NOMOR BPJS :

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LABARAGA
Jln. Poros Maligano - Labuan Kode Pos 93745
RESUME PASIEN

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Nama KK

No. RM Nama PJ
Hubungan dengan
TTL
pasien
Nomor yang dapat
Agama
dihubungi
Alamat
Alamat
Dengan ini menyatakan menyetujui diperiksanya
Klaim perusahaan Pasien BPJS Pasien umum
pasien di UPTD Puskesmas Labaraga dan

Tanda tangan & nama terang

Pasien datang pada pukul: bertanggung jawab atas seluruh biaya yang akan
ditanggung oleh pasien
Tanggal:

Anamnesis

KU :

AT :

Therapy
RPD :

RPS :

Pengukuran
Tekanan Suhu
Nadi Pernafasan
darah tubuh TB BB

...........mmhg ...........x/i .......0C ...........x/i .......cm ........kg

Pemeriksaan Fisik

Diagnosis Pemeriksa,

Dx :
 KAJIAN AWAL KLINIS ANAK

Ruangan :
No. Rekam Medik :
Tanggal dan Waktu :

I. IDENTIFIKASI KLIEN DAN KELUARGA

1. IDENTIFIKASI ANAK

Nama /Panggilan
Tanggal Lahir / Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Anak ke / Jumlah Saudara

2. IDENTITAS ORANG TUA

IBU AYAH
Nama
Umur
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

A. Riwayat Kehamilan

Pemeriksaan Kehamilan RS/Puskesmas Bidan Dokter Dll

Frekuensi Teratur Tidak Teratur Tidak Pernah
Masalah Waktu Hamil Ada, Sebutkan ..... Tidak Ada
Sikap Ibu Terhadap Kehamilan Positif Negatif
Emosi Ibu Pasa Saat hamil Stabil Labil
Obat-obatan yang digunakan Ada, Sebutkan Tidak Ada
Perokok Ya Tidak
Alkohol Ya Tidak

B. Riwayat Persalinan

BEL / PBL . . . . . . . . . . . . . Gr / . . . . . . . . . Cm
Usia Gestasi Saat Lahir . . . . . . . . . . . . . mg
Tempat Persalinan Rumah Sakit Puskesmas Klinik Rumah
Penolong Persalinan Dokter Bidan / Perawat Dukun
Jenis Persalinan Spontan Alat Sectio Caesaria (SC)
Penyulit Persalinan
Inisiasi Menyusu Dini
Kelainan Kongenital

2. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Anggota Keluarga Pernah Sakit Tidak Ada Ada, Sebutkan siapa dan penyakitnya : . .

Riwayat Penyakit Keturunan Tidaka Ada Ada, Sebutkan penyakitnya : . . . . . . . . . .

3. RIWAYAT IMUNISASI

BCG Kesimpulan :
DPT 1 2 3
Polio 1 2 3 4
Hepatitis B 0 2 3 4
Campak
4. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Usia Anak saat :

1. Berguling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
2. Duduk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
3. Merangkak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
4. Berdiri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
5. Aaaa . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
6. Tersenyum pertama kali pada orang tua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
7. Bicara pertama kali (satu kosa kata) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
8. Berpakaian tanpa bantuan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl

Hasil Penilaian Perkembangan Anak Dengan :

Devender II atau KPSP

Kesimpulan :

5. RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN

ASI PASI
˃ 6 bl : Makanan yang diberikan
Jenis :.....................
Jumlah :.....................
Pola Makan : Teratur Tidak teratur
Minum : Jenis :.........
Jumlah :......... Frek : . . . . . . . .
Masalah :.....................
III. ALASAN KUNJUNGAN

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran CM Apatis Soporous Somnolen Coma

GCM : E . . . . . M . . . . . . . . . . V . . . . . . . Jumlah : . . . . . . . .

2. Tanda Vitas Suhu : °C RR : x/m HR : x/m TD : mmHg

3. Antropometri BB : Gr atau kg PB/TB : cm

V. DAFTAR PERMASALAHAN KEPERAWATAN PRIORITAS

N0 MASALAH KEPERAWATAN TARGET / TUJUAN TERUKUR