PENGKAJIAN ANAK

I. Identitas Pasien dan Orang Tua

Nama Anak : An F Usia Ayah/ Ibu : 32/30 Tahun
Usia : 13 Tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin : laki-laki Suku Bangsa : jawa
Anak ke : Pertama Alamat : jl. galunggung
Tanggal Masuk : 20-11-2019 Pendidikan Ayah / Ibu: SMA
Diagnosa Medik : Cholelithiasis Pekerjaan Ayah / Ibu : SMA

II. Keluhan Utama :

Ibu pasien mengatakan anaknya mengeluh nyeri perut hilang timbul 1,5 bulan, dibawa ke
RS Mitra dirujuk ke RSUD Cengkareng untuk dilakukan USG. Demam (-), batuk pilek(-)

III. Keadaan Sakit Saat ini :

An. F mengatakan takut dioperasi, ibunya pun merasa khawatir.Setelah dioperasi klien
mengatakan terasa panas diarea post op.

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

1. Penyakit masa kanak-kanak :
ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah memiliki riwayat penyakit ini
sebelumnya.
2. Pernah dirawat di RS :
ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah dirawat di rumah sakit baru sekarang
dirawat dirumah sakit.
3. Obat-obatan yang digunakan :
ibu pasien mengatakan anaknya sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat-
obatan.
4. Tindakan (operasi) :
ibu pasien mengatakan anaknya sebelumnya tidak pernah melakukan tindakan oprasi.
5. Alergi :
ibu pasien mengatakan anaknya tidak mempunyai alergi terhadap obat-oabtan dan
makanan.
6. Kecelakaan :
ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan.
V. Riwayat Keluarga (disertai Genogram) :

Keterangan :

Laki – laki Klien yang sakit

(An.F)
Perempuan
Hubungan
Satu Rumah menikah

Laki-laki Meninggal

Perempuan
Meninggal

VI. Kebutuhan Dasar :

1. Nutrisi : ibu pasien mengatakan asupan nutrisi anaknya belum terpenuhi
dengan baik, karena anaknya takut untuk minum dan makan (diit
cair bertahap).
: terpasang IVFD tangan kiri : RL : D5  2 : 1 (10tpm).
2. Tidur : ibu pasien mengatakan pola tidur anaknya terganggu, dihari
pertama dan kedua setelah operasi.
3. Eliminasi : BAK terpasang kateter (400cc), BAB (-).
: Terpasang kateter no. 14
4. Istirahat tidur : klien mengatakan tidurnya terganggu karena terasa panas diarea
post op.
5. Aktivitas : klien mengtakan aktivitas sehari-harinya terganggu
VII. Tinjauan Sistem :
1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
1) Keadaan Umum : baik
2) Suhu : 36,8ºC
3) Nadi : 77x/m
4) Pernafasan : 19x/m
5) Tekanan Darah : 126/73mmHg
2. Pengkajian Nyeri
P (Pain) : luka post op laparotomi kolesiktektomi
Q (Quality) : terasa panas
R (Radiation) : diarea operasi (abdomen)
S (Scale) :5
T (Time) : mendadak
3. Kulit
1) Warna : Sawo matang
2) Elastisitas : Turgor kulit elastis
4. Edema : Tidak ada
5. Pengkajian Respiratori
1) Bernafas : Spontan
2) Frekuensi pernafasan : 19X/M
3) Retraksi dada : Tidak ada
4) Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
5) Bunyi nafas : Asikuler
6) Bentuk dada : Simetris
6. Pengkajian Neurologik
1) Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : E : 4, V: 6, M : 5 = 15
2) Pemeriksaan kepala
(1) Bentuk kepala : Normochepal
7. Reaksi pupil
1) Ukuran : 2mm
2) Reaksi terhadap cahaya : Positif
8. Aktivitas kejang : Tidak ada
9. Pengkajian Gastrointestinal
1) Tugor kulit : Elastis
2) Membran mukosa : Lembab
 3) Asupan dan haluaran :
Hari / Tanggal Intake Output IWL Total
Kamis, 21 / 11 / 2019 900cc 1600 cc 380 cc (-) 1280 cc
Jum’at, 22 / 11 / 2019 2400 cc 1700 cc 380 cc (+) 320 cc
Sabtu, 23 / 11 / 2019 2450 cc 2200 cc 380 cc (+) 130 cc
Minggu, 24 / 11 / 2019 1700 cc 1300 cc 380 cc (+) 20 cc

10. Abdomen
1) Nyeri : Ada
2) Kekakuan : Tidak ada
3) Bising usus : 29x/m
4) Muntah ; Tidak ada

11. Obat-obatan saat ini :

Nama Obat Dosis Kontra Indikasi Efek Samping

Ceftriaxone 1 gram
Ketorolac 30 mg
Ondancentrone 4 mg

12. Pemeriksaan Laboratorium :

Hasil laboratorium tgl 11-11-2019
Hematologi Hasil Nilai rujukan
Hema lengkap
LED (westergreen) 15 mm (0-10)
Hemoglobin 14,5 g/dl (11,8-15,0)
Hematocrit 42% (33-45)
Eritrosit 5,06 103/µl (3,8-5,8)
Leukosit 8,4 103/µl (4,5-13,3)
Trombosit 238 103/µl (156-408)
MCV 83 FI (69-93)
MCH 29 Pg/cell (22-34)
MCHC 35 g/dl (32-36)
Hitung jenis
Basophil 0% (0-1)
Eosinophil 3% (2-4)
Batang 0% (3-5)
Segmen 64 % (50-70)
Limfosit 24 % (25-40)
Monosit 9% (2-8)
Kimia klinis
SGOT 17 µ/L (<29)
 SGPT 13 µ/L (<24)
Gamma GT 16 µ/L (11-49)
Alkalise fospatase 163 µ/L (163 < 390)
Bilirubin total/ dir/ ind
Bilirubin total 0,7 mg/dl ( <1,0)
Bilirubin direk 0,3 mg/dl (0-0,2)
Bilirubin indirek 0,4 mg/dl (<0,6)

13. Pemeriksaan diagnostic

tgl 5/11/2019
1) USG Abdomen
kesan : fatty liver, polip kandung empedu
2) Rontgen Thorax
kesan : tak tampak kelainan
 DATA FOKUS

Nama Pasien : An. F Tanggal Pengkajian : 20/11/2019

Diagnosa Medis : cholelithiasis Ruang Peraktik : Ruang Melon

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 An. F mengatakan takut dioperasi,  Keadaan umum dan tanda-tanda vital
ibunya pun merasa khawatir. Keadaan Umum : baik
 An. F mengatakan Setelah dioperasi Suhu : 36,8ºC
klien mengatakan terasa panas diarea Nadi : 110x/m
post op. Pernafasan : 19x/m
 Ibu pasien mengatakan anaknya Tekanan Darah : 130/73mmHg
mengeluh nyeri perut hilang timbul 1,5  Pengkajian Nyeri
bulan, dibawa ke RS Mitra dirujuk ke P (Pain) : luka post op laparotomi
RSUD Cengkareng untuk dilakukan kolesiktektomi.
USG. Q (Quality) : terasa panas
 ibu pasien mengatakan anaknya takut R (Radiation) : diarea operasi (abdomen)
untuk minum dan makan (diit cair S (Scale) :5
bertahap). T (Time) : mendadak
 ibu pasien mengatakan pola tidur  tgl 5/11/2019
anaknya terganggu, dihari pertama dan USG Abdomen
kedua setelah operasi. kesan : fatty liver, polip kandung empedu
 An. F mengatakan tidurnya terganggu  Ibunya menanyakan kondisi anaknya
karena terasa panas diarea post op. terus menerus

ANALISA DATA

Nama Pasien : An. F Tanggal Pengkajian : 20/11/2019

Diagnosa Medis : cholelithiasis Ruang Peraktik : Ruang Melon

Data Masalah Etiologi

DS :
 An. F mengatakan takut
dioperasi, ibunya pun merasa
khawatir.
Cemas Pra dan post operatif
DO :
 Nadi : 110x/m
 Tekanan Darah :
130/73mmHg
DS :
 An. F mengatakan Setelah
dioperasi klien mengatakan terasa
panas diarea post op.

DO :
 Pengkajian Nyeri Nyeri Proses Infeksi
P (Pain) : luka post op
laparotomi kolesiktektomi.
Q (Quality) : terasa panas
R (Radiation) : diarea operasi
(abdomen)
S (Scale) :5
T (Time) : mendadak

 tgl 5/11/2019
USG Abdomen
kesan : fatty liver, polip kandung
empedu

DS :
 ibu pasien mengatakan pola tidur
anaknya terganggu, dihari
pertama dan kedua setelah
operasi.
 ibu pasien mengatakan anaknya Kurang Pengetahuan Kurang tepaparnya
takut untuk minum dan makan informasi
(diit cair bertahap).

DO :
 Ibunya menanyakan kondisi
anaknya terus menerus