PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Poros Majene - Mamuju Telp. (0422) 21009 Fax (0422) 22857
Email : rsudmajenesulbar@gmail.com

GENERAL CONSENT

A. Kondisi Pelayanan Umum

1. Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan
perawatan di RSUD Majene telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien
2. Selama dalam perawatan di RSUD MAJENE pasien bersedia dilakukan pemeriksaan dan tindakan medis,
keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya.
3. Di unit pelayanan tertentu RSUD Majene, ada keterlibatan peserta didik dalam pemberian pelayanan yang
didampingi oleh petugas RS baik dari dokter, perawat, bidan maupun tenaga medis lainnya.
4. Selama perawatan di RSUD Majene pasien yang memerlukan tindakan medis invasif akan diberikan
penjelasan oleh tim medis yang merawat sebelum pasien menyatakan persetujuannya untuk dilakukan
tindakan tersebut.
5. Selama dalam perawatan di RSUD Majene pasien dianjurkan untuk tidak mengenakan, membawa atau
menyimpan barang berharga. Kehilangan ataupun kerusakan barang bukan merupakan tanggung jawab
manajemen RSUD Majene.
6. Selama dalam perawatan di RSUD Majene pasien dijamin kerahasiaan penyakitnya
7. Selama dalam perawatan pasien dijamin privasinya. Bila membutuhkan privasi khusus (misalnya
pembatasan orang yang berkunjung) maka pasien dapat mengajukan permohonan privasi
8. Rumah sakit melindungi harta benda milik pasien yang tidak dapat menjaga harta bendanya
9. Pasien memiliki hak yang sama dalam hal untuk memperoleh akses informasi kesehatan,
10. Pasien memiliki hak untuk melepaskan informasi kesehatan kepada petugas, dan tidak terbatas pada
Asuransi Kesehatan, BPJS dan pihak ketiga yang dikuasakan yaitu :
1) ……………………………………………………………..
2) ……………………………………………………………..
3) ……………………………………………………………..
11. Pasien memiliki hak yang sama dalam memperoleh informasi tentang tata cara menyampaikan
keluhan/pengaduan.
12. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan yang berlaku di RSUD Majene.
13. Pasien/keluarga dapat memilih ruang kelas perawatan yang tersedia di RSUD Majene sesuai dengan hak
perawatan yang ditanggung asuransi kesehatan atau jenis IKS yang digunakan.

B. Kewajiban Keuangan Selama perawatan di RSUD Majene pasien wajib menyelesaikan administrasi
pembayaran sesuai dengan peraturan yang berlaku.
1. Pasien rawat inap wajib membayar uang muka sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. Selama perawatan di RSUD Majene pasien/keluarga yang menggunakanan asuransi kesehatan bersedia
melengkapi persyaratan administrasi dalam waktu 3 x 24 jam hari kerja.
3. Selama perawatan di RSUD Majene, pasien melakukan mutasi kelas perawatan ke kelas yang lebih
tinggi, wajib membayar kelebihannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku
 4. Selama perawatan di RSUD Majene pasien melakukan mutasi kelas perawatan ke kelas yang lebih
rendah maka pasien wajib melunasi biaya sebelumnya dan selanjutnya mengikuti tarif perawatan yang
terbaru .
.

Saya selaku PASIEN/KELUARGA PASIEN

NAMA :
:

ALAMAT :

HUBUNGAN DENGAN PASIEN :

Telah memahami dan menyetujui semua kondisi pelayanan umum dan kewajiban keuangan yang dilakukan selama
perawatan di RSUD Majene
Majene,........................................pukul ………..
Petugas Pasien/Keluarga

(..................................................................) (.............................................................)