Nama : ............................. TB : ..............

Cm
Umur :......................... BB:................Kg
IMT ( Indeks Masa Tubuh : ........................

Kebutuhan Gizi Sehari :

Kalori : ........ ... kkal lemak :.......... gram
Protein: ...........gram KH : ................gram

PEMBAGIAN MAKANANAN SEHARI

Pagi Jam 06.00 – 08.00

Berat (gr) *Urt
Nasi/ Pengganti : .............. ..........
Hewani / Nabati : ............... ..........
Sayuran
Minyak
:
:
...............
................
..........
.......... Contoh Menu Sehari
DIIT
Gula : ................ ..........
Pagi Siang Malam
Selingan Jam 10.00 .......................................................
Roti tawar Nasi Nasi
Diabetes Melitus
Siang Jam 12.00 – 13.00 Telur Ceplok Tempe Bacem Tim Ayam
Berat (gr) *Urt Selada / Toamat Bening Bayam Tahu ungkep
Selingan Jam 16.00
Nasi/ Pengganti : .............. ..........
PERHATIAN !
............................................................................ Ikan Pepes Sayur oyong
Hewani / Nabati : ............... .......... Jeruk wortel
Sayuran : ............... .......... Apel AGAR GULA DARAH TERKONTROL
Minyak : ................ .......... Selingan jam Selingan Jam Selingan Jam
Gula : ................ .......... 10.00 16.00 21.00 MAKANLAH SESUAI JUMLAH, JENIS,DAN JADWAL
SECARA TERATUR
Melon Potong Puding Buah Susu/ Creakers
Selingan Jam 16.00.......................................................
SUDAH DIJELASKAN TENTANG
Malam Jam 18.00 – 19.00 Untuk memvariasikan makanan, gunakan brosur bahan
DIIT TKTP
Berat (gr) *Urt makanan penukar
Tanggal :
Nasi/ Pengganti : .............. .......... TANDA TANGAN & NAMA JELAS
Hewani / Nabati : ............... .......... Info Lebih lanjut Hub : Ahli Gizi RS. Permata Ciubur PASIEN KELUARGA PETUGAS
Sayuran : ............... ..........
Minyak : ................ .......... Jl. Alternatif Cibubur No 6A, Bekasi
Gula : ................ ..........
Tlp : 021 845 88 06 ( Hunting ) *Potong & Tempelkan pada Formulir Edukasi
Selingan Jam 21.00.....................................................
DIABETES MELITUS PENGATURAN MAKANAN
Adalah suatu kumpulan gejala yang ditandai oleh adanya
kadar glukosa darah yang tinggi (hipergikemia) yang
Dibatasi Dihindari
disebabkan oleh kekurangan hormon insulin. Bahan Makanan Dianjurkan

TUJUAN DIET Nasi merah, nasi coklat, nasi bubur, roti,

 Memberikan makanan sesuai kebutuhan. hitam, kentang, bihun, mie, singkong, ubi,
 Mempertahankan kadar gula darah sampai SUMBER KARBOHIDRAT gandum, havermout, sagu,pasta, jagung,
normal/mendekati normal. talas,sereal talas, ketan, makaroni
 Mempertahankan berat badan menjadi normal.
 Mencegah terjadinya kadar gula darah terlalu Ayam tanpa kulit, ikan, telur hewani tinggi lemak jenuh
rendah (hipoglikemia) yang dapat menyebabkan SUMBER rendah kolesterol atau putih kornet, sosis, sarden,
PROTEIN HEWANI telur, daging tidak berlemak otak,jeroan, kuning telur Keju,
pingsan.
 Mengurangi/ mencegah komplikasi abon, dendeng, susu
full cream,
tempe, tahu, kacang hijau, Kacang tanah
SYARAT DIET: SUMBER kacang merah,
 Kebutuhan energi ditentukan dengan PROTEIN NABATI kacang kedelai
memperhitungkan kebutuhan untuk
metabolisme basal sebesar 25-30 kkal/kg BB Sayur rendah serat : bayam ,buncis, daun
normal, ditambah kebutuhan untuk aktivitas SAYUR daun kacang, oyong, melinjo, labu siam, daun
ketimun,tomat, labu air, singkong, daun ketela,
fisik dan keadaan khusus, misalnya kehamilan
kembang kol, jagung muda, kapri, kacang
atau lakatasi dan adanya komplikasi.
lobak, sawi, selada, panjang, pare, wortel, daun
 Kebutuhan protein 10-15% dari kebutuhan seledri,terong. katuk.
energi total.
Anggur, kelengkeng, Durian, nangka , pisang,
 Kebutuhan lemak 20-25% dari kebutuhan energi Papaya, melon, jeruk, apel, pir belimbing, alpukat mangga, buah kaleng,manisan
total ( <10% dari lemak jenuh, 10% dari lemak ,semangka, rambutan. buah
tidak jenuh ganda, sisanya dari lemak tidak BUAH
jenuh tunggal). Kolesterol makanan dibatasi
maksimal 300 mg/hari.
 Kebutuhan Karbohidrat 60 -70% dari kebutuhan Minuman beralkohol, susu
MINUMAN kental manis, soft drink, es
energi total.
 Penggunaan gula murni tidak diperbolehkan, krim,yoghurt,
bila kadar gula darah sudah terkendali
diperbolehkan mengkonsumsi gula murni
sampai 5 % dari kebutuhan energi total.
 Serat dianjurkan 25 gr / hari. Maknana yang dimasak dg makanan yang digoreng dan Gula pasir, gula merah,
LAIN – LAIN cara di tim, kukus , atau yang menggunakan santan gula batu, madu
direbus. kental, kecap, saus tiram Makanan/ minuman yang
manis: cake, kue-kue
manis, dodol, sirup,
s e l a i m a n i s , co k l at ,
permen, tape, mayonaise,