form 1

Yth.
Tim Penetapan UKT PMB 2019
Universitas Sulawesi Barat

Dengan ini saya, calon mahasiswa Universitas Sulawesi Barat,

Nama :
Nomor Peserta :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat Sekarang :
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No. Tel. / HP :
Alamat e-mail :
Nama Orang Tua : Ayah :
Ibu :
Anak ke : dari bersaudara
Alamat Rumah :
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

Asal Sekolah :
Biaya Sekolah Asal : Uang Pangkal Rp.
SPP Rp. setiap semester
Beasiswa Rp. setiap semester
Asal beasiswa
Penanggung biaya : Orang tua Paman/Bibi Lainnya
selama SMA *dapat dicentang lebih dari satu pilihan

Peringkat SMA : sekolah _____ dan peringkat kelas _____

Prestasi yang :
pernah dicapai

Sebelum tahun 2019 pernah kuliah di Universitas Sulawesi Barat?

Ya Tidak
*jika ya, lampirkan fotokopi Kartu Mahasiswa sebelumnya
Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT)

I. Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga

• Pekerjaan Ayah :
Jabatan :
Golongan : *jika PNS
Instansi :
Jenis Usaha :
*serinci mungkin
Jml Karyawan : orang
Pekerjaan Lain :
Pendapatan Total: Rp. setiap Bulan
• Pekerjaan Ibu :
Jabatan :
Golongan : *jika PNS
Instansi :
Jenis Usaha :
*serinci mungkin
Jml Karyawan : orang
Pekerjaan Lain :
Pendapatan Total: Rp. setiap Bulan
• Pekerjaan Wali :
Jabatan :
Golongan : *jika PNS
Instansi :
Jenis Usaha :
*serinci mungkin
Jml Karyawan : orang
Pekerjaan Lain :
Pendapatan Total: Rp. setiap Bulan
• Rata-rata pendapatan tambahan pribadi/keluarga setiap bulan (misalnya hasil sewa, dll)
: Rp. setiap Bulan
• Penghasilan Saudara yang bekerja dan belum menikah
: Rp. setiap Bulan

II. Pengeluaran dan Data Keluarga

• Biaya hidup : Rp. setiap Bulan
• Jumlah Saudara : yang masih kuliah : orang *lampirkan Kartu Mahasiswa
yang masih sekolah : orang
yang belum sekolah : orang
 • Biaya sekolah : Rp. setiap Bulan
• Biaya kuliah : Rp. setiap Bulan
Rerata tagihan/
• voucher listrik : Rp. setiap Bulan
Rerata biaya
• komunikasi : Rp. setiap Bulan *tagihan seluruh pulsa dan wifi
Rerata besar
• tagihan air : Rp. setiap Bulan
Pengeluaran
• rutin lainnya : Rp. setiap Bulan
untuk keperluan

III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang

* centang pilihan
Milik sendiri
Kontrakan
Lain-Lain

IV. Biaya pendidikan Anda ditanggung

* centang pilihan
Sendiri
Orang tua
Saudara
Wali *tuliskan hubungan dengan wali
Beasiswa *tuliskan asal beasiswa

V. Alat transportasi yang digunakan

VI. Keterangan Tambahan

* centang pilihan

• Rumah Ya Tidak Jumlah

(lampirkan fotokopi PBB rumah terakhir)

• Tanah, sawah, atau kebun Ya Tidak Luas

(lampirkan fotokopi PBB terakhir)

• Mobil Ya Tidak Jumlah

(lampirkan fotokopi STNK yang berlaku)

• Motor Ya Tidak Jumlah

(lampirkan fotokopi STNK yang berlaku)

• Handphone Ya Tidak Jumlah

(khusus android)

• Komputer atau Laptop Ya Tidak Jumlah

 • Televisi Ya Tidak Jumlah
• Kulkas Ya Tidak Jumlah
• Mesin cuci Ya Tidak Jumlah
• Air Conditioner (AC) Ya Tidak Jumlah
• Aset lainnya
(misalkan simpanan emas,
deposito, saham, dll)

VII. Kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami keluarga saat ini

Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut:

1 Surat Pernyataan Kesanggupan Pembayaran UKT
2 Surat Pernyataan Orang Tua/Wali tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan Menerima Keputusan
3 Surat Keterangan Kepala Lingkungan/Dusun
4 Fotokopi Kartu Keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku
5 Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal (PNS, Pegawai Swasta, dan
sejenisnya), atau Surat Keterangan Penghasilan Total dari Kepala Lurah/Desa
6 Fotokopi pembayaran PDAM rumah orang tua/wali terbaru
7 Fotokopi rekening listrik rumah orang tua/wali terbaru
8 Foto rumah dari luar (sisi depan, samping, dan belakang) dan dari dalam (ruang tamu, ruang keluarga,
dan dapur), setiap 4 foto berwarna disusun pada selembar kertas A4
9 Fotokopi semua PBB kepemilikan rumah dan tanah
10 Fotokopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor
Salinan Kartu Mahasiswa saudara yang masih kuliah *centang jika memiliki
Fotokopi Surat Perjanjian Hutang-Piutang *centang jika memiliki
Fotokopi Surat Izin Usaha *centang jika memiliki

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan tidak ada kepemilikan yang tidak saya
sebutkan. Apabila ada data dan informasi yang tidak benar, saya bersedia diberi sanksi pembatalan
pengajuan permohonan UKT golongan lain dan ditetapkan pembayaran UKT golongan tertinggi.
Terima kasih.
____________, _____________ 2019
Orang Tua/Wali Pemohon, Pemohon,

materai Rp. 6000,-

 form 2

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

TENTANG KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Alamat Rumah :
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No. Tel. / HP :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat Kantor / :
Pekerjaan :
Telepon Kantor :

adalah benar orang tua / wali dari calon mahasiswa

Nama :
Nomor Peserta :
Program Studi :
Fakultas :
No. Telp. / HP :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang diserahkan ke Universitas Sulawesi Barat untuk persyaratan penentuan besaran
Uang Kuliah Tunggal (UKT) adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksan
kebenarannya
Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT terhadap besaran Uang
Kuliah Tunggal anak saya
Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan
yang berlaku

____________, _______________ 2019

Yang Membuat Pernyataan,

materai Rp. 6000,-

 form 3

SURAT KETERANGAN
KEPALA LINGKUNGAN / KEPALA DUSUN*
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Alamat Rumah :
No. Tel. / HP :
Jabatan : Kepala Lingkungan / Dusun*
Kelurahan/Desa*
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

menerangkan dengan sebenarnya

Orang Tua / Wali Ayah : Ibu :
Pekerjaan Ayah : Ibu :
Penghasilan per Bulan Ayah : Ibu :
Alamat :
No. Tel. / HP :

adalah orang tua / wali dari

Nama Peserta :
Nomor Peserta :
Program Studi :
Fakultas :

Bahwa orang tua / wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut adalah benar warga kami
dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua / wali (penanggung biaya mahasiswa), sebesar
Rp. __________________________ ( ) per bulan
dengan menanggung biaya sekolah sebesar Rp _________________ ( _____________________ )
dari ___ orang anak yang masih sekolah/kuliah

Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung
jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

____________, _______________ 2019

Orang Tua / Wali, Kepala Lingkungan / Dusun*,

materai Rp. 6000,-

*) coret yang tidak perlu