LAPORAN KEDATANGAN DI SEKTOR …….

……… MAKKAH/MADINAH

KLOTER/EMBARKASI :
GELOMBANG :
TGL TIBA DI SEKTOR :
TGL MENINGGALKAN SEKTOR :
HOTEL :
TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN :
DOKTER KLOTER : HP:
PERAWAT KLOTER : 1. HP:
2. HP:

1. JUMLAH JEMAAH : Orang

2. JEMAAH RISTI : - LAKI LAKI : Orang
- PEREMPUAN : Orang
3. JEMAAH YANG MEMILIKI KURSI RODA :
4. JEMAAH YANG BUTUH KURSI RODA :
No NAMA JEMAAH UMUR NO.PORSI NO.PASSPORT DIAGNOSA

5. JEMAAH YANG PERNAH DI RAWAT DI EMBARKASI/KKHI/RSAS/PENGAWASAN KHUSUS DI

KLOTER

No NAMA JEMAAH UMUR NO.PORSI NO.PASSPORT DIAGNOSA

……………………………………
DOKTER KLOTER

………………………………………………………….