SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ....................................................................................................

Tempat/ tanggal lahir : ....................................................................................................
Alamat rumah : ....................................................................................................

Menyatakan dengan ini bahwa tempat praktek saya :

Nama : ...........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
Hari praktek : sesuai jadwal kedinasan Fasilitas Kesehatan
Jam praktek : sesuai jam kedinasan Fasilitas Kesehatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, ................................2019
Mengetahui, Atasan Langsung Yang membuat pernyataan
Fasilitas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

Kepada Yth.
Pejabat Pemerintah Daerah Kota Banjarmasin
Di – Banjarmasin

Dengan homat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : .............................................................

Alamat rumah : .............................................................
.............................................................

Tempat/ tanggal lahir : .............................................................

Jenis kelamin : .............................................................

Tempat Praktik : .............................................................

Alamat : .............................................................
.............................................................

Tahun Lulusan : .............................................................

Nomor STR : .............................................................
Tgl. Dikeluarkan : .............................................................
Masa berlaku s.d tanggal : .............................................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan
ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir.
3. Fotocopi Ijazah Perawat.
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik.
6. Pasfhoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI).

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, .................................. 2019

Pemohon,

.........................................