No :

Hari / tanggal :

Unit Pelayanan :

1. Bagaimana menurut Saudara keramahan petugas dalam melayani ?

a. Ramah
b. Tidak ramah

2. Bagaimana menurut Saudara kelengkapan sarana dan prasarana di Puskemas ?

a. Lengkap
b. Tidak lengkap

3. Bagaimana menurut Saudara waktu pelayanan di Puskesmas ?

a. Cepat
b. Lambat

4. Bagaimana menurut Saudara ruangan di Puskesmas ?

a. Berdih
b. Tidak bersih
5. Bagaimana menurut Saudara pelayanan di Puskesmas ?
a. Puas
b. Tidak puas

NB.

Mohon dituliskan jika ada ketidakpuasan dalam pelayanan :

- Ketidakpuasan dalam hal …………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………