dr. H.

Sardjana, MMR - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Al Fatah

Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada regulasi untuk proses skrining baik di

dalam maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
ARK.1 1 pasien diterima atau dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)

Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
 Pasien diterima bila rumah sakit dapat
memberi pelayanan rawat jalan dan rawat
5 inap yang dibutuhkan pasien.(D,O,W)

Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)

Ada regulasi tentang proses triase berbasis

ARK.1.1 1 bukti. (R)
 Ada pelaksanaan penggunaan proses triase
berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W)

Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.

3 (D,W,S)

Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

4 prioritas. (D,W,S)
 Ada regulasi tentang skrining pasien masuk
rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R)

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
2 (D,W)
 Temuan diproses skrining menentukan
pelayanan atau tindakan kepada pasien.
3 (D,O,W)

Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)

Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R)
 Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)
 Ada regulasi tentang proses pendaftaran
pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien
gawat darurat, proses penerimaan pasien
gawat darurat ke unit rawat inap, menahan
pasien untuk observasi dan mengelola pasien
bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang
ARK.2 1 dituju maupun di seluruh rumah sakit. (R)

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien
3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)

Ada pelaksanaan proses menahan pasien

4 untuk observasi. (D,W)

Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit yang
5 dituju maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
 Staf memahami dan melaksanakan semua
6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat

jalan dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat
7 juga MIRM 1)

Penjelasan termasuk rencana asuhan

ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
 Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)

Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang

3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)

Penjelasan yang diberikan dipahami oleh

pasien atau keluarga untuk membuat
4 keputusan. (W)
 Ada regulasi yang mengatur tentang proses
untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
ARK.2.2 1 maksud dan tujuan. (R)

Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien

2 untuk menghindari penumpukan. (D,W)
 Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
pasien secara berkala dan melaksanakan
3 upaya perbaikannya. (D,O,W)

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
ARK.2.3 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
 Staf yang kompeten dan berwenang dari unit
intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)

Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria.

3 (D,W)
 Catatan medis pasien yang diterima masuk di
atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
 Rumah sakit menetapkan proses penyusunan
perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan
menetapkan kriteria pasien yang
ARK.3 1 membutuhkan P3. (R)

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4)
 Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan
tujuan, sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga
ARK.3.1 1 TKRS 10). (R)
 Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit
serta mencakup butir a) sampai dengan h) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)

Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
 Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin
4 komunikasi dengan PPA. (D,W)
 Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W)
 Kesinambungan dan koordinasi dapat
dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan
6 pasien. (D,O,W)
 Ada regulasi tentang dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) yang bertanggung
jawab melakukan koordinasi asuhan dan
bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat
inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam
ARK.3.2 1 medis pasien. (R)
 Regulasi juga menetapkan proses pengaturan
perpindahan tanggung jawab koordinasi
asuhan pasien dari satu dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk
2 bila terjadi perubahan DPJP Utama. (R)

DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
 Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
DPJP Utama sebagai koordinator asuhan
4 pasien. (D,W)

Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R)

Form tersebut memuat indikasi pasien masuk

2 dirawat. (D)
 Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
3 diagnostik. (D)

Form tersebut memuat setiap diagnosis yang

4 dibuat. (D)

Form tersebut memuat setiap prosedur yang

5 dilakukan. (D)

Form tersebut memuat obat yang diberikan

6 dan tindakan lain yang dilakukan. (D)
 Form tersebut memuat keadaan pasien pada
7 waktu dipindah (transfer). (D)

8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang pemulangan pasien

disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien
yang rencana pemulangannya kompleks
(discharge planning) untuk kesinambungan
asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan
ARK.4 1 kebutuhan pelayanan pasien. (R)
 Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan
2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama periode
3 waktu tertentu. (R)
 Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
4 sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)
 Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan
sesuai dengan kondisi kesehatan dan
ARK.4.1 1 kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)
 Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien
berada yang bertujuan untuk memberikan
2 bantuan pelayanan.(D)

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
ARK.4.2 1 diagnostik. (D)
 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D)

Ringkasan pulang memuat prosedur terapi

3 dan tindakan yang telah dikerjakan. (D)

Ringkasan pulang memuat obat yang

diberikan termasuk obat setelah pasien keluar
4 rumah sakit. (D)

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan
6 keluarga. (D)
 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W)

Satu salinan ringkasan diberikan kepada

pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan
kepada tenaga kesehatan yang bertanggung
2 jawab memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D)

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

penjamin pasien sesuai dengan regulasi
4 rumah sakit. (D)

Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan

asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan
ARK.4.3 1 regulasi rumah sakit. (R)

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)

Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
 Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat
jalan dan rawat inap yang menolak rencana
asuhan medis termasuk keluar rumah sakit
atas permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)

Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W)

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D)

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)

Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan rumah
sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
ARK.4.4.1 1 (R)

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

menderita penyakit yang membahayakan
2 dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)
 Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien
yang membahayakan dirinya sendiri atau
3 lingkungan. (D,W)

Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)

Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)

Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
3 (D,W)

Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

dengan rumah sakit yang menerima rujukan
4 yang sering dirujuk. (R)

Ada staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)

Selama proses rujukan ada staf yang

kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang
selalu memonitor dan mencatatnya dalam
2 rekam medis. (D,W)
 Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
3 kondisi pasien. (D,O,W)

Ada proses serah terima pasien antara staf

4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)

Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan
nama orang yang menyetujui menerima
ARK.5.2 1 pasien. (D)

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu

dan keselamatan pasien. (lihat PMKP.7)
4 (D,O.W)

Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. ?
 Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi
yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan
transportasi termasuk memenuhi persyaratan
2 PPI. (D,O,W)

Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau
pasien dengan penyakit menular harus
dilakukan proses dekontaminasi. (lihat juga PPI
3 7.2) (D,O,W)

Ada mekanisme untuk menangani keluhan

4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
 Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
 Bukti Evaluasi secara
Belum berkala dalam pengaturan
dilaksanakan alur pasien

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
 Lengkapi regulasi Proses
pelaksanakan yang
mendukung kontinuitas
pelayanan dan koordinasi
dengan adanya Manajer
Pelayanan Passien ( MPP)

Belum
dilaksanakan
 Adanya SK pembentukan
dan penunjukan MPP
lengkap dengan uraian
tugasnya ( bukan sebagai
PPA) dengan tugas sbb:

a)
memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan
terlaksananya pelayanan
berfokus pada pasien;

c)
mengoptimalkan proses
reimbursemen;
dan dengan fungsi
sebagai berikut:
d) asesmen untuk
manajemen pelayanan
pasien;
e) perencanaan untuk
manajemen pelayanan
pasien;
f) komunikasi dan
koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya
pelayanan pasien;

Belum
dilaksanakan

Bukti skrining untuk

kebutuhan pelayanan oleh
Manajer Pelayanan Pasien.

Belum
dilaksanakan
 Bukti pelayanan oleh MPP

Belum
dilaksanakan
 Bukti pelaksanaan
koordinasi proses
pelayanan yang difasilitasi
oleh MPP.
Ada
format untuk memonitor
kesinambungan
pelayanan.
MPP yg menujukkan
kesinambungan dan
koordinasi proses
pelayanan DPJP/PPA
lainnya, MPP, Kepala
instalasi rawat inap/kepala
ruang

Belum
dilaksanakan
 Bukti pelaksanaan
koordinasi proses
pelayanan yg difasilitasi
oleh MPP di semua
tingkat/fase asuhan pasien
Lihat bukti pencatatan
form MPP yg menujukkan
kesinambungan dan
koordinasi proses
pelayanan DPJP/PPA
lainnya, MPP, Kepala
instalasi ranap/kepala
ruang ranap

Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
 Dokumentasi bukti
pelaksanaan rujukan untuk
kesinambungan asuhan
sesuai dengan Regulasi RS

Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Regulasi tentang pasien

rawat jalan yang
asuhannya
kompleks meliputi:
1) kriteria diagnosis yg
kompleks
2) kriteria asuhan yg
kompleks
3) kriteria yang
memerlukan Profil Ringkas
Medis Rawat
Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan
PRMRJ agar mudah
ditelusur (easy
to retrieve) dan direview
(EP 2)
5) Informasi penting dalam
PRMRJ oleh DPJP(EP 3)

Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan
Dokumentasi bukti yang
ditujukan kepada dokter
perujuk atau rujukan
Belum pasien.
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Dokumentasi bukti dalam

asesmen keperawatan
identifikasi pasien
menderita penyakit yang
membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan
termasuk , penyakit jiwa
dengan kecendrungan
bunuh diri atau perilaku
agresif

Belum
dilaksanakan
 Dokumentasi bukti
pemberian
informasi/laporan kepada
pihak yg berwenang
termasuk keluarga
Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Dokumentasi bukti
regulasi tentang kerjasama
rumah sakit yang merujuk
dengan RS yang menerima
rujukan.
Belum
dilaksanakan

Dokumentasi bukti
penunjukan staf yg
bertangg-jawab dalam
pengelolaan rujukan
termasuk untuk
memastikan pasien
diterima di RS rujukan yg
dapat memenuhi
kebutuhan pasien.
Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
 Dokumentasi bukti daftar
obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan kondisi
pasien selama proses
rujukan, serta
kemungkinan pemakaian
perbekalan tersebut.

Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Dokumentasi bukti
pelaksanaan pemberian
informasi apabila rujukan
yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan
Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
 Dokumentasi bukti
pelaksanaan transportasi
sesuai hasil asesmen

Belum
dilaksanakan

Pemeliharaan ambulans
sesuai dengan regulasi PPI
dan ada bukti pelaksanaan
dekontaminasi alat
transportasi.
Belum
dilaksanakan

Ada penanganan
pengaduan/keluhan dalam
proses rujukan atau
kwesioner kepuasan
pengguna ambulans.
Belum
dilaksanakan
334 18 1274

334 18 1275

334 18 1277

334 18 1279
334 18 1281

334 18 1284

335 18 1287
335 18 1288

335 18 1290

335 18 1293
336 18 1297

336 18 1298
336 18 1300

336 18 1302

337 18 1304
337 18 1305
338 18 1306

338 18 1307
338 18 1308

338 18 1309

338 18 1310
338 18 1311

338 18 1312

339 18 1313
339 18 1314

339 18 1315

339 18 1316
340 18 1317

340 18 1318
340 18 1319

341 18 1320
341 18 1321

341 18 1322
341 18 1323
342 18 1325

342 18 1326
343 18 1328
343 18 1329

343 18 1330
343 18 1331
343 18 1332
343 18 1333
344 18 1334
344 18 1335

344 18 1336
344 18 1337

345 18 1338

345 18 1339
345 18 1340

345 18 1341

345 18 1342

345 18 1343
345 18 1344

345 18 1345

346 18 1346
346 18 1347

346 18 1348
346 18 1349
347 18 1350
347 18 1351

348 18 1352
348 18 1353

348 18 1354

348 18 1355

348 18 1356

348 18 1357
349 18 1358

349 18 1359

349 18 1360

349 18 1361

350 18 1362

350 18 1363

350 18 1364

350 18 1365
351 18 1366

351 18 1367

351 18 1368

351 18 1369

351 18 1370

352 18 1371

352 18 1372
352 18 1373

353 18 1374

353 18 1375

353 18 2599

353 18 2600

354 18 2601

354 18 2602
354 18 2603

354 18 2604

354 18 2605

355 18 2606

355 18 2607

355 18 2608

355 18 2609

356 18 2610
356 18 2611

356 18 2612

356 18 2613
S-V1-361-3581-6216-2012
-3581-6216-2012