Adoc - Tips - Tatalaksana Gagal Jantung Akut Oleh Dokter Layanan
Adoc - Tips - Tatalaksana Gagal Jantung Akut Oleh Dokter Layanan
Oleh:
RizkyAbdillah
Hadi Rifki Ramadhan
Diputra Prima
Sarah Levita
MursyidahSholihati
Pembimbing:
dr. MasrulSyafri, Sp.PD Sp.JP (K), FIHA
dr. EkaFithraElfi, Sp.JP, FIHA
2
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Penyebab Gagal Jantung ...................................................................... 7
Tabel 2.2 Bukti adanya kongesti dan perfusi rendah pada profil hemodinamik... 11
Tabel 2.3 Kelainan pada EKG dengan gagal jantung akut................................... 11
Tabel 2.4 Kelainan Foto Toraks pada Pasien Gagal Jantung ............................... 12
Tabel 2.5 Kriteria Framingham ............................................................................ 13
Tabel 2.6 Klasifikasi Derajat Gagal Jantung ....................................................... 14
DAFTAR GAMBAR
3
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Gagal jantung (akut dan kronik) merupakan masalah kesehatan yang
menyebabkan penurunan kualitas hidup. Seorang pasien yang menderita
gagal jantung biasanya sering kembali datang ke rumah sakit karena
kekambuhan yang tinggi dan peningkatan angka kematian yang tinggi pada
penyakit ini. Sekitar 45% pasien gagal jantung akut akan dirawat ulang paling
tidak satu kali, 15% paling tidak dua kali dalam dua belas bulan pertama.
Estimasi risiko kematian dan perawatan ulang antara 60 hari berkisar 30-60%,
tergantung dari studi populasi.1 Gagal jantung merupakan penyebab paling
banyak perawatan di rumah sakit pada populasi Medicare di Amerika Serikat,
sedangkan di Eropa dari data-data Scottish memperlihatkan peningkatan dari
perawatan gagal jantung, apakah sebagai serangan pertama atau sebagai
gejala utama atau sebagai gejala ikutan dengan gagal jantung. Peningkatan ini
sangat erat hubungannya dengan semakin bertambahnya usia seseorang.1,2
Gagal jantung akut didefinisikan sebagai serangan cepat dari gejala-
gejala atau tanda-tanda akibat fungsi jantung yang abnormal, dapat berupa
serangan pertama gagal jantung, atau perburukan dari gagal jantung kronik
sebelumnya. Dapat terjadi dengan atau tanpa adanya sakit jantung
sebelumnya.2 Disfungsi jantung bisa berupa disfungsi sistolik, disfungsi
diastolik atau bahkan keduanya.2,3
Penyakit jantung koroner merupakan etiologi gagal jantung akut pada 60-
70% pasien terutama pada pasien usia lanjut, sedangkan pada usia muda,
gagal jantung akut diakibatkan oleh kardiomiopati dilatasi, aritmia, penyakit
jantung kongenital atau valvular dan miokarditis.2,4 Gagal jantung akut
maupun gagal jantung kronik sering merupakan kombinasi kelainan jantung
dan organ sistem lain terutama penyakit metabolik. 2,4 Boleh dikatakan bahwa
gagal jantung adalah bentuk terparah atau fase terminal dari setiap penyakit
jantung.3 Oleh sebab itu, gagal jantung di satu sisi akan dapat dengan mudah
dipahami sebagai suatu sindrom klinis, namun di sisi lain gagal jantung
merupakan suatu kondisi dengan patofisiologis yang sangat bervariasi dan
kompleks.5
4
Gagal jantung akut yang berat merupakan kondisi emergensi dimana
memerlukan penatalaksanaan yang tepat termasuk mengetahui penyebab,
perbaikan hemodinamik, menghilangan kongesti paru, dan perbaikan
oksigenasi jaringan. Perlu pemahaman yang komprehensif mengenai gagal
jantung akut ini demi terlaksananya terapi yang adekuat pada setiap kasus
gagal jantung akut.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
5
Gagal jantung akut telah menjadi masalah kesehatan di seluruh dunia
sekaligus penyebab signifikan jumlah perawatan di rumah sakit dengan
menghabiskan biaya yang tinggi. Prevalensi kasus gagal jantung di komunitas
meningkat seiring dengan meningkatnya usia: 0,7 % (40-45 tahun), 1,3 %
(55-64 tahun), dan 8,4 % (75 tahun ke atas). Lebih dari 40% pasien kasus
gagal jantung memiliki ejeksi fraksi lebih dari 50%. Pada usia 40 tahun,
risiko terjadinya gagal jantung sekitar 21% untuk lelaki dan 20.3 % pada
perempuan.6
Dari survey registrasi rumah sakit didapatkan angka perawatan di RS,
perempuan 4,7% dan laki-laki= 5,1% adalah berhubungan dengan gagal
jantung. Sebagian dari gagal jantung ini adalah dalam bentuk manifestasi
klinis berupa gagal jantung akut, dan sebagian besar berupa eksaserbasi akut
gagal jantung kronik.1
Pasien dengan gagal jantung akut memiliki prognosis yang sangat
buruk. Dalam satu randomized trial yang besar, pada pasien yang dirawat
dengan gagal jantung yang mengalami dekompensasi, mortalitas 60 hari
adalah 9,6%, dan apabila dikombinasi dengan mortalitas dan perawatan ulang
dalam 60 hari jadi 35,2%. Angka kematian lebih tinggi lagi pada infark
jantung yang disertai gagal jantung berat, dengan mortalitas 30% dalam 12
bulan.
Hal yang sama pada pasien edema paru akut, angka kematian di
rumah sakit 12%, dan mortalitas satu tahun 40%. Prediktor mortalitas tinggi
adalah antara lain tekanan baji kapiler paru (Pulmonary Capillary Wedge
Pressure) yang tinggi, sama atau lebih dari 16 mmHg, kadar natrium yang
rendah, dimensi ruang ventrikel kiri yang meningkat , dan konsumsi oksigen
puncak yang rendah.3
2.2 Etiologi Gagal Jantung Akut
Secara umum terdapat beberapa pengelompokan etiologi dari gagal
jantung baik akut maupun kronik sebagaimana dapat kita lihat pada tabel di
bawah ini :
Tabel 2.1 Penyebab Gagal Jantung
6
Sering berhubungan dengan hipertrofi ventrikel kiri
Hipertensi
dan heart failure with preserved ejection fraction
Genetic atau non-genetik (termasuk kardiomiopati
Kardiomiopati didapat, contoh miokarditis) kardiomiopati hipertrofi,
kardiomiopati dilatasi, kardiomiopati restriktif
Obat-obat Golongan sitotoksik
Toksin Alcohol, kokain, trace elements (kobalt, arsen)
Diabetes mellitus, hipo/hipertiroid, sindroma
Endokrin
Cushing, insufisiensi adrenal
Defisiensi tiamin, selenium, karnitin, obesitas,
Nutrisi
kaheksia
Infiltratif Sarkoidosis, amiloidosis
Penyakit chagas, infeksi HIV, kardiomiopati
Lain-lain
peripartum, gagal ginjal stadium akhir
7
- Penggunaan obat terlarang dan alkohol
2.3 Patofisiologi
Kegagalan pada jantung dapat disebabkan oleh 1 atau lebih dari beberapa
mekanisme utama di bawah ini(10):
1. Kegagalan pompa
Terjadi akibat kontraksi otot jantung yang lemah, tidak adekuat, atau
karena relaksasi otot jantung yang tidak cukup untuk terjadinya pengisian
ventrikel.
2. Obstruksi aliran
Obstruksi dapat disebabkan adanya lesi yang mencegah terbukanya katup
atau keadaan lain yang dapat menyebabkan peningkatan ventrikel jantung,
seperti stenosis aorta dan hipertensi sistemik.
3. Regurgitasi
Regurgitasi dapat meningkatkan aliran balik dan beban kerja ventrikel,
seperti yang terjadi pada keadaan regurgitasi aorta serta pada regurgitasi
mitral.
4. Gangguan konduksi yang menyebabkan kontraksi miokardium yang tidak
maksimal dan tidak efisien.
Beberapa keadaan di atas dapat menyebabkan overload volume dan tekanan
serta disfungsi regional pada jantung sehingga akan meningkatkan beban kerja
jantung dan menyebabkan remodeling structural jantung. Jika beban kerja jantung
semakin progresif, maka akan semakin memperberat remodeling sehingga akan
menimbulkan gagal jantung10,11.
8
Edema paru yang diperjelas dengan foto toraks dan respiratorydistress
berat dengan ronki yang terdengar di lapangan paru dan ortopnea O 2
saturasi yang biasanya <90% sebelum diterapi.
Syok kardiogenik, yang ditandai dengan penurunan tekanan darah (sistolik
<90mmHg, atau berkurangnya tekanan arteri rata-rata lebih dari 30
mmHg) dan atau penurunan pengeluaran urin (<0,5 ml/kg/jam) dengan
laju nadi >60x/menit dengan atau tanpa kongesti organ.
High output failure, ditandai dengan curah jantung yang tinggi, biasanya
dengan laju denyut jantung yang tinggi, jaringan perifer hangat, kongesti
paru, dan kadang disertai tekanan darah yang rendah seperti pada syok
septik.
Gagal jantung kanan yang ditandai dengan sindrom low output, peninggian
tekanan vena jugularis, pembesaran hepar, dan hipotensi.
Gejala dan tanda juga dapat dikelompokkan berdasarkan kondisi hemodinamik
pasien. Pasien dikelompokkan dalam Profil A (warm and dry), Profil B (warm
and dry), Profil L (coldanddry), dan Profil C (cold and wet) (gambar
2.x).Wetmenggambarkan adanya kongesti, dan coldmenggambarkan adanya
perfusi yang rendah, bukti atau tanda adanya kongesti dan perfusi yang rendah
ditampilkan pada tabel 2.x. 12
9
jantung, seperti penyakit parenkim paru atau transient myocardial
ischemia.
Profil B dan C khas pada pasien dengan edema paru akut12.
Pasien dengan profil B menggambarkan kondisi paru yang mengalami
kongesti (mengindikasikan terjadinya volume overload: ronki paru,
distensi vena jugularis, dan edema ekstremitas bawah)namun perfusi
jaringan masih dapat dipertahankan (“warm”)12.
Profil C merupakan keadaan yang lebih serius, dengan adanya temuan
kongesti, gangguan lebih lanjut pada cardiac output sehingga terjadi
vasokonstriksi sistemik, dan ekstremitas yang dingin (“cold”, menandakan
penurunan perfusi jaringan). Pasien dengan profil C memiliki prognosis
lebih buruk daripada pasien dengan profil B12.
Profil L tidak menggambarkan kelanjutan dari keadaan di atas, namun
menggambarkan penurunan perfusi jaringan (“cold”) akibat cardiac output
yang rendah namun tanpa ada tanda-tanda kongesti vaskular (“dry”).
Profil L dapat muncul pada pasien dengan dilatasi ventrikel kiri dan
regurgitasi mitral, dimana pasien tersebut mengalami sesak nafas saat
aktivitas karena tidak mampu menghasilkan cardiac output yang adekuat12.
Tabel 2.2 Bukti adanya kongesti
dan perfusi rendah pada profil hemodinamik11
Bukti Adanya Kongesti Bukti Adanya Perfusi Rendah
Orthopnea Tekanan nadi sempit
Tekanan vena jugularis tinggi Ekstremitas dingin
Edema Mengantuk atau lemas
Asites Suspek hipotensi akibat ACE Inhibitor
Penyebaran ke P2 kiri Suspek penurunan kadar Na serum
Ronki halus (jarang) Salah satu penyebab buruknya fungsi
Refleks abdomino jugularis ginjal
2.5 Pemeriksaan
Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada gagal jantung
akut antara lain:
1. EKG
Pemeriksaan EKG harus dilakukan pada semua pasien diduga gagal jantung.
Pemeriksaan EKG menunjukkan irama dan konduksi listrik jantung, sehingga
dapat diketahui apakah terdapat gangguan sinoatrial, blok atrioventrikular
10
(AV), kelainan konduksi intraventrikular, ataupun temuan abnormal lain. Hasil
EKG pada pasien dengan gagal jantung akut dapat ditemukan kelainan seperti
yang ditampilkan pada tabel 2.313.
Tabel 2.3 Kelainan yang paling sering ditemukan pada EKG dengan gagal
jantung akut13
Abnormality Causes Clinical implications
Sinustachycardia DecompensatedHF,anaemia,fever,hy Clinicalassessment
perthyroidism Laboratoryinvestigation
Sinusbradycardia Beta- Reviewdrugtherapy
blockade,digoxin,ivabradine,verapami Laboratoryinvestigation
l,diltiazem
Antiarrhythmics
Hypothyroidism
Atrialtachycardia/flu Sicksinussyndrome
Hyperthyroidism,infection,mitralvalv Slow AVconduction,
tter/ edisease anticoagulation,pharmacological
Fibrillation cardioversion,electricalcardioversi
DecompensatedHF,infarction on,catheterablation
Ventriculararrhythm Ischaemia,infarction,cardiomy Laboratoryinvestigation
ias opathy,myocarditis
hypokalaemia,hypomagnesa Exercisetest,perfusion/viabilitystudies,c
emia oronary angiography,
Digitalisoverdose electrophysiologytesting,ICD
Myocardialischaemia Coronaryarterydisease Echocardiography,troponins,perfusion/via
/infarction bilitystudies,coronary
Qwaves Infarction,hypertrophic angiography,revascularization
Echocardiography,perfusion/viabilitystudies
cardiomyopathy ,coronary angiography
LBBB,pre-excitation
Lvhypertrophy Hypertension,aorticvalvedis Echocardiography/CMR
ease,hypertrophic
cardiomyopathy
Avblock Infarction,drugtoxicity,myocarditis,s Reviewdrugtherapy,
arcoidosis,genetic cardiomyopathy evaluateforsystemicdisease;familyhistory/
(laminopathy,desminopathy),Lymedi genetictestingindicated.PacemakerorICDm
sease aybeindicated.
LowQRSvoltage Obesity,emphysema,pericardialeffusi Echocardiography/CMR,chestX-
on,amyloidosis ray;foramyloidosisconsider
furtherimaging(CMR,99mTc-DPD
scan)andendomyocardial biopsy
QRSduration≥120ms Electricalandmechanicaldyssynchron Echocardiography
and y CRT-P,CRT-D
LBBBmorphology
2. Ekokardiografi
Pemeriksaan ekokardiografi memberikan penilaian yang cepat terhadap
volume ventrikel, fungsi sistolik dan diastolik ventricular, penebalan
dinding jantung, dan fungsi katup13.
3. Foto toraks
11
Pemeriksaan foto toraks lebih berguna dalam mengidentifikasi dan
menjelaskan gejala yang berhubungan dengan paru. Pada pemeriksaan
akan menunjukkan adanya kongesti atau edema pulmonal13. Berikut ini
beberapa kelainan foto toraks yang sering ditemui pada pasien gagal
jantung14 :
Tabel 2.4 Kelainan Foto Toraks pada Pasien Gagal Jantung
2.6 Diagnosis
12
dan ekokardiografi.Alur diagnostik pada pasien gagal jantung akut ditampilkan
pada gambar 2.x14.
Diagnosis gagal jantung juga dapat ditegakkan dengan kriteria Framingham.
Jika terdapat minimal 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor, maka diagnosis gagal
jantung dapat ditegakkan11.
Tabel 2.5 Kriteria Framingham
Kriteria Mayor
Paroxysmal Nocturnal Dyspnea
Distensi vena leher
Ronki paru
Kardiomegali
Edema paru akut
Gallop S3
Peninggian tekanan vena jugularis
Refluks hepatojugular
Kriteria Minor
Edema ekstremitas
Batuk malam hari
Dyspnea on Effort
Hepatomegali
Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
Takikardi
13
Gambar 2.2 Skema diagnostik untuk pasien dicurigai gagal jantung14
14
Tingkatan gagal jantung
berdasarkan struktur dan kerusakan fisik
otot jantung
Stadium A
- Memiliki resiko tinggi Kelas I
untuk berkembang menjadi - Tidak terdapat batasan dalam
gagal jantung. melakukan aktifitas fisik.
- Tidak terdapat gangguan - Aktifitas fisik sehari-hari tidak
structural atau fungsional menimbulkan kelelahan, palpitasi
jantung, tidak terdapat tanda atau sesak napas.
atau gejala
Kelas II
Stadium B
- Terdapat batasan aktifitas ringan.
Telah terbentuk penyakit struktur
- Tidak terdapat keluhan saat istirahat,
jantung yang berhubungan dengan
namun aktifitas fisik sehari-hari
perkembangan gagal jantung, tidak
menimbulkan kelelahan, palpitasi
terdapat tanda atau gejala.
atau sesak nafas.
Kelas III
Stadium C - Terdapat batasan aktifitas bermakna.
Gagal jantung yang simptomatik - Tidak terdapat keluhan saat istirahat,
berhubungan dengan penyakit tetapi aktifitas fisik ringan
structural jantung yang mendasari menyebabkan kelelahan, palpitasi
atau sesak
Stadium D Kelas IV
Penyakit jantung structural lanjut - Tidak dapat melakukan aktifitas fisik
serta gejala gagal jantung yang tanpa keluhan.
sangat bermakna saat istirahat - -Terdapat gejala saat istirahat.
walaupun sudah mendapat terapi Keluhan meningkat saat melakukan
medis maksimal (refrakter) aktifitas
ACC = American College of
Nyha =New York Hearth AssociationThe
CardiologyAHA = American Heart
Criteria Committee On The New York Heart
Association
Association Nomenclature And Criteria For
Diagnosis of Disease of the Heart and Great
Hunt SA et al. Circulation.
Vessel.9ed. Boston, Mass:Little, Brown &
2005;112:1825-1852
Co;1994:253-256
15
Gambar 2.3 Karakteristik Gagal Jantung Sistolik dan Diastolik
Sebelum berbicara mengenai tindakan yang dapat dilakukan pada pasien gagal
jantung, kita mesti memahami terlebih dahulu tujuan dari terapi pada kondisi
gagal jantung akut di setiap tahapnya sebagai berikut14 :
a. Segera ( UGD/ unit perawatan intensif )
- Mengobati gejala
- Memulihkan oksigenasi
- Memperbaiki hemodinamik dan perfusi organ
- Membatasi kerusakan jantung dan ginjal
- Mencegah tromboemboli
- Meminimalkan lama perawatan intensif
b. Jangka menengah (Perawatan di ruangan)
- Stabilisasi kondisi pasien
- Inisiasi dan optimalisasi terapi farmakologi
- Identifikasi etiologi dan komorbiditas yang berhubungan
c. Sebelum pulang dan jangka panjang
- Merencanakan strategi tindak lanjut
- Memasukan pasien ke dalam program manajemen penyakit secara
- keseluruhan (edukasi, rehab, manajemen gizi, dll )
- Rencana untuk mengoptimalkan dosis obat gagal jantung
- Mencegah rehospitalisasi dini
- Memperbaiki gejalan kualitas hidup dan kelangsungan hidup
- Memastikan dengan tepat alat bantu (bila memang diperlukan)
16
Tata laksana gagal jantung akut di layanan primer dapat dilakukan tindakan
sebagai berikut(6):
17
DAFTAR RUJUKAN
18