PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

KEPALA DESA TEBING BATU

KECAMATAN SEBAWI
Jalan H. Sirad Sebatu

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 /SK/ 2017 /2016

---- Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tebing Batu Kecamatan sebawi
Menerangkan, bahwa : ----------------------------------------------------------------------------

1. Nama lengkap : MORTI

2. Tempat tanggal lahir : Sambas, 19-09-1998
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Rt.003 Rw. 002 Dusun Sebatu Timur
Desa Tebing Batu Kecamatan Sebawi

7. Keperluan : Imunisasi Untuk Persyaratan nikah/kawin.

8. Keterangan lainnya: - Bahwa, yang bersangkutan tersebut diatas benar
Penduduk Desa Tebing Batu Kecamatan Sebawi
- Bahwa, yang bersangkutan tersebut adalah benar
Untuk melaksanakan perkawinan.
- Bahwa, Surat Keterangan ini dipergunakan untuk
sebagai mana di sebutkan diatas.

----- Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya

Tebing Batu, 15 September 2016

Kepala Desa Tebing Batu

ERWADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
KEPALA DESA TEBING BATU
KECAMATAN SEBAWI
Jalan H. Sirad Sebatu

SURAT KETERANGAN IMUNISASI

Nomor : 470 /SK / /2017

---- Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tebing Batu Kecamatan sebawi
Menerangkan, bahwa : ----------------------------------------------------------------------------

1. Nama lengkap : TISMARYANTI

2. Tempat tanggal lahir : Mandah, 10-12-1995
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Belum bekerja
6. Alamat : Rt.002 Rw. 001 Dusun Sebatu Timur
Desa Tebing Batu Kecamatan Sebawi

7. Keperluan : Imunisasi Untuk Persyaratan nikah/kawin.

8. Keterangan lainnya: - Bahwa, yang bersangkutan tersebut diatas benar
Penduduk Desa Tebing Batu Kecamatan Sebawi
- Bahwa, yang bersangkutan tersebut adalah benar
Untuk melaksanakan perkawinan.
- Bahwa, Surat Keterangan ini dipergunakan untuk
sebagai mana di sebutkan diatas.

----- Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya

Tebing Batu,29 Mei 2017

Kepala Desa Tebing Batu

NIZAR
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
KEPALA DESA TEBING BATU
KECAMATAN SEBAWI
Jalan H. Sirad Sebatu

SURAT KETERANGAN IMUNISASI

Nomor : 470 /SK / /2017

---- Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tebing Batu Kecamatan sebawi
Menerangkan, bahwa : ----------------------------------------------------------------------------

1. Nama lengkap : ERNI

2. Tempat tanggal lahir : Sambas, 02-05-1995
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Rt.012 Rw. 006 Dusun Tebing Rubuh
Desa Tebing Batu Kecamatan Sebawi

7. Keperluan : Imunisasi Untuk Persyaratan nikah/kawin.

8. Keterangan lainnya: - Bahwa, yang bersangkutan tersebut diatas benar
Penduduk Desa Tebing Batu Kecamatan Sebawi
- Bahwa, yang bersangkutan tersebut adalah benar
Untuk melaksanakan perkawinan.
- Bahwa, Surat Keterangan ini dipergunakan untuk
sebagai mana di sebutkan diatas.

----- Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya

Tebing Batu, 6 Juni 2017

Kepala Desa Tebing Batu

NIZAR
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
KEPALA DESA TEBING BATU
KECAMATAN SEBAWI
Jalan H. Sirad Sebatu

SURAT KETERANGAN IMUNISASI

Nomor : 470 /SK / /2017

---- Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tebing Batu Kecamatan sebawi
Menerangkan, bahwa : ----------------------------------------------------------------------------

1. Nama lengkap : SANI’AH

2. Tempat tanggal lahir : Sambas, 02-02-1992
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Alamat : Rt.010 Rw. 005 Dusun Tebing Rubuh
Desa Tebing Batu Kecamatan Sebawi

7. Keperluan : Imunisasi Untuk Persyaratan nikah/kawin.

8. Keterangan lainnya: - Bahwa, yang bersangkutan tersebut diatas benar
Penduduk Desa Tebing Batu Kecamatan Sebawi
- Bahwa, yang bersangkutan tersebut adalah benar
Untuk melaksanakan perkawinan.
- Bahwa, Surat Keterangan ini dipergunakan untuk
sebagai mana di sebutkan diatas.

----- Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya

Tebing Batu, 6 Juni 2017

Kepala Desa Tebing Batu

NIZAR