REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

IDENTITAS PASIEN

TGL. PENDAFTARAN : 12/01/2019 NO REKAM MEDIS : ................

NAMA LENGKAP : ............................................. JENIS KELAMIN : L / P

NIK : ............................................. STATUS KUNJUNGAN :

TGL. LAHIR : ..../..../........ 1. DATANG SENDIRI

USIA : ....... TH 2. RUJUKAN, DLL

STATUS PERKAWINAN : BLM KAWIN / KAWIN CARA PEMBAYARAN :

STATUS PEKERJAAN : BLM BEKERJA / BEKERJA 1. UMUM

GOLONGAN DARAH : A / B / AB / O 2. BPJS

NO. TELEPON/ HP : ............................................. 3. ASURANSI LAIN

ALAMAT LENGKAP : ........................................................................................................................................

RT/RW : ....../......

KECAMATAN : ............................................. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

KABUPATEN : .............................................. ....................................................................

PROPINSI : ............................................. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

WARGA NEGARA : ............................................. ...................................................................

RESIKO JATUH ALERGI OBAT

1. TIDAK ADA 1. ..........................

2. RENDAH 2. ..........................

3. TINGGI 3. ..........................

ORANG TERDEKAT

NAMA : ............................................. NO. TELEPON/ HP : .........................

HUBUNGAN : .............................................

ALAMAT : .............................................

ASSESMENT KEBUTUHAN DAN PERENCANAAN EDUKASI

Keterbasan Fisik dan Kogritif Pendidikan Hambatan Hambatan

Ya Tidak Terakhir
Kesediaan menerima edukasi
Ya Tidak ............... Pengetahuan Pencegahan dari Pengendalian
Keuangan Infeksi
Agama, Keyakinan & nilai-nilai Kebutuhan Motivasi Penyakit
.................................................... Penerjemah Emosi Manajemen Nyeri
Bahasa yg dipakai Agama/Kebudayaan Penggunaan alat medis
Indonesia : Indonesia Ya Lain-lain Penggunaan alat medis
Lainnya : ...................... Tidak Tidak Ada Gizi
Fisik Obat-obatan
Kemampuan membaca Perawat Bahasa Rehabilitasi medik
Cara belajar yg disukai Pengkaji Resiko Jatuh
Lain-lain
Ya Tidak .................
Menulis Audio Visual Ttd
Diskusi Demonstrasi
Tgl :.............
Jam :.............