RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Jl. LetJend. S. Parman No. 88 Telp. (0511) 3354896-3350332-3350335

Email : rs_islambjm@yahoo.com Banjarmasin. Kode Pos 70115

INSTALASI ASUHAN GIZI

GIZI
RMK : Jenis Kelamin : Tanggal :
RS ISLAM Nama : Aktivitas :
BANJARMASIN Umur dan tgl lahir: Ruang :
ASSESMENT
Diagnosa Penyakit :
Antropometri : BB = ………………. TB=……………. LILA=……………….. Status Gizi=
…………….
Hasil Lab./ Biokimia :
Fisik-Klinis :
Riwayat Gizi/ Dietary :
Kebiasaan Makan Utama : Pagi = Ya/ Tidak. Siang = Ya/ Tidak, Sore = Ya/ Tidak
Kebiasaan selingan/ Ngemil :……………… Kali/hari
Ada Pantangan terhadap makanan :………………..
Ganguan gastrointestinal : 1. Anoreksi 2. Mual 3. Muntah 4. Diare
5. Kesulitan mengunyah 6. Konstipasi
7. Kesulitan Menelan 8. Gangguan Gigi geligi
Riwayat makanan sebelum masuk RS : 1. Makan < 3 x/hari
2. Makan > 3 x/hari
Riwayat makan sebelum MRS : a.nasi b. Lunak c. Saring d. Cair e. Panentenel
Recall 24 jam (Intake makan ) : Energi :………………Kcal
Protein :……………….gr KH :……………..gr
Asupan sebelum masuk rumah sakit :- Lebih -Kurang
-Baik -Buruk
DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Kebutuhan Gizi : Energi = ………….Kkal, Protein =………gr, Lemak =………gr, KH =……………gr

Bentuk Makanan : Cair/ Saring/ BB/ NL/ NB. Jenis Diet =……………Route Diet =…………….Kali/….
EVALUASI DAN TINDAK
MONITORING LANJUT
Tanggal Antropometri Biokimia Klinis diet intake Tk.Intake Diet TTD

Ahli Gizi :
 RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN
Jl. LetJend. S. Parman No. 88 Telp. (0511) 3354896-3350332-3350335
Email : rs_islambjm@yahoo.com Banjarmasin. Kode Pos 70115

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

ASUHAN GIZI ANAK

Tanggal :
Diagnosis Medis :
ASSESMENT GIZI
Antropometri
Umur :
BB : BB/U :
TB : TB/U :
BB Ideal : BB/TB :
Biokimia

Klinik/Fisik

RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan Ya Tidak Ya Tidak
 Telur  Udang
 Susu Sapi & Produk Olahan  Ikan
 Kacang Kedelai/tanah  Hazelnut/almond
 Gluten/Gandum
Pola Makan :

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi :
Energi (kkal)
Protein :

Protein (g) Cairan

Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Dietisien Ahli Gizi :

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN
Jl. LetJend. S. Parman No. 88 Telp. (0511) 3354896-3350332-3350335
Email : rs_islambjm@yahoo.com Banjarmasin. Kode Pos 70115