LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama : Tn. T

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Lambunu

Pekerjaan : Pemetik Sawit

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SD

Tanggal Pemeriksaan : 19 Agustus 2017

Tempat Pemeriksaan : Ruang Salak RS Madani

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Pasien mengamuk sejak 1 minggu yang lalu.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang pasien Tn. T berusia 55 tahun di antar keluarga
nya ke RSD Madani karena mengamuk, merusak rumah warga dan
memukul tetangganya, sering bicara sendri, dan mendengar bisikan
sejak 1 minggu. Pasien juga merasa lehernya gatal. Menurut pasien
lehernya gatal akibat di kerjai oleh orang (santet). Pasien
mengatakan orang yang mengerjai pasien adalah orang yang iri
dengannya dan orang tersebut merupakan warga kampung di sana.
Pasien sudah pernah masuk ke RS Madani 5 tahun yang
lalu dengan keluhan yang sama yaitu mengamuk dan berbicara
sendiri. Pasien di rawat sekitar 20 hari dan setelah sembuh lalu

1
 pulang ke kampung nya lagi, tapi sekitar beberapa bulan kemudian
pasien kambuh lagi dan di bawa lagi ke RS Madani. Setelah di
rawat lagi 15 hari pasien kembali sembuh dan di pulangkan lagi.
Dan sekarang pasien kembali kambuh setelah 2 tahun terakhir.
Pasien sakit berawal dari masalah yang di timbulkan oleh
menantunya yang ingin membakar rumah, ketika itu pasien kaget
bangun tengah malam mendapat kabar bahwa menantunya ingin
membakar rumah namun setelah di cari menantunya kabur dan
polisi datang untuk meminta keterangan karena ada warga yang
melapor. Ketika di mintai keterangan oleh polisi pasien langsung
ketakutan. Di saat itulah awal mula pasien sakit.
Pasien di lingkungannya di kenal orang yang baik, tetapi
menurut istrinya pasien tipe orang pendiam dan tidak mau
membagi masalahnya. Ketika pasien kambuh penyakitnya pasien
sampai memukul istrinya dengan kayu sampai biru.
Kata istrinya, pasien sering berbicara sendiri dengan
mengatakan ada elang dan ular yang masuk ke rumah yang akan
membunuhnya, kemudian ada yang melepar atap rumahnya, ada
orang yang akan membunuh anaknya, dan pasien bisa tidak tidur
semalaman karena berjaga-jaga sambil membawa kayu dan senter.

Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

 Faktor Stressor Psikososial :

Masalah keluarga (menantu dari istri anaknya)
 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya :

2
 Pasien pernah merasakan keluhan seperti ini 5 tahun yang lalu yaitu
mengamuk, merasa dirinya di kerjai oleh orang dan mendengar
suara yang kadang berupa suara bayi ataupun suara yang tidak
jelas.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

 Pasien pernah merasakan keluhan seperti ini 5 tahun yang lalu
kemudian sembuh dan kambuh lagi
 Tidak ada riwayat kejang, infeksi berat dan trauma
 Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA

D. Riwayat Kehidupan Peribadi

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal tanpa penyakit, persalinan di bantu oleh dukun.
 Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak
seusianya.
 Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien hanya bersekolah sampai SD kelas 6 karena ketika ayahnya
meniggal pasien tidak melanjutkan sekolah
 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)
Pasien tidak melanjutkan pendidikannya dan hanya membantu ibu
nya bekerja
 Riwayat Masa Dewasa
Pasien menikah dan memiliki 4 orang anak namun 2 anak pasien
telah meninggal.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Awalnya pasien tinggal bersama istri dan keempat anaknya di Jawa,
kemudian pindah ke Irian Jaya namun karena ikut perpindahan

3
 penduduk lagi akhirnya pasien dan istrinya pindah ke Palu bersama
kedua anaknya.
F. Situasi Sekarang
Pasien merasa gelisah dan ingin cepat pulang
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan
Pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit .

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
 Penampilan:
Tampak seorang laki -laki memakai baju warna coklat
kulit sawo matang dengan tampakan wajah sesuai dengan
umurnya. Perawakan agak kurus. Perawatan diri cukup baik.
 Kesadaran: Komposmentis
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : Baik
 Pembicaraan : Spontan, lancar, relevan
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan afektif
 Mood : eutimia
 Afek : luas
 Keserasian : Serasi (appropriate)
 Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
 Daya konsentrasi : Baik
 Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik
 Daya ingat
Jangka Pendek : Baik

4
 Jangka Sedang : Baik
Jangka Panjang : Baik
 Pikiran abstrak : Tidak di ketahui
 Bakat kreatif : Tidak di ketahui
 Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan persepsi
 Halusinasi : - Auditorik (+) : Kadang mendengar suara
bayi dan mendengar atap rumah di lempari
batu
- Visual (+) : Melihat elang dan ular
yang msuk ke rumahnya.
 Ilusi : Ketika ada anjing yang menggonggong
pasien mengatakan bahwa itu suara manusia.
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir
 Arus pikiran :
A.Produktivitas : cukup
B. Kontinuitas : Relevan
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada
 Isi Pikiran
A. preokupasi : Ingin segera pulang dan
penykitnya karena di kerjai (santet)
orang
B. Gangguan isi pikiran :
a. Waham kejar
b. Waham bizar
c. Waham curiga (Ketika di berikan air minum pasien tidak mau
minum karena takut isinya racun)

5
 d. Waham Rujukan
F. Pengendalian impuls
Baik

G. Daya nilai
 Norma sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Terganggu

H. Tilikan (insight)
Derajat 3: Menyalahkan faktor lain sebagai penyebab sakitnya

I. Taraf dapat dipercaya

Tidak dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :
TTV : TD: 100/60 mmHg, N: 64x/menit, S: 36 ̊ C, P: 16 x/menit.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Pasien merasa sakit tenggorokan
- Pasien sering mendengarkan bisikkan yang mengatakan bahwa
ketika nanti pasien pulang kampung, pasien di suruh untuk
menginjak orang
- Pasien pernah melihat ular dan elang masuk ke rumahnya yang
menurut pasien itu adalah guna-guna
- Pasien juga mengamuk membunuh ular yang dia percaya
bahwa nanti ular itu yang akan membunuhnya pada jumat
kliwon
- Pasien mengamuk, merusak rumah orang dan memukul orang
- Pasien bisa tidak tidur semalaman sambil pegang kayu dan
senter untuk berjaga

6
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I :
 Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna berupa perasaan gelisah dan
mengamuk. Keadaan ini akan menimbulkan distress dan
disabilitas dalam pekerjaan dan penggunaan waktu senggang, yaitu
pasien menderita sulit tidur dan berhenti melakukan aktivitas setiap
hari sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
Gangguan Jiwa.
 Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita
ataupun gejala psikotik positif, seperti halusinasi auditorik dan
waham pada pasien sehingga didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa
Psikotik.
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami gangguan psikotik karena memenuhi kriteria
diagnosa untuk gangguan waham karena pasien mengalami
gangguan waham menetap yang sudah lama dan lebih dari 3 bulan.
Berdasarkan PPDGJ III, pasien dapat digolongkan dalam
Gangguan Waham menetap (F22.0).
 Aksis II
Tidak ditemukan
 Aksis III
Tidak ditemukan
 Aksis IV
Masalah keluarga ( menantu)
 Aksis V
GAF scale 60-51 (Gejala sedang / moderate dengan disabilitas
sedang).

7
VI. DAFTAR MASALAH
 Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.
 Psikologik
Ditemukan adanya masalah/ stressor psikososial sehingga pasien
memerlukan psikoterapi.

VII. PROGNOSIS
Ad Bonam

Faktor yang mempengaruhi :

a . Keinginan pasien untuk sembuh

b .Tidak ada gangguan mental organik

c . Dukungan dari keluarga yang baik

d . Edukasi

VIII. RENCANA TERAPI

 Farmakoterapi :
 Antipsikotik APG1(Tipikal): Haloperidol 5 mg 2x1
 Psikoterapi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi
hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
sekitarnya sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang
kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien serta
melakukan kunjungan berkala.

8
IX. FOLLOW UP
Mengevaluasi keadaan umum, pola tidur, pola makan dan
perkembangan penyakit pasien serta menilai efektivitas pengobatan yang
diberikan dan melihat kemungkinan adanya efek samping obat yang
diberikan.