Kantor : Jl. SM. Aminuddin No.1020 Tg. Redeb Kode Pos 7 7 3 1 2
- Rumah : Jalan Jalur III No.064 RT.06 Kelurahan Sambaliung Kode Pos 7 7 3 1 5
6. Status : Kawin/Tidak kawin *)
7. Nama isteri/suami*) : Hj. Bidasari Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

I. Pajak Penghasilan
Pajak yang Pajak yang di- Pajak yang
No. URAIAN Terutang potong/dipungut dibayar sendiri
(Rp) Pihak ketiga (Rp)
(Rp)
1. Penghasilan Netto Th 2017 Rp 76,379,031
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2017 Rp 17,879,031 ………………….. 893,952 ………………….
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2016 > ………………….. ………………… ………………….
b. Tahun Pajak 2015 > ………………….. ………………… ………………….
c. Tahun Pajak 2014 > ………………….. ………………… ………………….
d. Tahun Pajak 2013 > ………………….. ………………… ………………….

II. Pajak Bumi dan Bangunan : **)

No. SPPT Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan Pajak yang Pajak yang telah
SKP terutang (Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. SPPT 64060004.062-0156.0 2017 H. JAINI ……………… ………………… 81,303
…………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………
2. SPPT 64.03060.08 2017 H. JAINI ……………… ………………… 7,680
…………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………
3. …………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………
…………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No. Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak yang Keterangan
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan telah dibayar
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Sepeda Motor KT 4806 G 2013 2013 Hj.Bidasari 248,045 ………………….
………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
2. Sepeda Motor KT 2932 GU 2009 2009 H. JAINI 240,070 ………………….
………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
3. ………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
………………… ………………….. ……………. …………… ……………………. ………………… ………………….

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Tanjung Redeb, 29 Oktober 2018
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. Yang melaporkan,

H. JAINI, SE
L.1.1.34.81 NIP. 19610909 198303 1 019
DEPARTEMEN/LEMBAGA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) Lembar Ke -2 : Untuk Arsip
SIFAT RAHASIA TAHUN 2017

1. Nama lengkap/NIP : HAMDAN, ST / 19601228 198903 1 010 NPWP 49.757.942.5.723.000

2. Pangkat : Penata (III/c) Mulai tanggal 01/04/2015
3. Jabatan : Fungsional Umum Mulai tanggal 01/4/2015
4. Unit Kerja : Inspektorat Kabupaten Berau
5. Alamat :
- Kantor : Jl. SM. Aminuddin No.1020 Tg. Redeb Kode Pos 7 7 3 1 2
- Rumah : Jalan Durian III Perum BI Tg. Redeb Kode Pos 7 7 3 1 5
6. Status : Kawin/Tidak kawin *)
7. Nama isteri/suami*) : Erni Zador Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

I. Pajak Penghasilan
Pajak yang Pajak yang di- Pajak yang
No. URAIAN Terutang potong/dipungut dibayar sendiri
(Rp) Pihak ketiga (Rp)
(Rp)
1. Penghasilan Netto Th 2017 Rp 62,556,611
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2017 Rp 0 ………………….. 0 ………………….
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2016 > ………………….. ………………… ………………….
b. Tahun Pajak 2015 > ………………….. ………………… ………………….
c. Tahun Pajak 2014 > ………………….. ………………… ………………….
d. Tahun Pajak 2013 > ………………….. ………………… ………………….

II. Pajak Bumi dan Bangunan : **)

No. SPPT Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan Pajak yang Pajak yang telah
SKP terutang (Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. …………… ………………………… ………………… ………………… ……………… ………………… …………………
…………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………
2. …………… ………………………… ………………… ………………… ……………… ………………… …………………
…………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………
3. …………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………
…………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No. Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak yang Keterangan
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan telah dibayar
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
2. ………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
3. ………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
………………… ………………….. ……………. …………… ……………………. ………………… ………………….

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Tanjung Redeb, 29 Oktober 2018
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. Yang melaporkan,

HAMDAN, ST
L.1.1.34.81 NIP. 19601228 198903 1 010
DEPARTEMEN/LEMBAGA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) Lembar Ke -1 : Untuk Dikirim
SIFAT RAHASIA TAHUN 2018

1. Nama lengkap/NIP : Enny Mariaolfah, A.MD NPWP : 35.878.169.8-727.000

2. Pangkat : Penata Muda / III A Mulai tanggal 01/04/2019
3. Jabatan : Pengelola Pengendalian Monitoring & Ev Pemb. Mulai tanggal 29/7/2019
4. Unit Kerja : Bagian Pembangunan Setda Berau
5. Alamat :
- Kantor : Jl. APT Pranoto Tg. Redeb Kode Pos 7 7 3 1 5

- Rumah : Jalan Ramania Gg. Mesjid Agung No.1 Tg. Redeb Kode Pos 7 7 3 1 5
6. Status : Kawin/Tidak kawin *)
7. Nama isteri/suami*) : Andriady, S.Sos Pekerjaan : PNS

I. Pajak Penghasilan
Pajak yang Pajak yang di- Pajak yang
No. URAIAN Terutang potong/dipungut dibayar sendiri
(Rp) Pihak ketiga (Rp)
(Rp)
1. Penghasilan Netto Th 2018 Rp 42,653,800
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2018 Rp 0 ………………….. 387,751 ………………….
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2017 > ………………….. ………………… ………………….
b. Tahun Pajak 2016 > ………………….. ………………… ………………….
c. Tahun Pajak 2015 > ………………….. ………………… ………………….
d. Tahun Pajak 2014 > ………………….. ………………… ………………….

II. Pajak Bumi dan Bangunan : **)

No. SPPT Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan Pajak yang Pajak yang telah
SKP terutang (Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. …………… ………………………… ………………… ………………… ……………… ………………… …………………
…………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………
2. …………… ………………………… ………………… ………………… ……………… ………………… …………………
…………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………
3. …………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………
…………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No. Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak yang Keterangan
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan telah dibayar
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
2. ………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
3. ………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
………………… ………………….. ……………. …………… ……………………. ………………… ………………….

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Tanjung Redeb, 2 Desember 2019
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. Yang melaporkan,

Enny Mariaolfah, A.MD

L.1.1.34.81 NIP. 19801004 201001 2 018
DEPARTEMEN/LEMBAGA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) Lembar Ke -1 : Untuk Dikirim
SIFAT RAHASIA TAHUN 2018

1. Nama lengkap/NIP : Masrita Fatmasari, SP, M.Si / NIP. 19760105 200604 NPWP : 07.842.670.7.723.000
2. Pangkat : Penata Tk. I (III/d) Mulai tanggal 01/04/2014
3. Jabatan : Fungsional Auditor Muda Mulai tanggal 01/02/2015
4. Unit Kerja : Inspektorat Kabupaten Berau
5. Alamat :
- Kantor : Jl. SM. Aminuddin No.1020 Tg. Redeb Kode Pos 7 7 3 1 2

- Rumah : Jalan Karang Rejo RT.7 Kel. Karang Ambon Tg. Redeb Kode Pos 7 7 3 1 5
6. Status : Kawin/Tidak kawin *)
7. Nama isteri/suami*) : Wendy Hariawan, S.Hut Pekerjaan : PNS

I. Pajak Penghasilan
Pajak yang Pajak yang di- Pajak yang
No. URAIAN Terutang potong/dipungut dibayar sendiri
(Rp) Pihak ketiga (Rp)
(Rp)
1. Penghasilan Netto Th 2018 Rp 47,939,576
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2018 Rp 0 ………………….. 0 ………………….
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2015 > ………………….. ………………… ………………….
b. Tahun Pajak 2014 > ………………….. ………………… ………………….
c. Tahun Pajak 2013 > ………………….. ………………… ………………….
d. Tahun Pajak 2012 > ………………….. ………………… ………………….

II. Pajak Bumi dan Bangunan : **)

No. SPPT Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan Pajak yang Pajak yang telah
SKP terutang (Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. …………… ………………………… ………………… ………………… ……………… ………………… …………………
…………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………
2. …………… ………………………… ………………… ………………… ……………… ………………… …………………
…………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………
3. …………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………
…………… ………………………… …………… ………………… ……………… ………………… …………………

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No. Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak yang Keterangan
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan telah dibayar
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
2. ………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
3. ………………… ………………… ………………… …………… ……………………. ………………… ………………….
………………… ………………….. ……………. …………… ……………………. ………………… ………………….

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Tanjung Redeb, 7 November 2019
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. Yang melaporkan,

Masrita Fatmasari, SP, M.Si

L.1.1.34.81 NIP. 19760105 200604 2 003