ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

F DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SQUAMOUS CELL CARCINOMA DI RUANG KEMUNING 2 RSUP Dr. HASAN
SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners Pada Stase Keperawatan Paliatif

Disusun Oleh :

Nadia Hayrany 220112180048

Tia Imtihana 220112180089

Restiasih 220112180131

Yusi Desriyani 220112180095

PROGRAM PROFESI NERS XXXVI

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2019
ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA An. A DENGAN DIAGNOSA CAVSD DI
RUANG KENANGA 2 RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

I. PENGKAJIAN AWAL
A. Identitas Klien
1. Nama : An. A
2. Tempat tanggal lahir : Garut, 7 Januari 2019
3. Usia : 5 bulan 7 hari
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pelaku rawat : Kedua orang tua klien
7. Alamat : Kp Sukalilah Rt01/Rw01 Mekarsari, Bayongbong,
Garut
8. Pendidikan Terakhir : Belum sekolah
9. Status Marital : Belum kawin
10. No. RM : 0001763231
11. UPK/Dokter : dr. Noviana Andriana, Sp.A. M.Kes
12. Diagnosis : CAVSD
13. Tanggal Masuk RS : 12 Mei 2019
14. Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2019

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. D
Usia : 32 tahun
Hubungan dengan pasien : Orangtua (Ayah)
Alamat Rumah : Kp Sukalilah Rt01/Rw01 Mekarsari,
Bayongbong, Garut
B. Identitas Orang Tua/Wali/Pelaku Rawat Lain

Ayah Ibu

1. Nama:Tn. D 1. Nama:Ny. J
2. Usia: 32 tahun 2. Usia: 30 tahun
3. Pendidikan: SMA 3. Pendidikan: SMA
4. Pekerjaan: Pegawai swasta 4. Pekerjaan: IRT
5. Agama:Islam 5. Agama:Islam
6. Alamat: Garut 6. Alamat: Garut
7. No. Telp:- 7. No. Telp:-
 C. Identitas Saudara Kandung

No. Nama Usia Hubungan Kesehatan

1. An. T 4,5 tahun Saudara kandung (kakak) Baik

D. Genogram

: Laki-laki. : Hubungan Perkawinan.

: Perempuan. : Hubungan Keluarga.

: Meninggal. : Tinggal Satu Rumah.

: Klien

E. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Sesak napas
2) Riwayat kesehatan sekarang
 Menurut ibu pasien sesak dialami oleh An.A semenjak satu bulan sebelum
masuk rumah sakit. Sesak tidak disertai dengan demam. Sesak yang bertambah berat
disertai dengan kebiruan dimulut dan keempat ekstremitas. Sebelumnya An.A dirawat
di RS Guntur selama 1 bulan, karena tidak ada perbaikan pasien dirujuk ke RSHS.
Saat pengkajian pasien terlihat sesak dan terdengar suara napas tambahan (gurgling),
terpasang oksigen simple mask 5L/menit, RR = 55x/menit.

3) Riwayat kesehatan dahulu

An.A pernah dirawat di RS Santosa untuk melakukan operasi labioschisis

4) Riwayat kesehatan keluarga

Menurut ibu An. A tidak terdapat keluarga yang memiliki penyakit sama yang
diderita oleh An.A

5) Riwayat ADL
ADL Sebelum sakit Saat Sakit
Personal Hygiene
Mandi
- Frekuensi 2 kali sehari Diseka (dibantu) 1 hari sekali

Gosok Gigi
- Frekuensi - -

Keramas
- Frekuensi sehari 1x -

Kuku Dipotong seminggu sekali Sejak dirawat belum pernah

memotong kuku
Mobilisasi - -
Makan
- Frekuensi/porsi ASI setiap 2 jam sekali Susu formula 3 jam sekali
 Eliminasi
BAK
- Frekuensi 3-5 kali ganti pampers 3-5 kali ganti pampers
- Keluhan Tidak ada keluhan tidak ada keluhan
BAB
- Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari
- Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

6) Riwayat tumbuh kembang, psikososial, dan spiritual:

1. Tumbuh kembang anak
Bayi usia 5 bulan berdasarkan milestone, kebanyakan seharusnya sudah
bisa duduk tegak, berguling, dan merangkak. Perkembangan kognitif bayi usia 5
bulan adalah dimana bayi mulai memiliki identitasnya sendiri dan memberikan
gambaran kepada orang tua akan menjadi bayi yang seperti apa di bulan-bulan
yang akan datang (gembira, ekspresif, rewel atau emosional). Pada usia ini bayi
seharusnya menjadi lebih responsif dan ekspresif, memiliki kemampuan
menggenggam lebih baik, siklus tidur lebih baik, dan bayi akan lebih sering
mengoceh bahkan mulai mengucapkan “pa-pa” atau “ma-ma”. Klien lebih sering
menunjukkan sikap tenang dan jarang menangis saat dilakukan tindakan di
Rumah Sakit. Klien sering terbatuk saat bersuara atau berusaha mengoceh. Klien
mampu meraih benda dan menggenggamnya dengan cukup baik. Orang tua klien
mengatakan hampir sepanjang hari klien hanya berbaring dan tidak mampu
melakukan banyak aktivitas. Klien belum mampu duduk tegak, berguling, dan
merangkak. Klien tampak sesekali tersenyum tipis namun lebih sering
menunjukkan ekspresi datar. Orang tua klien sangat sering mengajak klien
berbicara, bermain, dan menstimulasi klien untuk mengucapkan kata-kata
sederhana.
b. Riwayat Psikososial
1. Psikologis
a) Konsep Diri
- Identitas diri
Tidak dapat dikaji
- Peran diri
Tidak dapat dikaji
- Ideal diri
Tidak dapat dikaji
- Body image
Tidak dapat dikaji
- Harga diri
Tidak dapat dikaji
b) Pola Interaksi dan Komunikasi
Tidak dapat dikaji
c) Mekanisme Koping dan Harapan Keluarga
Mekanisme koping klien tidak dapat terlalu dikaji namun klien tampak
jarang rewel meskipun harus mendapatkan berbagai macam terapi.
Mekanisme koping orang tua klien terutama ayah cukup baik tampak dari
kesabaran dalam mendampingi klien selama menjalani perawatan. Ayah
klien mengungkapkan harapannya agar anaknya dapat lekas sembuh,
tumbuh dewasa dan menjadi orang yang sukses di masa yang akan datang.
Meski demikian, ibu klien tampak sedikit menarik diri, tampak murung,
dan sering menyendiri diluar ruangan. Saat ditanya, ibu klien hanya
menjawab dengan jawaban singkat dan ekspresi datar. Ibu klien
mengatakan hanya berharap agar anaknya lekas sembuh dan kembali
berkumpul dengan keluarga di rumah. Saat ini keluarga berada pada tahap
penerimaan. Ayah klien mengatakan akan mengusahakan pemberian
perawatan dan pengobatan yang terbaik dan semampunya untuk
kesembuhan anaknya.

2. Riwayat Sosial
Klien mempunyai satu saudara kandung berusia empat setengah
tahun. Semenjak klien sakit, saudara klien dijaga oleh neneknya. Ketika
 libur sekolah, saudara klien datang berkunjung ke rumah sakit tetapi tidak
boleh masuk dan hanya bertemu dengan orang tuanya saja. Orang tua
klien mengatakan saat ini hanya bisa fokus untuk perawatan sampai
sembuh. Orang tua klien merasa khawatir karena meninggalkan anak
pertamanya di rumah selama satu bulan

c. Riwayat Spiritual
Kepuasan spiritual klien tidak dapat dikaji namun klien memiliki kedua
orang tua yang selalu mendampingi klien saat sakit. Kedua orang tua klien juga
mengatakan mendapat cukup dukungan dari keluarga besarnya di rumah.
d. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
Tugas perkembangan keluarga sat ini menurut Duvall (1985) berada pada tahap
keluarga dengan anak prasekolah karena anak pertamanya berusia empat
setengah tahun
Tugas perkembangan pada tahap ini adalah:
- Memenuhi kebutuhan anggota keluarga seperti kebutuhan tempat tinggal,
privasi dan rasa aman.
- Membantu anak untuk bersosialisasi
- Beradaptasi dengan anak yang baru lahir, sementara kebutuhan anak lain
juga harus terpenuhi.
- Mempertahankan hubungan yang sehat baik di dalam keluarga maupun
dengan masyarakat.
- Pembagian waktu untuk individu, pasangan, dan anak.
- Pembagian tanggung jawab anggota keluarga.
- Kegiatan dan waktu untuk stimulasi tumbuh kembang.

2. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi

Saat dilakukan pengkajian kemampuan keluarga dalam melakukan penyesuaian
hidup pada tahap perkembagan ini, terkaji adanya kemampuan memenuhi kebutuhan
anak kedua dan tetap memantau pertumbuhan dan perkembangan anak pertamanya.
 d. Ekonomi
Ayah klien bekerja sebagai wiraswasta, sedangkan ibu klien bekerja ibu
rumah tangga. Ayah klien mengatakan penghasilannya mencukupi kebutuhan
keluarga. Semenjak klien dirawat di rumah sakit, ayah klien cuti dari
pekerjaannya dan bergantian menunggu klien di rumah sakit dengan ibunya. Ibu
klien mengatakan selama ini pengobatan menggunakan asuransi BPJS. Untuk
keperluan sehari-hari, kedua orang tua klien memanfaatkan tabungan keluarga.

e. Aktivitas Rekreasi Keluarga

Menurut orang tua klien, keluarganya sesekali melakukan rekreasi saat
keluarga besarnya kumpul biasanya yaitu pada saat liburan panjang baik akhir
tahun maupun hari raya idul fitri, tetapi saat tahun ini tidak dapat merayakan idul
fitri dirumah karena An. A masih dirawat dirumah sakit. Selama di rumah sakit,
klien melakukan rekreasi dengan bermain bersama kedua orang tua, kedua orang
tua klien sering mengobrol dengan keluarga pasien lainnya untuk menghilangkan
kepenatan dan sesekali mendengarkan lagu/musik dan menghirup udara diluar
ruangan.
f. Hubungan anggota keluarga
Klien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara, klien memiliki 1 orang
kakak yang berusia 4,5 tahun. Selama di rawat di RS klien di damping oleh ayah
dan ibunya. Kakak klien di urus oleh nenek klien selama klien sakit di rumah
sakit. Orang tua klien mengatakan semangat dalam merawat klien karena
berharap klien dapat tumbuh besar dan bahagia layaknya anak-anak sehat pada
umumnya.

F. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : Compos mentis GCS: E: 4 M: 6 V: 5
b. Keadaan umum : Sesak
c. TTV
Nadi : 135x/menit
 Respirasi : 55 x/menit
Suhu : 36,8 0 C
TD :-
d. Antropometri
BB saat ini : 5,4 kg
TB : 59 cm
Berdasarkan perhitungan Z skor BB/U klien berada dalam rentang -3 SD sampai
dengan <-2 SD yaitu gizi kurang
e. Penghitungan kebutuhan cairan dan nutrisi
1) Kebutuhan cairan
Kebutuhan nutrisi = 130 – 155 x Kg BB
130 – 155 (5,4)
702 – 837 cc/24 jam
2) Kebutuhan nutrisi (Holiday Segar) 0 – 10 kg
Kebutuhan nutrisi : 100 kcal x kg BB
: 100 x 5,4
: 540 kcal

f. Pemeriksaan Head to toe

1) Kepala dan rambut
Warna rambut hitam, bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, tidak terdapat
lesi, rambut lepek, tidak terdapat nyeri tekan.
a. Wajah
Wajah simetris, bentuk wajah oval, ekspresi wajah meringis dan lemas, tidak
ada nyeri tekan
b. Mata
Kedua mata simetris, sklera tidak ikterik, pergerakan bola mata sejajar, pupil
isokor, konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat lesi, kelopak mata dapat
menutup secara spontan, reflex cahaya (+), fungsi penglihatan normal.
c. Hidung
Terpasang simple mask 5L/m, terdapat pernapasan cuping hidung, lubang
hidung simetris, rongga hidung bersih, tidak ada massa
d. Telinga
Kedua telinga simetris, rongga telinga bersih, tidak terdapat penumpukan
sekret
 e. Mulut
Terdapat labioshizis, terpasang OGT, mukosa bibir lembab

2) Leher
Leher simetris, tidak terdapat pembesaran KGB, tidak terdapat pembesaran tiroid,
refleks menelan normal
3) Kulit
Warna kulit putih pucat, kulit lembab, akral dingin, terdapat sianosis di kedua
esktremitas
4) Dada
Dada simetris, pengembangan paru simetris dan cepat, terdapat penggunaan otot
nafas tambahan, suara jantung S1 S2 disertai murmur sistolik, ronchi di seluruh
lapang paru dan terdengar sangat jelas dan nyaring pada lapang paru kiri.
5) Abdomen
Bentuk cembung lembut, tidak terdapat pembesaran limpa, tidak ada disertasi
kandung kemih, bising usus 10x/menit
6) Genitalia dan anus
Tidak terdapat keluhan, klien memakai diapers diganti 3-5x/sehari
7) Ekstremitas
a. Atas : Bentuk dan ukuran simetris, tidak terdapat deformitas ataupun kontraktur
sendi, pergerakan/ ROM ekstremitas atas kanan dan kiri bebas bergerak ke
segala arah, tidak ada edema namun tampak kebiruan, CRT < 2 detik, akral
dingin.
b. Bawah : Bentuk dan ukuran simetris, tidak terdapat deformitas ataupun
kontraktur sendi, pergerakan/ ROM ekstremitas bawah kanan dan kiri bebas
bergerak ke segala arah, tidak ada edema namun tampak kebiruan, CRT<2
detik, akral dingin.

G. Data Penunjang
 Pemeriksaan Lab ( tgl 13-06-2019)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Interpretasi

Hemoglobin 17.0 g/dl 9.5 – 13.5 H

Hematocrit 54.5 % 29.0 – 41.0 H

 Leukosit 6.47 10^3/uL 6.00-17.5

Eritrosit 6.18 Juta/uL 3.1-4.5 H

Trombosit 320 Ribu/uL 150-450

Indeks Eritrosit

MCV 88.2 fL 74-108

MCH 27.5 pg 25-35

MCHC 31.2 % 30 – 36

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 % 0-1

Eosinofil 0 % 0-4

Neutrofil Batang 0 % 3-5

Neutrofil Segmen 44 % 17-49

Limfosit 40 % 67-77 L

Monosit 16 % 3-8 H

H. Terapi saat ini:

No Pemberian Terapi Dosis Rasional

1. Nebulisasi Nacl 3% 4x4ml Kegunaannya untuk mengatasi penyakit saluran

pernapasan. Indikasi untuk perawatan
penyumbatan hidung, radang selaput lendir,
bronkospasme. Cara kerja dengan membuka
saluran udara ke paru-paru serta melakukan
relaksasi atau mengendurkan otot-otot pada
No Pemberian Terapi Dosis Rasional

saluran napas

2. Ceftriaxon 1gr vial 1x350 Jenis obat antibiotik, cara kerja obat ini adalah
mg IV dengan menghambat pembentukan dinding sel
bakteri sehingga bakteri menjadi mati.

3. Morphine 1 ml ampul 0,4 mg Obat dengan fungsi untuk meredakan sakit atau
sc bila nyeri yang parah. Morfin masuk ke dalam kategori
spell analgesik narkotika (opiate). Obat ini bekerja di
dalam otak untuk mengubah cara tubuh dalam
merespon dan merasakan rasa sakit.

4. Cloxacillin 1gr vial 4x200 Jenis obat antibiotik yang berguna dalam melawan
mg IV infeksi yang disebabkan oleh berbagai jenis
bakteri
5. Propanolol 3x1,5 Propranolol bekerja dengan cara menghambat
mg IV kerja dari epinefrin atau adrenalin, yaitu zat di
dalam tubuh yang dapat menyempitkan pembuluh
darah, meningkatkan tekanan darah, dan
meningkatkan denyut jantung.
I. Pengkajian tambahan
Pengkajian keperawatan pasien paliatif dan end of life
1. Assesment Sistematik

Kriteria Ya Tidak Keterangan Kriteria Ya tidak Keterangan

Lelah  Sesak napas 

Gangguan Tidur  Batuk 
Nyeri  Sputum 

General / respirasi
Gangguan  Hemoptosis 
General

Mobilisasi
 Nafsu Makan  Sakit kepala 
Hilang  Pusing 
Gangguan oral  Pingsan 
Penurunan berat  Kelemahan 

Sistem saraf pusat

badan  Tungkai
aluran cerna

Disfagia Penurunan 

Mual Kesadaran

Muntah Kebingungan
 
Konstipasi Hilang
 
Diare memori
Hematemesis  Halusinasi
 
Melena Mimpi buruk


Gangguan kemih  Sedih 

Saluran kemih

Psikologis
Gangguan  Depresi 
kandungan Cemas 
Kateter 

Gatal 

Lainnya

kulit

Kemerahan

2. Perawatan terintegrasi

Kriteria Pasien Keluarga

aw
W

an
as
 Mengetahui diagnosis Tidak
dapat Ya
dikaji
Mengetahui prognosis Tidak
dapat Ya
dikaji
Mengetahui tujuan perawatan Tidak
dapat Ya
dikaji
Kebutuhan akan dukungan spiritual Tidak
pada pasien dapat Ya
dikaji
Keagamaan/kebutuhan spiritual pada Tidak
keluarga/lainnya dapat Ya
Dukungan spiritual

dikaji
Kecemasan pasien/kerabat terhadap Tidak
diri sendiri /orang lain dapat Ya
dikaji
Dukungan dari tim secara Tidak
keseluruhan dapat Ya
dikaji
Identifikasi tradisi keagamaan Tidak
dapat Ya
dikaji
Masalah psikologis :
Kesimpulan: keluarga telah mengetahui diagnosis penyakit yang diderita anaknya. Keluarga juga telah mengetahui tujuan keperawatan yang
dilakukan di rumah sakit. Keluarga juga memerlukan dukungan dari semua tim terutama petugas kesehatan yang ada saat ini. Keluarga
bersemangat dalam mengikuti proses pengobatan namun tetap khawatir akan hasil akhirnya.

3. Penapisan Pasien Paliative Care

1 Penyakit Dasar Skor JumlahSkor

a. Kanker 2
b. PPOK 2 2
c. Stroke (dengan penurunan fungsional> 50%) 2
d. Penyakit Ginjal Kronis
2
e. Penyakit Jantung berat
f. HIV/ AIDS 2
2
2 Penyakit Komorbiditas Skor JumlahSkor

a. Penyakit hati kronis 1 0

b. Penyakit ginjal moderat 1
c. PPOK Moderat 1
d. Gagal jantung kongestif
1
e. Kondisi/ komplikasi lain:……
1
3 Status fungsional klien menggunakan status perpoma ECOG Derajat Skala Skor JumlahSkor

0 = Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan seperti sebelum ada penyakit 0
1=Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi dapat melakukan pekerjaan ringan seperti 0 0
pekerjaan rumah dan kantor yang ringan, rawat jalan.
2 = Rawat jalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat melakukan semua aktifitas, lebih 1
dari 50% jam bangun.
 3 = Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas, lebih banyak waktunya di tempat tidur atau dikursi 2
roda dengan waktu
4 =Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di tempat tidur, kondisi berat/cacat. 3
4 Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan pasien Skor JumlahSkor

a. Tidak akan menjalani perngobatan kuratif 1 3

b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi 1
c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam 1
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh: mual, muntah)
1
e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu perhatian
f. Sering berkunjung ke unit gawat/darurat di rumah sakit 1
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari 1
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna 1
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan 1
j. Memiliki prognosis yang jelek 1
1
Total Skor 5

Petunjuk skoring:
Total Skor = 0-2 tidak perlu intervensi paliatif
Total Skor = 3 observasi
Total Skor = 4 perlu intervensi Paliatif

Kesimpulan : Berdasarkan hasil total skor penapisan diatas skor klien adalah 5 atau lebih dari 4 sehingga perlu penatalaksanaan paliatif care.
 4. Pengkajian Resiko Jatuh (Humpty Dumpty)
Parameter Kriteria Nilai Skor
Umur <3 tahun 4 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
Jenis Laki-laki 2
Kelamin Perempuan 1 1
Diagnosis Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi 3 3
(masalah saluran nafas,
anemia), dehidrasi, anoreksia,
sakit kepala, sinkop/pusing, dll.
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan 3
kognitif Lupa akan keterbatasan diri 2
Sadar akan kemampuan diri 1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
lingkungan saat bayi-anak
Pasien menggunakan alat bantu 3
atau tempat tidur bayi/dam
Pasien berada di tempat tidur 2 2
Rawat jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi >48 jam/tidak ada 1 1
/obat
penenang,
anestesi
Penggunaan Bermacam-macam obat 3 3
obat digunakan : obat sedative
(diluar pasien ICU yang sedang
mengalami sedasi dan
paralisis), hipnotik, barbiturate,
fenotiazin, antidepresan,
laksatif, diuretik, narkotik
Salah satu dari pengobatan 2
diatas
Pengobatan lain/tidak ada 1
Total 14
Skor 7-11 = risiko rendah untuk jatuh
Skor >= 12 = risiko tinggi untuk jatuh
Keterangan: Klien berisiko tinggi untuk jatuh
5. Oral Assessment Guide

Metode
Kategori Rating 1 Rating 2 Rating 3 Skor
observasi
Suara Berkomunikasi Normal Lebih dalam Kesulitan 2
dengan pasien atau serak berbicara,
menangis
Mendengarkan atau
tangisan kesakitan
Kemampuan Minta pasien Normal Rasa sakit Tidak dapat 1
menelan untuk menelan saat menelan menelan
Bibir Amati dan Halus, Kering atau Ulserasi atau 1
merah pecah-pecah berdarah
muda dan
lembab
Air liur Masukan Berair Tebal, air 1
depressor ke liur berlebih
dalam mulut,
sentuh bagian
tengah lidah
dan dasar
mulut
Lidah Amati Berwarna Dilapisi atau Lepuh dan 1
penampilan merah hilangnya pecah-pecah
jaringan muda, papilla,
lembab tampilan
dan mengkilap
terdapat dengan atau
papila tanpa
kemerahan.
Infeksi
jamur
Membrane Amati Merah Dilapisi Ulserasi 1
mukosa penampilan mudah dan ulserasi. dengan atau
jaringan lembab Infeksi tanpa
jamur perdarahan
Gusi Tekan jaringan Merah Edema Perdarahan 1
dengan lembut muda dan dengan atau spontan atau
kencang tanpa perdarahan
kemerahan, dengan
halus. adanya
Edema ditekan
karena
 tumbuh gigi
Gigi (jika tidak Visual, amati Bersih dan Plak diarea Plak atau 1
ada gigi skor 1) penampilan tidak loka kotoran
gigi terdapat (diantara tersebar
plak gigi) disepnajang
garis gusi
Total Skor 9
Kategori
Rongga mulut sehat :8
Mukositis sedang : 9-16
Mukositis berat : 17-24

Kesimpulan: Dari hasil pengkajian didapatkan skor 9 yang berarti klien mengalami
mukositis sedang
 6. Anticipaotory Grief

No. Peryataan Sangat Tidak Ragu- Setuju Sangat

Tidak Setuju ragu (4) Setuju
Setuju (2) (3) (5)
(1)

1 Saya telah menyerah dalam banyak hal untuk √

merawat anak saya sejak diagnosis

2 Saya merindukan aktifitas aktifitas yang saya biasa √

lakukan dengan anak saya sebelum anak saya
terkena diagonisis

3 Saya rasa saya kehilangan kebebasan saya √

4 Kesehatanku memburuk akibat stress dalam √

merawat anakku sejak diagnosis.

5 Saya tidak punya orang lain untuk berkomunikasi √

6 Saya tidak tahu apa yang sedang terjadi, saya √

merasa bingung dan tidak yakin.

7 Saya menanggung begitu banyak stress untuk √

merawat anak saya ketika diagonosis diumumkan.

8 Saya menerima cukup dukungan emosional dari √

orang lain

9 Saya mempunyai kekosongan, perasaan sakit √

mengetahui bahwa anak saya terkena kanker

10 Saya merasa khawatir dan takut √

11 Kehidupan personal saya telah berubah menjadi √

masalah besar semenjak anak saya terdiagnosis

12 Saya menghabiskan banyak waktu √

mengkhawatirkan hal buruk yang akan terjadi

13 Diagnosis ini seperti kerugian ganda, saya √

kehilangan kedekatan saya dengan anak saya dan
hubungan saya dengan keluarga

14 Saya merasakan sedih yang sangat mendalam √

15 Diagoniis ini sangat tidak bisa diterima oleh hati √

 saya

16 Teman teman saya tidak paham dengan apa yang √

sedang saya lalui

17 Saya merasakan rasa konstan akan tanggung jawab √

dan itu tidak pernah hilang

18 Saya rindu saya yang dulu, yang dulu saya punya √

dan bagi sebelum diagonis di umumkan

19 Saya bisa menghadapi kecatatan serius yang lain √

lebih baik daripada ini

20 Saya tidak mersa bebas dalam keadaan seperti ini √

21 Semenjak diagnosis saya mengalami gangguan √

tidur

22 Saya berada dalam kedamaian dengan diri saya dan √

keadaan dala hidup saya

23 Ini adalah fase kehidupan saya tahu saya kan √

mampu melewatinya

24 Sanak saudaraku tidak bisa merasakan apa yang √

sedang saya lalui sekarang dalam merawat anak
saya semenjak diagonis

25 Saya merasa sangat frustasi sampai sampai saya √

sering menganggap anak saya sehat

26 Saya selalu gelisah √

27 Saya sangat marah pada penyakit ini karana banyak √

merampas sesuatu milikku

28 Ini membutuhkan lebih banyak energi emosional √

dan determinasi dari pada apa yang saya kira

29 Saya akan terus seperti ini entah sampai kapan √

30 Menyakitkan ketika saya menidurkan anak saya √

mengetahui bahwa dia sedang terkena kanker

31 Saya sangat sedih dengan apa yang penyakit ini √

perbuat

32 Saya merasakan depressi yang hebat √

33 Hampir setiap malam saya bangun √
mengkhawatirkan apa yang akan terjadi dan
bagaimna saya menghandle nya

34 Orang orang terdekat saya tidak mengerti apa yang √

sedang saya lalui

35 Kesembuhan anak saya akan membawa kebebasan √

personal yang baru di dalam saya menjalani hidup
saya

36 Saya merasa tidak berdaya semenjak diagnosis √

37 Mengerikan karena kamu tidak tahu apakah dokter √

bisa menyembukan penyakit ini, mungkin sesuatu
akan bertambah buruk

38 Kehilangan yang saya rasakan karena diagnosis √

anak saya sangat menyusahkan dari pada apa yang
sudah saya jalani sebelumnya

39 Kebebasan adalah apa yang hilang dalam diri saya √

semenjak diagnosis anak saya, saya ditak bisa pergi
dan melakukan apa yang saya mau

40 Saya harus membuat perubahan dramatis dalam √

hidup saya sebagai hasil dalam merewat anak saya
ketika diagnosis diumumkan

41 Saya harap saya punya waktu satu atau dua jam √

untuk mengejar(melakukan) apa yang saya minati
semenjak diagnosis

42 Saya terjebak dan tidak ada yang bisa saya lakukan √

43 Saya tidak bisa menampung kesedihan saya √

tengtang apa yang sedang terjadi

44 Apa yang membuat saya begitu kesal adalah apa √

yang harus saya serahkan.

45 Saya melalui ini sengan begitu baik secara √

keseluruhan

46 Saya rasa saya menolak semua pengartian atas hal √

ini dalam hidup ini.

47 Saya mendapatkan support yang begitu hebat dari √

 anggota keluarga saya

48 Saya memiliki waktu sulit untuk meneriima apa √

yang sedang terjadi

49 Permintaan pada saya tumbuh begitu cepat dari apa √

yang saya kira

50 Saya harap ini semua hanya mimpi dan saya bisa √

bangun kembali dalam hidup saya yang semula.
J. Analisa Data
Masalah
No. Data Etiologi Keperawatan

1. DS : Virus, bakteri, jamur Ketidakefektifan

↓ bersihan jalan nafas
- Ibu klien mengatakan Infeksi saluran nafas atas
anaknya kadang rewel karena
sesak ↓
- Ibu klien mengatakan anak Kuman berlebih di bronkus
memiliki kelainan pada ↓
jantung dan terdapat masalah Proses peradangan
pada paru-paru ↓
- Ibu klien mengatakan sesak Akumulasi sekret di bronkus
semenjak 1 bulan yang lalu
↓
dan sempat dibawa ke
RS.Guntur namun tidak ada Ketidakefektifan bersihan jalan
perbaikan nafas

DO :

- Suara nafas tidak jernih

terdengar ronchi pada lapang
paru, terutama pada paru kiri
- Klien batuk dan suara batuk
seperti ada sekret purulen
- Terlihat retraksi dada
- Pemeriksaan TTV : HR (135
x/menit), RR 55 x/menit
dengan terpasang oksigen 5 L
- Sianosis pada vena sentral
dan perifer
- Berdasarkan status medrek
klien mengalami
bronkopneumonia
2. DS : Virus/kongesti paru Ketidakseimbangan
↓ nutrisi kurang dari
- Ibu klien mengatakan kebutuhan
anaknya tidak diberikan ASI Infeksi saluran pernapasan
namun dengan susu formula
- Ayah klien mengatakan ↓
anaknya belum diberikan
susu melalui dot karena Proses peradangan
belum dapat menghisapnya
↓
DO :
Akumulasi secret di bronkus
- Interpretasi Z score termasuk
kedalam kategori status gizi ↓
kurang
 - BB : 5,4 kg Mucus di bronkus meningkat
- PB : 59 cm
- BB/PB usia 4 bulan, Z score ↓
An. A yaitu -3 SD (gizi
kurang) Anoreksia
- Konjungtiva anemis
- Keadaan umum lemah ↓
- Refleks hisap (-)
Intake kurang
- Terdapat labioshizis
↓

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

3. DS: Kelainan jantung kongenital Hambatan tumbuh

↓ kembang
- Orang tua klien mengatakan Suplai oksigen dan nutrisi tidak
hampir sepanjang hari klien adekuat
hanya berbaring dan tidak ↓
mampu melakukan banyak Memengaruhi pertumbuhan sel
aktivitas dan menimbulkan kelelahan
DO: ↓
Kesulitan menerima stimulus
- Klien belum mampu duduk dan melakukan kegiatan latihan
tegak, berguling, dan tumbuh kembang
merangkak. ↓
- Klien tampak sesekali Hambatan tumbuh kembang
tersenyum tipis namun lebih
sering menunjukkan ekspresi
datar dan kurang ekspresif
4. DS : Defek komplit pada jantung Risiko penurunan
↓ curah jantung
- Ibu klien mengatakan klien Terjadi pencampuran darah kaya
memiliki kelainan pada oksigen dengan darah miskin
jantungnya oksigen di jantung
DO : ↓
Pendistribusian darah yang
- Sianosis sentral dan perifer bercampur (tidak kaya oksigen)
- Akral dingin pada kedua ke seluruh tubuh
ekstremitas atas dan bawah ↓
- Terdapat suara jantung Kebutuhan oksigen tidak
abnormal terpenuhi
- Berdasarkan status medical ↓
record klien mengalami Peningkatan kerja jantung
Complete Atrioventricular ↓
 Septal Defect (CAVSD) Kelelahan jantung
- Warna kulit kebiruan ↓
Penurunan curah jantung

5. DS: Anak mengidap sakit jantung Koping (keluarga

kongenital terutama ibu) tidak
- Keluarga mengatakan ↓ efektif
bersemangat dalam Membutuhkan perawatan
mengikuti proses pengobatan intensif dalam jangka waktu
namun tetap khawatir akan cukup lama
hasil akhirnya. ↓
- Keluarga mengatakan sudah Stressor meningkat bagi orang
kurang lebih tiga bulan tua
merawat anak dengan sakit ↓
jantung bawaan dan Koping (keluarga terutama ibu)
meninggalkan anak tidak efektif
pertamanya di rumah dengan
neneknya

DO:

- Ibu klien tampak menarik

diri, tampak murung, dan
sering menyendiri diluar
ruangan.
- Saat ditanya, ibu klien hanya
menjawab dengan jawaban
singkat dan ekspresi datar.
6. DS: Kelainan jantung kongenital Risiko infeksi
↓
- Orang tua mengatakan klien Peningkatan tekanan paru
mengalami sesak nafas ↓
DO: Pecahnya kapiler paru
↓
- Klien terdiagnosa mengalami Terpaparnya paru oleh darah
bronkopneumonia ↓
(perbaikan) Risiko infeksi
- Klien mendapatkan terapi
antibiotik Cloxacillin 4 x
200mg IV dan Ceftriaxone 1
x 350mg IV
7. DS: Kelainan jantung kongenital dan Risiko Jatuh
usia anak <3 tahun
- Orang tua klien mengatakan ↓
klien mengalami sesak nafas Anak mengalami kelemahan
 dan telah lama dirawat di ↓
rumah sakit. Klien bedrest diatas tempat tidur
rumah sakit
DO: ↓
- Klien berusia 5 bulan 7 hari Risiko jatuh
- Klien terpasang infus sebagai
akses obat dan simple mask
dengan aliran oksigen
5L/menit
- Klien berada di tempat tidur

K. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Hambatan tumbuh kembang
4. Risiko penurunan curah jantung
5. Koping (keluarga terutama ibu) tidak efektif
6. Risiko infeksi
7. Risiko Jatuh
L. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Mandiri 1. Mengetahui obstruksi pada
efektif berhubungan keperawatan selama 5x24 1. Lakukan auskultasi suara 2-4 jam saluran nafas dan manifestasinya
dengan akumulasi sekret jam, jalan nafas efektif 2. Berikan posisi kepala lebih tinggi pada suara nafas
pada jalan nafas, ditandai dari posisi badan dan kaki atau 2. Posisi semi fowler dengan
tanpa hambatan, dengan
dengan : posisi semi fowler penurunan diafragma dapat
DS : kriteria hasil : 3. Ubah posisi klien sesering membantu ekspansi paru lebih
- Sesak berkurang mungkin tiap 2 jam maksimal
- Ibu klien mengatakan - Tidak ada suara nafas 4. Lakukan suction secara berkala 3. Posisi klien yang tetap secara
anaknya kadang rewel tambahan (ronchi) 5. Monitor tanda vital tiap 4 jam, terus menerus dapat
karena sesak - Pasien tidak kesulitan 6. Lakukan kolaborasi pemberian O2 mengakibatkan akumulasi sekret
- Ibu klien mengatakan 7. Lakukan pemberian nebulizer dan cairan pada lobus yang
nafas meskipun
anak memiliki kelainan setiap 6 jam sekali/hari berada di bagian bawah
pada jantung dan terdapat berbaring
4. Pelebaran saluran nafas, sekret
masalah pada paru-paru Kolaborasi : yang mudah keluar akan
- Ibu klien mengatakan 8. Berikan obat ekspektoran, mempermudah klien bernafas,
sesak semenjak 1 bulan broncodilator, mukolitik dan deteksi sejauh mana kebutuhan
yang lalu dan sempat pemeriksaan penunjang. O2 dapat diberikan dengan
dibawa ke RS.Guntur pemeriksaan penunjang.
namun tidak ada 5. Pemeriksaan TTV untuk melihat
perbaikan adanya perubahan terhadap
hemodinamik tubuh, sebagai
evaluasi tindakan
 DO : 6. Patensi oksigenasi untuk
mengurangi sesak karena
- Suara nafas tidak jernih terganggunya saluran nafas oleh
terdengar ronchi pada sekret
lapang paru, terutama 7. Nebulizer sebagai alat untuk
pada paru kiri membantu mengencerkan dahak
- Klien batuk dan suara biasanya dengan tambahan obat
batuk seperti ada sekret mukolitik dan ekspektoran
purulen
- Terlihat retraksi dada
- Pemeriksaan TTV : HR
(135 x/menit), RR 55
x/menit dengan terpasang
oksigen 5 L
- Sianosis pada vena sentral
dan perifer
- Berdasarkan status
medrek klien mengalami
bronkopneumonia
2. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan 1. Monitoring status nutrisi, 1. Menentukan intervensi serta
kurang dari kebutuhan tindakan keperawatan pemenuhan nutrisi, intake, jumlah yang paling tepat
berhubungan dengan selama 5x24 jam asupan serta adanya mual muntah sesuai kebutuhan nutrisi harian
kurangnya intake nutrisi, nutrisi terpenuhi sesuai 2. Kolaborasi dengan ahli gizi 2. Nutrisi yang sesuai kebutuhan
ditandai dengan : kebutuhan harian, untuk pemberian nutrisi sesuai harian akan memperbaiki
- Ibu klien mengatakan dengan kriteria hasil: kebutuhan status gizi klien
anaknya tidak diberikan - Klien mampu 3. Menciptakan lingkungan 3. Menghindari klien supaya
ASI namun dengan susu menghabiskan susu nyaman saat makan/pemberian tidak tersedak
formula yang diberikan susu (bersih, posisi nyaman, 4. Keluarga merupakan orang paling
- Ayah klien mengatakan - Keluarga hindari tindakan di jam makan) dekat yang lebih memperhatikan
anaknya belum diberikan 4. Libatkan keluarga dalam kondisi klien
 susu melalui dot karena
belum dapat
menghisapnya
- Refleks hisap
DO :
- Interpretasi Z score
termasuk kedalam
kategori status gizi kurang
- BB : 5,4 kg
- PB : 59 cm
- BB/PB usia 4 bulan, Z
score An. A yaitu -3 SD
(gizi kurang)
- Konjungtiva anemis
- Keadaan umum lemah
- Refleks hisap (-)
- Terdapat labioshizis
memahai manajemen nutrisi 5. Meningkatnya pengetahuan
pentingnya 5. Edukasi keluarga tentang keluarga tentang
nutrisi pentingnya nutrisi bagi kesehatan manajemen nutrisi
6. Lakukan aspirasi sebelum diharapkan dapat
(+) pemberian susu melalui OGT mengoptimalkan intervensi
7. Stimulasi klien untuk diberikan 6. Mengecek retensi lambung
susu melalui dot dapat memaksimalkan
pemberian nutrisi supaya
tidak berlebihan
7. Pemberian nutrisi melalui
dot merangsang untuk
kemampuan menghisap
sehingga dapat makan
sesuai dengan fungsi
fisiologis

3. Hambatan tumbuh Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring tingkat tumbuh 1. Mengetahui tingkat tumbuh
kembang berhubungan keperawatan selama 5x24 kembang anak kembang anak secara dini
dengan gangguan sirkulasi, jam, diharapkan anak akan 2. Berikan aktivitas dan untuk mempermudah
ditandai dengan stimulus yang sesuai, menentukan intervensi yang
menunjukkan tingkat
DS: menarik, dan mudah sesuai
pertumbuhan dan dilakukan oleh anak 2. Aktivitas yang menarik
- Orang tua klien perkembangan sesuai 3. Monitoring tanda kelelahan, diharapkan meningkatkan
mengatakan hampir dengan usia, dengan pemenuhan nutrisi, dan kemauan anak dalam
sepanjang hari klien kriteria hasil : kondisi fisik anak selama mencapai akivitas tersebut
hanya berbaring dan tidak - Melakukan melakukan aktivitas 3. Mendeteksi secara dini
keterampilan sesuai stimulasi tumbuh kembang kelelahan dan tanda
 mampu melakukan usia (duduk tegak, 4. Berikan pendidikan kegawatan yang mungkin
banyak aktivitas berguling, kesehatan tentang stimulasi terjadi saat aktivitas
merangkak) tumbuh kembang anak pada berlangsung
DO: - Menunjukkan keluarga 4. Meningkatkan pengetahuan
peningkatan dalam 5. Berikan motivasi kepada keluarga terkait stimulasi
- Klien belum mampu merespon dan keluarga untuk terus tumbuh kembang anak
duduk tegak, berguling, berekspresi menstimulasi tumbuh 5. Meningkatkan kemauan
dan merangkak. kembang anak keluarga untuk konsisten
dalam melakukan stimulasi
- Klien tampak sesekali tumbuh kembang anak
tersenyum tipis namun
lebih sering
menunjukkan ekspresi
datar dan kurang
ekspresif
4. Risiko penurunan curah Setelah dilakukan tindakan 1. Kolaborasi pemberian propanolol 1. Propranolol bekerja dengan cara
jantung, ditandai dengan keperawatan selama 5x24 2. Monitor hemodinamik dan status menghambat kerja dari epinefrin
DS : jam, pasien tidak mengalami oksigenasi pasien terutama jika atau adrenalin, yaitu zat di dalam
terdapat disritmia dan kualitas tubuh yang dapat menyempitkan
- Ibu klien mengatakan penurunan curah jantung, denyut nadi perifer, kulit dingin pembuluh darah, meningkatkan
klien memiliki kelainan dengan kriteria hasil: dan lembab serta ekstremitas, tekanan darah, dan meningkatkan
pada jantungnya dari - HR< 100x/menit, > peningkatan kecepatan denyut jantung.
sejak lahir pernapasan, adanya dispneu, 2. Pemantauan hemodinamik pasien
60x/menit peningkatan detak jantung, dilakukan untuk memantau tanda-
- Ibu klien mengatakan - Urine output : penurunan tingkat kesadaran, dan tanda penurunan curah jantung
tidak ada riwayat keluarga 0,5ml/Kg/jam atau > 30 adanya sianosis. 3. Nilai darah rutin memberikan
yang memiliki penyakit ml/h 3. Lakukan pemeriksaan gambaran tentang etiologi dari
jantung - Nilai elektrolit dalam laboratorium untuk melihat nilai gagal jantung dan tingkat
batas normal (K: 3.5- pemeriksaan darah lengkap, AGD, dekompensasi. Kadar natium yang
 DO : 5.1) elektrolit serta ureum dan rendah bisa menjadi tanda
- Tidak ada tanda kreatinin. prognostic yang buruk. Kadar
- Sianosis sentral dan kelemahan pada klien 4. Posisikan pasien semi fowler/ high kreatinin serum yang meningkat
perifer fowlers menunjukkan adanya penurunan
- Akral dingin pada kedua 5. Kolaborasi terapi oksigen perfusi ke ginjal.
ekstremitas atas dan 6. Pastikan pasien tetap beristirahat 4. Untuk mengurangi preload dan
di tempat tidur atau batasi tingkat pengisian ventrikel jika kelebihan
bawah
aktivitas yang mengganggu curah cairan adalah penyebabnya
- Terdapat suara jantung jantung 5. Pemberian terapi oksigen
abnormal diperlukan untuk mencukupi
- Berdasarkan status kebutuhan oksigen
medical record klien 6. Pembatasan aktivitas dilakukan
mengalami Complete untuk memfasilitasi kompensasi
Atrioventricular Septal sementara waktu dan mengurangi
kebutuhan oksigen.
Defect (CAVSD)
- Warna kulit kebiruan

5. Risiko koping (keluarga Setelah dilakukan tindakan 1. Bina hubungan saling 1. Hubungan saling percaya
terutama ibu) tidak efektif,keperawatan selama 5x24 percaya merupapakan upaya pertama
ditandai dengan jam, keluarga (terutama ibu) 2. Bantu keluarga pasien dalam yang dapat meningkatkan
DS: mengidentifikasi tujuan koping keluarga
memiliki koping yang
jangka pendek dan jangka 2. Mengetahui tujuan jangka
- Keluarga mengatakan efektif, dengan kriteria hasil: panjang yang tepat pendek dan jangka panjang
bersemangat dalam 3. Bantu keluarga pasien dalam dari pasien dapat memudahkan
- Keluarga dapat
mengikuti proses memeriksa sumber-sumber untuk perencanaan selanjutnya
menunjukkan penerimaan yang tersedia untuk 3. Setelah mengetahui tujuan,
pengobatan namun tetap
terhadap status kesehatan memenuhi tujuan-tujuannya perawat dapat memfasilitasi
khawatir akan hasil
klien 4. Bantu keluarga untuk keluarga klien untuk mencari
akhirnya. menyelesaikan masalah sumber-sumber yang dapat
- Keluarga dapat
 - Keluarga mengatakan beradaptasi terhadap dengan cara yang konstruktif memudahkan tercapainya
sudah kurang lebih tiga hospitalisasi pasien 5. Identifikasi kebutuhan tujuan
bulan merawat anak - Keluarga dapat informasi yang paling ingin 4. Penyelesaian masalah setiap
didapatkan oleh keluarga orang berbeda-beda maka kita
dengan sakit jantung mengambil keputusan
pasien dapat membantu mengarahkan
bawaan dan dengan baik 6. Sediakan informasi aktual agar masalah dapat
meninggalkan anak mengenai diagnosa, diselesesaikan dengan cara
pertamanya di rumah penanganan dan prognosis yang baik
dengan neneknya 7. Dukung sikap keluarga 5. Koping yang tidak efektif bisa
pasien terkait dengan ditimbulkan akibat kurangnya
DO: harapan yang realistis informasi sehingga kita
sebagai upaya untuk dianjurkan untuk mengatahui
- Ibu klien tampak menarik mengatasi ketidakberdayaan kebutuhan informasi yang
diri, tampak murung, dan 8. Evaluasi kemampuan ingin didapatkan
sering menyendiri diluar keluarga untuk membuat 6. Sebagai salah satu upaya
ruangan. keputusan untuk meningkatkan
pengetahuan agar keluarga
- Saat ditanya, ibu klien dapat memiliki koping yang
hanya menjawab dengan baik
jawaban singkat dan 7. Dukungan dari perawat dapat
ekspresi datar. meningkatkan harapan
keluarga pasien
8. Evaluasi ditujukan untuk
mengetahui apakah keputusan
yang dibuat sudah tepat atau
tidak.
6. Risiko Infeksi, ditandai Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan teknik aseptic 1. Langkah pertama dalam mencegah
dengan keperawatan selama 6x24 2. Batasi kunjungan klien infeksi nosocomial.
DS: jam tidak terjadi infeksi 3. Monitor input dan output cairan 2. Pembatasan kunjungan klien
- Orang tua mengatakan ditandai dengan: 4. Monitor tanda-tanda infeksi dilakukan untuk mengurangi
klien mengalami sesak 5. Pertahankan nutrisi adekuat terjadinya paparan infeksi dari
nafas - TTV dalam rentang 6. Kolaborasi pemberian antibiotik orang lain
normal 7. Kolaborasi pemeriksaan darah 3. Memonitor input dan output cairan
DO: - Tidak terdapat tanda- lengkap penting dilakukan pada pasien
tanda infeksi (kalor, 8. Evaluasi TTV (TD, HR, RR, T) dalam kondisi demam agar tidak
- Klien terdiagnosa dolor, tumor, rubor, dan
mengalami terjadi dehidrasi dan dicurigai
fungsio laesa), tanda adanya tanda-tanda infeksi
bronkopneumonia syok (penurunan TD,
(perbaikan) 4. Penanganan akan lebih cepat dan
peningkatan HR dan tepat ketika dilakukan monitoring
- Klien mendapatkan RR) tanda-tanda infeksi, sehingga jika
terapi antibiotik - Hasil lab: leukosit dalam adasatu atau lebih tanda-tanda
Cloxacillin 4 x 200mg rentang normal infeksi yang muncul segera
IV dan Ceftriaxone 1 x
350mg IV ditangani
5. Nutrisi yang adekuat berperan
dalam peningkatan sistem imun
klien
6. Menekan pertumbuhan dan ifasi
bakteri
7. Pemeriksaan darah dilakukan
untuk melihat apakah masih
terdapat tanda-tanda infeksi
8. Penanganan akan lebih cepat dan
tepat ketika dilakukan monitoring
TTV, sehingga jika ada TTV yang
abnormal segera ditangani.
7. Risiko Jatuh, ditandai Setelah dilakukan tindakan 1. Menciptakan lingkungan yang aman 1. Lingkungan yang aman
dengan keperawatan selama 3 x 24 untuk klien meminimalkan kemungkinan
DS: jam klien tidak mengalami 2. Selalu memasang bed plank terjadinya cedera pada klien
- Orang tua klien cedera dengan kriteria : 3. Memasang tanda resiko jatuh 2. Bed plank harus selalu dipasang
mengatakan klien - Klien tampak tenang 4. Memposisikan klien di tengah kasur untuk menghindari klien terjatuh
mengalami sesak nafas tidak gelisah untuk menghindari klien membentur dari tempat tidur
dan telah lama dirawat di - Klien tidak terjatuh dari bed plang 3. Tanda resiko jatuh diperlukan agar
rumah sakit. tempat tidur 5. Beritau keluarga untuk tidak lingkungan sekitar paham bahwa
- Klien tidak mengalami meninggalkan klien sendirian klien beresiko besar untuk terjatuh
DO: kejang berulang 6. Ajarkan keluarga mengenai potensi sehingga dapat membantu
cedera menciptakan lingkungan yang
- Klien berusia 5 bulan 7 aman untuk klien
hari 4. Penempatan klien di tengah kasur
- Klien terpasang infus dilakukan untuk meminimalkan
sebagai akses obat dan cedera yang terjadi akibat
simple mask dengan terbentur bed plank
aliran oksigen 5L/menit 5. Usia < 12 tahun harus selalu dalam
- Klien berada di tempat pengawasan keluarga karena
tidur pasien beresiko mengalami cedera
6. Keterlibatan keluarga dalam
perawatan klien diharapkan dapat
mengurangi resiko cedera
M. Catatan Tindakan Keperawatan

Nama Pasien : An. A Ruangan : Kenanga 2

No Medrek : 0001763231

Tgl/jam Implementasi Respon Paraf

Jumat, 14 Juni 2019
07.00 – - Membina hubungan saling percaya O : Ayah klien tampak terbuka dengan
14.00 perawat namun tidak dengan ibunya
- Melakukan pengkajian O : Beberapa hal telah terkaji
- Melakukan nebulisasi dengan NaCl 3% O : Klien tampak rewel ketika dilakukan
4 ml selama 15 menit nebulisasi Nadia
- Melakukan pemeriksaan TTV O : RR 54x/menit
14.00 – - Melakukan pemeriksaan tanda-tanda O : RR klien 56x/menit, HR 130x/menit
21.00 vital S : ibu klien mengatakan bayi selalu
- Menganjurkan kepada orang tua untuk digending saat rewel
mengubah posisi klien setiap 2 jam O : orangtua klien menggendongnya dan
sekali didekapkan ke dada
- Menganjurkan orangtua untuk
menggendong bayinya setelah diberikan O : klien batuk-batuk dan terdengar suara
susu sekret yang susah keluar
- Melakukan nebulisasi dengan NaCl 3% O : klien nyaman dengan penggunaan simple Tia &
4 ml selama 15 menit mask dan oksigen 5L Resti
- Melakukan patensi oksigenasi, oksigen O : obat dimasukan ke dalam buret dengan N4
 yang diberikan 5 L dengan simple mask 10 cc dan habis dalam 10 menit
- Memberikan obat callos dan O : suara nafas masih terdengar ronchi pada
seluaruh lapang paru terutama pada paru kiri,
- Mengobservasi suara nafas dan suara jantung terdengar lup dup dup
melakukan pemeriksaan suara jantung
21.00 – - Melakukan BHSP O : Ibu klien menjawab pertanyaan perawat
07.00 dengan singkat
- Melakukan nebulisasi dengan NaCl 3% O : Klien tampak rewel ketika dilakukan
4 ml selama 15 menit nebulisasi
- Melakukan suction O : Klien batuk-batuk saat dilakukan suction.
Gargling berkurang setelah suction
- Melakukan pemeriksaan saturasi O : Saturasi 54, klien tampak sianosis pada
ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
- Melakukan patensi oksigen O : klien nyaman dengan penggunaan simple Yusi
mask dan oksigen 5L
- Melakukan nebulisasi dengan NaCl 3% O : Klien tampak rewel ketika dilakukan
4 ml selama 15 menit nebulisasi
- Melakukan suction O : Gargling berkurang
- Melakukan pemeriksaan saturasi O : Saturasi 79, klien tidak tampak sianosis
Sabtu, 15 Juni 2019
14.00 – - Memberikan terapi cloxacillin 200 mg O : Terapi cloxacillin masuk
21.00 melalui infus pump
- Pemasangan infus pada ekstremitas atas O : Klien meringis kesakitan, infus terpasang
kiri dengan baik
O : Bed plang selalu terpasang Nadia
 - Memastikan bed plang terpasang
21.00 – - Melakukan nebulisasi NaCl 3% O : Klien tampak rewel
07.00 sebanyak 4 ml
- Melakukan fiksasi infus O : Infus terfiksasi dengan baik
- Memberikan terapi propanolol O : Propanolol 1,5 mg masuk Resti
- Melakukan suction O : Gargling berkurang
Minggu, 16 Juni 2019
07.00-14.00 - Melakukan BHSP O : Ayah klien sangat terbuka dengan perawat
- Melakukan nebulisasi dengan NaCl 3% O : Klien tampak rewel
sebanyak 4ml
- Melakukan suction O : Gargling berkurang setelah dilakukan
- Mengingatkan orang tua klien untuk suction
selalu memberikan nutrisi tepat waktu S : Orang tua klien mengatakan klien selalu
yaitu 3 jam sekali diberikan nutrisi sesuai anjuran. Sebelumnya
klien diberikan nutrisi 3 jam sekali sebanyak Yusi
60 cc, namun beberapa hari ini mengalami
peningkatan menjadi 90 cc. Saat diberikan
nutrisi 90 cc, klien muntah.
O : Klien terpasang oksigen 5L dengan simple
- Melakukan patensi oksigen mask
- Memastikan bed plang terpasang S : Keluarga klien mengatakan bed plang
selalu terpasang

21.00-07.00 - Melakukan nebulisasi NaCl 3% O : Klien tampak menangis ketika dilakukan Nadia
sebanyak 4 ml nebulisasi
 - Memberikan terapi propranolol via OGT O : Propanolol masuk
- Melakukan nebulisasi nebulisasi NaCl O : Klien tampak menangis ketika dilakukan
3% sebanyak 4 ml nebulisasi
Senin, 17 Juni 2019
07.00-14.00 - Melakukan nebulisasi NaCl 3% setiap 3 O : Klien tampak rewel Tia &
jam O : Gargling berkurang setelah dilakukan Resti
- Melakukan suction 3 jam sekali setelah suction
nebulisasi
- Memberikan nutrisi via OGT susu SGM O : Nutrisi masuk setiap jam
BBLR 10 mg tiap 1 jam
- Memberikan terapi cairan ¼ NS 4 cc/jam O : Kebutuhan cairan terpenuhi
- Memberikan motivasi dan dukungan bagi O : Keluarga klien tampak terlihat optimis
keluarga dalam merawat anak dalam merawat anak
- Menstimulasi tumbuh kembang anak O : Klien dapat menggenggam dengan baik
dengan media mainan genggam
14.00-21.00 - Melakukan nebulisasi O : Klien tampak rewel dan terdapat sianosis
pada ekstremitas atas dan bawah
- Melakukan suction O : Gargling berkurang setelah dilakukan
suction Yusi
- Memastikan bed plang terpasang S : Keluarga klien mengatakan bed plang
- Memberikan terapi propranolol 1,5 mg IV selalu terpasang
O : Terapi masuk
Selasa, 18 Juni 2019
07.00-14.00 - Melakukan nebulisasi NaCl 3% setiap 3 O : Klien tampak rewel Nadia
jam O : Gargling berkurang setelah dilakukan
- Melakukan suction 3 jam sekali setelah suction
nebulisasi
- Memberikan nutrisi via OGT susu SGM O : Nutrisi masuk setiap jam
BBLR 10 mg tiap 1 jam
N. Catatan Perkembangan Pasien

Nama Pasien : An. A Ruangan : Kenanga 2

No Medrek : 0001763231

No. Waktu SOAP Paraf

Dx

1. Rabu, 18 Juni 2019 S : Keluarga klien mengatakan anaknya

masih berdahak namun sedikit berkurang
O : Terdengar suara ronchi, RR
35x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

2. Rabu, 18 Juni 2019 S : Keluarga klien mengatakan nutrisi

via OGT yaitu susu SGM BBLR 10
mg/30 cc selalu masuk setiap jam
O : BB 5,4 Kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

3. Rabu, 18 Juni 2019 S:-

O : Anak sudah bisa memegang mainan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

4 Rabu, 18 Juni 2019 S:-

O : Akral hangat, CRT >2 detik, sianosis
berkurang pada sentral dan perifer
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
5 Rabu, 18 Juni 2019 S : Keluarga mengatakan senang
sebentar lagi bisa pulang ke rumah
namun keluarga masih khawatir karena
anaknya masih harus menggunakan
oksigen di rumah, namun keluarga
mengatakan oksigen telah tersedia di
rumah
O : Ibu tampak senang bisa pulang ke
rumah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

6 Rabu, 18 Juni 2019 S:-

O : Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
A : Infeksi tidak terjadi
P : Hentikan intervensi

7 Rabu, 18 Juni 2019 S : Keluarga mengatakan klien tidak

pernah terjatuh selama di rumah sakit
O : Bed plang selalu terpasang
A : Jatuh tidak terjadi
P : Hentikan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. et all. 2016. Nursing Interventions (NIC) edisi 6 (edisi bahasa Indonesia).
Singapore: CV Mokomedia-Elsevier Inc.

Herdman, T.H. 2018. NANDA I Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2018-2020 edisi
11. Jakarta: EGC.

Moorhead, S. et all. 2016. Nursing OutcomesClassification (NOC) pengukuran outcomes

kesehatan edisi Kelima (edisi bahasa Indonesia). Singapore: CV Mokomedia-Elsevier
Inc.