BAB II

PEMBAHASAN
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. Pengertian
Hidrosefalus (kepala-air, istilah yang berasal dari bahasa Yunani: "hydro"
yang berarti air dan "cephalus" yang berarti kepala; sehingga kondisi ini sering
dikenal dengan "kepala air") adalah penyakit yang terjadi akibat gangguan aliran
cairan di dalam otak (cairan serebro spinal atau CSS).
Etiologi
Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran cairan serebrospinal
(CSS) pada salah satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel
dan tempat absorbsi dalam ruang subaraknoid. Akibat penyumbatan, terjadi dilatasi
ruangan CSS diatasnya (Allan H. Ropper, 2005). Teoritis pembentukan CSS yang
terlalu banyak dengan kecepatan absorbsi yang abnormal akan menyebabkan
terjadinya hidrosefalus, namun dalam klinik sangat jarang terjadi. Penyebab
penyumbatan aliran CSS yang sering terdapat pada bayi dan anak ialah :
1. Kelainan Bawaan (Kongenital)
a. Stenosis akuaduktus Sylvii
b. Spina bifida dan kranium bifida
c. Sindrom Dandy-Walker
d. Kista araknoid dan anomali pembuluh darah
2. Infeksi
3. Neoplasma
4. Perdarahan
 2. Insiden

Insidensi hidrosefalus antara 0,2-4 setiap 1000 kelahiran. Insidensi

hidrosefalus kongenital adalah 0,5-1,8 pada tiap 1000 kelahiran dan 11%-43%
disebabkan oleh stenosis aqueductus serebri. Tidak ada perbedaan bermakna insidensi
untuk kedua jenis kelamin, juga dalam hal perbedaan ras. Hidrosefalus dapat terjadi
pada semua umur. Pada remaja dan dewasa lebih sering disebabkan oleh
toksoplasmosis. Hidrosefalus infantil; 46% adalah akibat abnormalitas perkembangan
otak, 50% karena perdarahan subaraknoid dan meningitis, dan kurang dari 4% akibat
tumor fossa posterior (Darsono, 2005:211).

3. Klasifikasi

Klasifikasi hidrosefalus bergantung pada faktor yang berkaitan

dengannya, berdasarkan :

1. Gambaran klinis, dikenal hidrosefalus manifes (overt hydrocephalus) dan

hidrosefalus tersembunyi (occult hydrocephalus).
2. Waktu pembentukan, dikenal hidrosefalus kongenital dan hidrosefalus
akuisita.
3. Proses terbentuknya, dikenal hidrosefalus akut dan hidrosefalus kronik.
4. Sirkulasi CSS, dikenal hidrosefalus komunikans dan hidrosefalus non
komunikans.

4. Patofisiologi
CSS yang dibentuk dalam sistem ventrikel oleh pleksus khoroidalis kembali
ke dalam peredaran darah melalui kapiler dalam piamater dan arakhnoid yang
meliputi seluruh susunan saraf pusat (SSP). Cairan likuor serebrospinalis terdapat
dalam suatu sistem, yakni sistem internal dan sistem eksternal. Pada orang dewasa
normal jumlah CSS 90-150 ml, anak umur 8-10 tahun 100-140 ml, bayi 40-60 ml,
neonatus 20-30 ml dan prematur kecil 10-20 ml. Cairan yang tertimbun dalam
ventrikel 500-1500 ml (Darsono, 2005). Aliran CSS normal ialah dari ventrikel
lateralis melalui foramen monroe ke ventrikel III, dari tempat ini melalui saluran yang
sempit akuaduktus Sylvii ke ventrikel IV dan melalui foramen Luschka dan
Magendie ke dalam ruang subarakhnoid melalui sisterna magna. Penutupan sisterna
basalis menyebabkan gangguan kecepatan resorbsi CSS oleh sistem kapiler. (DeVito
EE et al, 2007:328)
Hidrosefalus secara teoritis terjadi sebagai akibat dari tiga mekanisme yaitu :
1. Produksi likuor yang berlebihan
2. Peningkatan resistensi aliran likuor
3. Peningkatan tekanan sinus venosa
Konsekuensi tiga mekanisme di atas adalah peningkatan tekanan intrakranial
sebagai upaya mempertahankan keseimbangan sekresi dan absorbsi. Mekanisme
terjadinya dilatasi ventrikel cukup rumit dan berlangsung berbeda-beda tiap saat
selama perkembangan hidrosefalus. Dilatasi ini terjadi sebagai akibat dari :
1. Kompresi sistem serebrovaskuler.
2. Redistribusi dari likuor serebrospinalis atau cairan ekstraseluler
3. Perubahan mekanis dari otak.
4. Efek tekanan denyut likuor serebrospinalis
5. Hilangnya jaringan otak.
6. Pembesaran volume tengkorak karena regangan abnormal sutura kranial.
Produksi likuor yang berlebihan disebabkan tumor pleksus khoroid.
Gangguan aliran likuor merupakan awal dari kebanyakan kasus hidrosefalus.
Peningkatan resistensi yang disebabkan gangguan aliran akan meningkatkan tekanan
likuor secara proporsional dalam upaya mempertahankan resorbsi yang seimbang.
Peningkatan tekanan sinus vena mempunyai dua konsekuensi, yaitu
peningkatan tekanan vena kortikal sehingga menyebabkan volume vaskuler
intrakranial bertambah dan peningkatan tekanan intrakranial sampai batas yang
dibutuhkan untuk mempertahankan aliran likuor terhadap tekanan sinus vena yang
relatif tinggi. Konsekuensi klinis dari hipertensi vena ini tergantung dari komplians
tengkorak. (Darsono, 2005:212)

5. Manifestasi Klinis

Tanda awal dan gejala hidrosefalus tergantung pada derajat

ketidakseimbangan kapasitas produksi dan resorbsi CSS (Darsono, 2005). Gejala-
gejala yang menonjol merupakan refleksi adanya hipertensi intrakranial. Manifestasi
klinis dari hidrosefalus pada anak dikelompokkan menjadi dua golongan, yaitu :

1. Hidrosefalus terjadi pada masa neonates

Meliputi pembesaran kepala abnormal, gambaran tetap hidrosefalus
kongenital dan pada masa bayi. Lingkaran kepala neonatus biasanya adalah 35-40
cm, dan pertumbuhan ukuran lingkar kepala terbesar adalah selama tahun pertama
kehidupan. Kranium terdistensi dalam semua arah, tetapi terutama pada daerah
frontal. Tampak dorsum nasi lebih besar dari biasa. Fontanella terbuka dan
tegang, sutura masih terbuka bebas. Tulang-tulang kepala menjadi sangat tipis.
Vena-vena di sisi samping kepala tampak melebar dan berkelok. (Peter Paul
Rickham, 2003).
2. Hidrosefalus terjadi pada akhir masa kanak-kanak
Pembesaran kepala tidak bermakna, tetapi nyeri kepala sebagai
manifestasi hipertensi intrakranial. Lokasi nyeri kepala tidak khas. Dapat disertai
keluhan penglihatan ganda (diplopia) dan jarang diikuti penurunan visus. Secara
umum gejala yang paling umum terjadi pada pasien-pasien hidrosefalus di bawah
usia dua tahun adalah pembesaran abnormal yang progresif dari ukuran kepala.
Makrokrania mengesankan sebagai salah satu tanda bila ukuran lingkar kepala
lebih besar dari dua deviasi standar di atas ukuran normal. Makrokrania biasanya
disertai empat gejala hipertensi intrakranial lainnya yaitu:

Fontanel anterior yang sangat tegang.

Sutura kranium tampak atau teraba melebar.
 Kulit kepala licin mengkilap dan tampak vena-vena superfisial menonjol.
Fenomena ‘matahari tenggelam’ (sunset phenomenon).
Gejala hipertensi intrakranial lebih menonjol pada anak yang lebih besar
dibandingkan dengan bayi. Gejalanya mencakup: nyeri kepala, muntah, gangguan
kesadaran, gangguan okulomotor, dan pada kasus yang telah lanjut ada gejala
gangguan batang otak akibat herniasi tonsiler (bradikardia, aritmia respirasi).
(Darsono, 2005:213)

Kepala bisa berukuran normal dengan fontanela anterior menonjol, lama

kelamaan menjadi besar dan mengeras menjadi bentuk yang karakteristik oleh
peningkatan dimensi ventrikel lateral dan anterior – posterior diatas proporsi
ukuran wajah dan bandan bayi. Puncak orbital tertekan ke bawah dan mata
terletak agak kebawah dan keluar dengan penonjolan putih mata yang tidak
biasanya. Tampak adanya dsitensi vena superfisialis dan kulit kepala menjadi
tipis serta rapuh.Uji radiologis : terlihat tengkorak mengalami penipisan dengan
sutura yang terpisah – pisah dan pelebaran vontanela. Ventirkulogram
menunjukkan pembesaran pada sistim ventrikel . CT scan dapat menggambarkan
sistim ventrikuler dengan penebalan jaringan dan adnya massa pada ruangan
Occuptional. Pada bayi terlihat lemah dan diam tanpa aktivitas normal. Proses ini
pada tipe communicating dapat tertahan secara spontan atau dapat terus dengan
menyebabkan atrofi optik, spasme ekstremitas, konvulsi, malnutrisi dan kematian,
jika anak hidup maka akan terjadi retardasi mental dan fisik.

a. Bayi :
1. Kepala menjadi makin besar dan akan terlihat pada umur 3 tahun.
2. Keterlambatan penutupan fontanela anterior, sehingga fontanela menjadi tegang,
keras, sedikit tinggi dari permukaan tengkorak.

3. Tanda – tanda peningkatan tekanan intracranial antara lain :

4. Muntah
5. Gelisah

6. Menangis dengan suara ringgi

7. Peningkatan sistole pada tekanan darah, penurunan nadi, peningkatan pernafasan

dan tidak teratur, perubahan pupil, lethargi – stupor.

8. Peningkatan tonus otot ekstrimitas

9. Dahi menonjol bersinar atau mengkilat dan pembuluh-pembuluh darah terlihat

jelas.

10. Alis mata dan bulu mata ke atas, sehingga sclera telihat seolah-olah di atas Iris

11. Bayi tidak dapat melihat ke atas, “sunset eyes”

12. Strabismus, nystagmus, atropi optic

13. Bayi sulit mengangkat dan menahan kepalanya ke atas.

b. Anak yang telah menutup suturanya :

Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial :

1. Nyeri kepala

2. Muntah

3. Lethargi, lelah, apatis, perubahan personalitas

4. Ketegangan dari sutura cranial dapat terlihat pada anak berumur 10 tahun

5. Penglihatan ganda, kontruksi penglihatan perifer

6. Strabismus

7. Perubahan pupil
 6. Tes Diagnostik

1. Rontgen foto kepala

Dengan prosedur ini dapat diketahui:

a. Hidrosefalus tipe kongenital/infantile, yaitu: ukuran kepala, adanya pelebaran

sutura, tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial kronik berupa imopressio
digitate dan erosi prosessus klionidalis posterior.
b. Hidrosefalus tipe juvenile/adult oleh karena sutura telah menutup maka dari foto
rontgen kepala diharapkan adanya gambaran kenaikan tekanan intrakranial.
2. Transimulasi
Syarat untuk transimulasi adalah fontanela masih terbuka, pemeriksaan ini
dilakukan dalam ruangan yang gelap setelah pemeriksa beradaptasi selama 3
menit. Alat yang dipakai lampu senter yang dilengkapi dengan rubber adaptor.
Pada hidrosefalus, lebar halo dari tepi sinar akan terlihat lebih lebar 1-2 cm.

3. Lingkaran kepala
Diagnosis hidrosefalus pada bayi dapat dicurigai, jika penambahan lingkar
kepala melampaui satu atau lebih garis-garis kisi pada chart (jarak antara dua
garis kisi 1 cm) dalam kurun waktu 2-4 minggu. Pada anak yang besar lingkaran
kepala dapat normal hal ini disebabkan oleh karena hidrosefalus terjadi setelah
penutupan suturan secara fungsional. Tetapi jika hidrosefalus telah ada sebelum
penutupan suturan kranialis maka penutupan sutura tidak akan terjadi secara
menyeluruh.

4. Ventrikulografi
Yaitu dengan memasukkan konras berupa O2 murni atau kontras lainnya
dengan alat tertentu menembus melalui fontanela anterior langsung masuk ke
dalam ventrikel. Setelah kontras masuk langsung difoto, maka akan terlihat
 kontras mengisi ruang ventrikel yang melebar. Pada anak yang besar karena
fontanela telah menutup untuk memasukkan kontras dibuatkan lubang dengan bor
pada kranium bagian frontal atau oksipitalis. Ventrikulografi ini sangat sulit, dan
mempunyai risiko yang tinggi. Di rumah sakit yang telah memiliki fasilitas CT
Scan, prosedur ini telah ditinggalkan.

5. Ultrasonografi
Dilakukan melalui fontanela anterior yang masih terbuka. Dengan USG
diharapkan dapat menunjukkan system ventrikel yang melebar. Pendapat lain
mengatakan pemeriksaan USG pada penderita hidrosefalus ternyata tidak
mempunyai nilai di dalam menentukan keadaan sistem ventrikel hal ini
disebabkan oleh karena USG tidak dapat menggambarkan anatomi sistem
ventrikel secara jelas, seperti halnya pada pemeriksaan CT Scan.
6. CT Scan kepala
Pada hidrosefalus obstruktif CT Scan sering menunjukkan adanya
pelebaran dari ventrikel lateralis dan ventrikel III. Dapat terjadi di atas ventrikel
lebih besar dari occipital horns pada anak yang besar. Ventrikel IV sering
ukurannya normal dan adanya penurunan densitas oleh karena terjadi reabsorpsi
transependimal dari CSS.

Pada hidrosefalus komunikans gambaran CT Scan menunjukkan dilatasi

ringan dari semua sistem ventrikel termasuk ruang subarakhnoid di proksimal dari
daerah sumbatan.

7. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Untuk mengetahui kondisi patologis otak dan medula spinalis dengan
menggunakan teknik scaning dengan kekuatan magnet untuk membuat bayangan
struktur tubuh.

7. Penatalaksanaan Medik
 Penanganan hidrocefalus masuk pada katagori ”live saving and live
sustaining” yang berarti penyakit ini memerlukan diagnosis dini yang dilanjutkan
dengan tindakan bedah secepatnya. Keterlambatan akan menyebabkan kecacatan
dan kematian sehingga prinsip pengobatan hidrocefalus harus dipenuhi yakni:

1. Mengurangi produksi cairan serebrospinal dengan merusak pleksus koroidalis

dengan tindakan reseksi atau pembedahan, atau dengan obat azetasolamid
(diamox) yang menghambat pembentukan cairan serebrospinal.

2. Memperbaiki hubungan antara tempat produksi caira serebrospinal dengan

tempat absorbsi, yaitu menghubungkan ventrikel dengan subarachnoid
3. Pengeluaran cairan serebrospinal ke dalam organ ekstrakranial, yakni:
1. Drainase ventrikule-peritoneal
2. Drainase Lombo-Peritoneal
3. Drainase ventrikulo-Pleural
4. Drainase ventrikule-Uretrostomi
5. Drainase ke dalam anterium mastoid
6. Mengalirkan cairan serebrospinal ke dalam vena jugularis dan
jantung melalui kateter yang berventil (Holter Valve/katup Holter)
yang memungkinkan pengaliran cairan serebrospinal ke satu arah.
Cara ini merupakan cara yang dianggap terbaik namun, kateter
harus diganti sesuai dengan pertumbuhan anak dan harus
diwaspadai terjadinya infeksi sekunder dan sepsis.
7. Tindakan bedah pemasangan selang pintasan atau drainase
dilakukan setelah diagnosis lengkap dan pasien telah di bius total.
Dibuat sayatan kecil di daerah kepala dan dilakukan pembukaan
tulang tengkorak dan selaput otak, lalu selang pintasan dipasang.
Disusul kemudian dibuat sayatan kecil di daerah perut, dibuka
rongga perut lalu ditanam selang pintasan, antara ujung selang di
 kepala dan perut dihubiungakan dengan selang yang ditanam di
bawah kulit hingga tidak terlihat dari luar.
8. Pengobatan modern atau canggih dilakukan dengan bahan shunt
atau pintasan jenis silicon yang awet, lentur, tidak mudah putus.

9. Komplikasi

Komplikasi sering terjadi karena pemasangan VP shunt adalah infeksi dan

malfungsi. Malfungsi disebakan oleh obstruksi mekanik atau perpindahan
didalam ventrikel dari bahan – bahan khusus ( jaringan /eksudat ) atau ujung
distal dari thrombosis sebagai akibat dari pertumbuhan. Obstruksi VP shunt
sering menunjukan kegawatan dengan manifestasi klinis peningkatan TIK yang
lebih sering diikuti dengan status neurologis buruk.

Komplikasi yang sering terjadi adalah infeksi VP shunt. Infeksi umumnya

akibat dari infeksi pada saat pemasangan VP shunt. Infeksi itu meliputi septik,
Endokarditis bacterial, infeksi luka, Nefritis shunt, meningitis, dan ventrikulitis.
Komplikasi VP shunt yang serius lainnya adalah subdural hematoma yang di
sebabkan oleh reduksi yang cepat pada tekanan ntrakranial dan ukurannya.
Komplikasi yang dapat terjadi adalah peritonitis abses abdominal, perforasi
organ-organ abdomen oleh kateter atau trokar (pada saat pemasangan), fistula
hernia, dan ilius.

10. Prognosis

Keberhasilan tindakan operatif serta prognosis hidrosefalus ditentukan ada

atau tidaknya anomali yang menyertai, mempunyai prognosis lebih baik dari
hidrosefalus yang bersama dengan malformasi lain (hidrosefalus komplikata).
Prognosis hidrosefalus infatil mengalami perbaikan bermakna namun tidak
dramatis dengan temuan operasi pisau. Jika tidak dioperasi 50-60% bayi akan
meniggal karena hidrosefalus sendiri ataupun penyakit penyerta. Skitar 40% bayi
yang bertahan memiliki kecerdasan hampir normal. Dengan bedah saraf dan
 penatalaksanaan medis yang baik, sekitar 70% diharap dapat melampaui masa
bayi, sekitar 40% dengan intelek normal, dan sektar 60% dengan cacat intelek dan
motorik bermakna. Prognosis bayi hidrosefalus dengan meningomilokel lebih
buruk.

Hidrosefalus yang tidak diterapi akan menimbulkan gejala sisa, gangguan

neurologis serta kecerdasan. Dari kelompok yang tidak diterapi, 50-70% akan
meninggal karena penyakitnya sendiri atau akibat infeksi berulang, atau oleh
karena aspirasi pneumonia. Namun bila prosesnya berhenti (arrested hidrosefalus)
sekitar 40% anak akan mencapai kecerdasan yang normal (Allan H. Ropper,
2005).

Pada kelompok yang dioperasi, angka kematian adalah 7%. Setelah

operasi sekitar 51% kasus mencapai fungsi normal dan sekitar 16% mengalami
retardasi mental ringan. Adalah penting sekali anak hidrosefalus mendapat tindak
lanjut jangka panjang dengan kelompok multidisipliner. (Darsono, 2005)

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan

1. Anamnesa
1. Pengumpulan data : nama, usia, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat
2. Riwayat Penyakit / keluhan utama : Muntah, gelisah, nyeri kepala, lelah apatis,
penglihatan ganda, perubahan pupil, kontriksi penglihatan perifer.
3. Riwayat Penyakit dahulu

a. Antrenatal : Perdarahan ketika hamil

b. Natal : Perdarahan pada saat melahirkan, trauma sewaktu lahir
c. Postnatal : Infeksi, meningitis, TBC, neoplasma

4. Riwayat penyakit keluarga

5. Pengkajian persisten

a. B1 ( Breath ) : Dispnea, ronchi, peningkatan frekuensi napas

b. B2 ( Blood ) : Pucat, peningkatan systole tekanan darah, penurunan nadi
c. B3 ( Brain ) : Sakit kepala, gangguan kesadaran, dahi menonjol dan
mengkilat, pembesaran kepala, perubahan pupil, penglihatan ganda, kontruksi
penglihatan perifer, strabismus ( juling ), tidak dapat melihat keatas “ sunset
eyes ”, kejang
d. B4 ( Bladder ) : Oliguria
e. B5 ( Bowel ) : Mual, muntah, malas makan
f. B6 ( Bone ) : Kelemahan, lelah, peningkatan tonus otot ekstrimitas

6. Observasi tanda – tanda vital

a. Peningkatan systole tekanan darah
b. Penurunan nadi / bradikardia
c. Peningkatan frekuensi pernapasan

2. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Dari riwayat pertumbuhan dan perkembangan ini, kami mengambil kasus pada
anak yang antara 0-3 bulan.
No Bayi Normal Bayi Hidrosefalus
1. Mengangkat kepala setinggi 45 0 sulit mengangkat dan menahan kepalanya ke
atas bahkan kesulitan menggerakkan kepala
2. Menggerakkan kepala dari kiri/kanan ke tengah tidak dapat menatap ke atas,
memiliki penglihatan ganda, alis mata dan bulu mata ke atas sehingga sclera
telihat seolah – olah di atas Iris
3. Melihat dan menatap wajah anda. Tidak mampu menatap dengan pandangan
yang jelas,tidak dapat menatap ke atas
4. Mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengoceh. Tidak ada tanda-tanda untuk
bicara
5. Suka tertawa keras Diam,muram
6. Bereaksi terkejut terhadap suara keras Tidak ada respon terhadap stimulus apapun
7. Membalas tersenyum ketika diajak bicara/tersenyum. Tidak menunjukkan reaksi
8. Mengenal ibu dengan penglihatan, penciuman, pendengaran, kontak Kurang bisa
mengenali orang terdekat.
 2. Penyimpangan KDM
Produksi CSS absorbsi

-post infeksi : meningitis

-tumor space occupying

Penumpukan cairan CSS dlm ventrikel otak aktif

(hidrosefalus)

pembesaran kepala Obstruksi aliran pd penatalaksanaan

Shunt ventrikel otak

Gangguan pertumbuhan Pemasangan VP

Peningkatan volume CSS shunt

kurangnya informasi
TIK Resiko infeksi

Kurang pengetahuan peningkatan tekanan

Intra kranial

kompersi Potensial komplikasi

iritabilitas

muntah sekunder

ketidakseimbangan Nutrisi
3. Diagnosa Keperawatan
a. Potensial komplikasi peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan
akumulasi cairan serebrospinal
b. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penekanan lobus oksipitalis
karena meningkatnya TIK
c. Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan penyakit yang di derita oleh
anaknya
d. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan pembesaran kepala
e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pemasangan drain/shunt
f. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan muntah sekunder akibat kompresi serebral dan iritabilitas.
 4. Rencana Keperawatan

N DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

O

1 Potensial Tidak terjadi Kesadaran Observasi ketat Untuk

komplikasi peningkatan Komposmetis tanda-tanda mengetahui
peningkatan TIK Tidak peningkatan TIK secara dini
tekanan terjadi nyeri (Nyeri kepala, peningkatan
intrakranial kepala muntah, lethargi, TIK
berhubungan lelah, apatis, Penurunan
TTV norma
dengan perubahan keasadaran
akumulasi tampak personalitas, menandakakan
cairan rileks, tidak ketegangan dari adanya
serebrospinal meringis sutura cranial peningkatan
kesakitan dapat terlihat TIK
pada anak Untuk
berumur 10 tahun, mengetahui
penglihatan kondisi aliran
ganda, kontruksi darah dan
penglihatan aliran oksigen
perifer ke otak
strabismus, Dengan
Perubahan pupil) dilakukan
Pantau terus pembedahan,
tingkat kesadaran diharapkan
anak cairan
Pantau terus cerebrospinal
adanya perubahan berkurang,
TTV sehingga TIK
Berkolaborasi menurun, tidak
dengan dokter terjadi
untuk melakukan penekanan
pembedahan, pada lobus
untuk mengurangi oksipitalis dan
peningkatan tidak terjadi
Kaji pembesaran
pengalaman nyeri pada kepala
pada anak, minta Membantu
anak dalam
menunjukkan area mengevaluasi
yang sakit dan rasa nyeri.
menentukan Pujian yang
peringkat nyeri diberikan akan
dengan skala meningkatkan
nyeri 0-5 (0 = kepercayaan
tidak nyeri, 5 = diri anak untuk
nyeri sekali) mengatasi
Rasional : nyeri dan
Membantu dalam kontinuitas
mengevaluasi rasa anak untuk
nyeri. terus berusaha
Bantu anak menangani
mengatasi nyeri nyerinya
seperti dengan dengan baik.
memberikan
pujian kepada
anak untuk
ketahanan dan
memperlihatkan
bahwa nyeri telah
ditangani dengan
baik.
2 Gangguan Tidak terjadi Penurunan
persepsi disorientasi visus tidak Mempertahankan Ketidakmampu
sensori pada anak bertambah visus agar tidak an dalam
berhubungan lebih parah terjadi penurunan penglihatan
dengan Anak bisa visus yang lebih tidak
penekanan mengenali parah bertambah
lobus lingkungan a. Membantu parah, klien
oksipitalis sekitarnya ADL pasien tidak
karena b. Membantu mengalami
meningkatnya orientasi tempat disorientasi
TIK c. Berikan tempat tempat, Klien
yang nyaman dan merasa nyaman
aman ( dan aman
pencahayaan Klien tidak
terang, bed plang banyak
dll dipasang agar bergantung
tidak cedera ) pada orang lain
Membantu
pasien untuk
mengenali sesuatu
dengan kondisi
penglihatan yang
terganggu
3 Kurang Meningkatka Kecemasan Beri kesempatan Keluarga
pengetahuan n orang tua orang tua untuk dapat
orang tua pengetahuan pada kondisi mengekspresikan mengemukaka
berhubungan orang tua kesehatan kesedihannya n perasaannya
dengan mengenai anaknya Beri kesempatan sehinnga
penyakit yang penyakit dapat orang tua untuk perasaan orang
di derita oleh yang diderita berkurang bertanya tua dapat lebih
anaknya anaknya Orang tua mengenai kondisi lega
mengungkap anaknya Pengetahuan
kan Jelaskan tentang orang tua
pemahaman kondisi penderita, bertambah
tentang prosedur, terapi mengenai
penyakit, dan prognosanya. penyakit yang
pengobatan Ulangi di derita oleh
dan penjelasan anaknya
perubahan tersebut bila perlu sehinnga
pola hidup dengan contoh kecemasan
yang bila keluarga orang tua dapat
dibutuhkan belum mengerti berkurang
Pengetahuan
kelurga
bertambah dan
dapat
mempersiapka
n keluarga
dalam merawat
klien post
operasi
Keluarga
dapat
menerima
 seluruh
informasi agar
tidak
menimbulkan
salah persepsi

5 Gangguan Klien tidak Pertumbuhan Memberikan diet

pertumbuhan mengalami dan nutrisi untuk Mempertahank

dan gangguan perkembanga pertumbuhan ( an berat badan

perkembangan pertumbuhan n klien tidak asuh ) agar tetap

berhubungan dan mengalami Memberikan stabil

pembesaran perkembanga keterlambata stimulasi atau Agar

kepala n n dan sesuai rangsangan untuk perkembangan

dengan perkembangan klien tetap

tahapan usia kepada anak ( optimal

asah ) Memenuhi

Memberikan kebutuhan

kasih sayang ( psikologis

asih )
6 Resiko tinggi Tidak TD dalam Pantau tanda- Mengetahui
infeksi terdapat batas normal tanda infeksi( penyebab
berhubungan tanda-tanda Tidak letargi, nafsu terjadinya in
dengan infeksi ( 3 x terdapat makan menurun, feksi
 pemasangan 24 jam ) perdarahan ketidakstabilan, Mencegah
drain/shunt Tidak perubahan warna timbulnya

terdapat kulit ) ifeksi

kemerahan Lakukan rawat Asupan

luka nutrisi dapat
Pantau asupan membantu
nutrisi menyembuhka
Kolaborasi n luka
dalam pemberian Antibiotik
antibiotik dapat
mencegah
timbulnya
infeksi
7 Ketidakseimba Setelah tidak terjadi Pertahankan Mulut yang
ngan nutrisi dilaksakan penurunan kebersihan mulut tidak bersih
kurang dari asuhan berat badan dengan baik dapat
kebutuhan keperawatan sebesar 10% sebelum dan mempengaruhi
tubuh yang diharapkan dari berat sesudah rasa makanan
berhubungan ketidakseimb awal, tidak mengunyah dan
dengan muntah angan nutrisi adanya mual- makanan. meninbulkan
sekunder kurang dari muntah. Tawarkan mual
akibat kebutuhan makanan porsi Makan dalam
kompresi tubuh teratasi kecil tetapi sering porsi kecil
serebral dan dengan untuk mengurangi tetapi sering
iritabilitas. perasaan tegang dapat
pada lambung mengurangi
Atur agar beban saluran
mendapatkan pencernaan.
nutrien yang Saluran
berprotein/ kalori pencernaan ini
yang disajikan dapat
pada saat individu mengalami
ingin makan gangguan
Timbang berat akibat
badan pasien saat hidrocefalus
ia bangun dari Agar asupan
tidur dan setelah nutrisi dan
berkemih kalori klien
pertama. adeakuat
Konsultasikan Menimbang
dengan ahli gizi berat badan
mengenai saat baru
kebutuhan kalori bangun dan
harian yang setelah
realistis dan berkemih
adekuat. untuk
mengetahui
berat badan
mula-mula
sebelum
mendapatkan
nutrient
Konsultasi ini
dilakukan agar
klien
mendapatkan
nutrisi sesuai
indikasi dan
kebutuhan
kalorinya.
 5. Implementasi
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari
perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang
diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. (Perry & Potter, 2005).
1. Tindakan Keperawatan Mandiri.
Tindakan yang dilakukan Tanpa Pesanan Dokter. Tindakan keperawatan
mendiri dilakukan oleh perawat. Misalnya menciptakan lingkungan yang tenang,
mengompres hangat saat klien demam.
2. Tindakan Keperawatan Kolaboratif.
Tindakan yang dilakukan oleh perawat apabila perawata bekerja dengan
anggota perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang
bertahan untuk mengatasi masalah klien.

6. Evaluasi
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap tindakan
keperawatan dan kemajuan klien kea rah pencapaian tujuan. Evaluasi terjadi kapan saja perawat
berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien. Perawat mengevaluasi apakah
perilaku klien mencerminkan suatu kemunduran atau kemajuan dalam diagnosa keperawatan
(Perry Potter, 2005).
Hasil asuhan keperawatan pada klien dengan DHF sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan. Evaluasi ini didasarkan pada hasil yang diharapkan atau perubahan yang terjadi pada
pasien. Adapun sasaran evaluasi pada pasien demam berdarah dengue sebagai berikut :
a. Suhu tubuh pasien normal (360C - 370C), pasien bebas dari demam.
b. Pasien akan mengungkapkan rasa nyeri berkurang.
c. Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, pasien mampu menghabiskan makanan sesuai
dengan porsi yang diberikan atau dibutuhkan.
d. Keseimbangan cairan akan tetap terjaga dan kebutuhan cairan pada pasien terpenuhi.
e. Aktivitas sehari-hari pasien dapat terpenuhi.
f. Pasien akan mempertahankan sehingga tidak terjadi syok hypovolemik dengan tanda
vital dalam batas normal.
g. Infeksi tidak terjadi.
h. Tidak terjadi perdarahan lebih lanjut.
i. Kecemasan pasien akan berkurang dan mendengarkan penjelasan dari perawat
tentang proses penyakitnya.