Lampiran: I.

a
KUISIONER
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
(Responden Guru)

A. IDENTITAS
Nama Sekolah : ...................................................................................
Nama Kepala Sekolah : ...................................................................................
NIP : ...................................................................................

B. PETUNJUK
1. Mengisi identitas di atas dengan lengkap dan benar.
2. Membaca dengan teliti pernyataan yang tertulis pada kolom (3).
3. Memberikan jawaban dengan jujur atas pernyataan pada kolom (3) dengan
memberi tanda centang (√) pada :
 Kolom (4), apabila tidak pernah (TP), skor 0.
 Kolom (5), apabila kadang-kadang (KD), skor 1.
 Kolom (6), apabila sering (SR), skor 2.

Penilaian
No. Komponen Pernyataan
TP KD SR
1 Perilaku Kepala 1. Kepala sekolah saya disiplin
Sekolah
2. Kepala sekolah saya berpakaian rapi
dan/atau sopan
3. Kepala sekolah saya menjadi Pembina
dan/atau mengikuti upacara bendera
4. Kepala Sekolah memperlakukan saya dan
teman-teman dengan baik
5. Kepala sekolah bersedia menerima kritik
dan saran dari saya atau teman-teman
6. Kepala sekolah saya berwibawa

7. Kepala sekolah menjadi teladan bagi saya

dan teman-teman
8. Kepala sekolah tidak merokok di sekolah.

2. Hubungan 1. Kepala sekolah bersikap ramah kepada

Kepala Sekolah saya atau teman-teman.
dengan Guru
2. Kepala sekolah berbahasa santun kepada
saya atau teman-teman
3. Kepala sekolah menghargai kemampuan
saya atau teman-teman
4. Kepala sekolah memberi motivasi kepada
saya atau teman-teman
5. Kepala sekolah akrab dengan saya atau
teman-teman
6. Kepala sekolah mudah dihubungi oleh saya
atau teman-teman pada saat diperlukan.
3. Pelaksanaan 1. Kepala sekolah melakukan dan/atau
Supervisi menugaskan guru untuk mensupervisi
Pembelajaran pembelajaran guru lainnya
2. Kepala sekolah menindaklanjuti hasil
supervisi pembelajaran dengan
memberikan pembinaan melalui kegiatan
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
(PKB).
 Penilaian
No. Komponen Pernyataan
TP KD SR
3. Kepala sekolah menindaklanjuti hasil
supervisi pembelajaran melalalui
pemberian penghargaan misalnya dijadikan
guru pendamping.
4. Kepala sekolah menindaklanjuti hasil
supervisi pembelajaran melalui pemberian
sanksi misalnya pengurangan beban kerja
4. Pengelolaan 1. Kepala sekolah mendistribusikan tugas
Guru sesuai dengan bidangnya.
2. Kepala sekolah melaksanakan Penilaian
Kinerja Guru (PKG).
3. Kepala sekolah memberikan penghargaan
berdasarkan prestasi kerja.
4. Kepala sekolah memfasilitasi untuk
melakukan Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB).
5. Kepala sekolah memberi tugas tambahan .

5. Pengembangan 1. Kepala Sekolah menciptakan suasana

Budaya dan pembelajaran yang kondusif.
Lingkungan
Sekolah
2. Kepala sekolah menerapkan kode etik
warga sekolah.
3. Kepala sekolah membangun budaya
disiplin.
4. Kepala sekolah menanamkan budaya
mutu untuk meningkatkan prestasi
sekolah.
Jumlah Skor

Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2

Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100

Sebutan

Tasikmalaya, .....................................

Responden,

Paraf

(Tanpa Nama)
Lampiran: I.b
KUISIONER
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
(Responden Peserta Didik)

A. IDENTITAS
Nama Sekolah : ...................................................................................
Nama Kepala Sekolah : ...................................................................................
NIP : ...................................................................................

B. PETUNJUK
1. Mengisi identitas di atas dengan lengkap dan benar.
2. Membaca dengan teliti pernyataan yang tertulis pada kolom (3).
3. Memberikan jawaban dengan jujur atas pernyataan pada kolom (3) dengan
memberi tanda centang (√) pada :
 Kolom (4), apabila tidak pernah (TP), skor 0.
 Kolom (5), apabila kadang-kadang (KD), skor 1.
 Kolom (6), apabila sering (SR), skor 2.

Penilaian
No. Komponen Pernyataan
TP KD SR
1 Perilaku Kepala 1. Kepala sekolah saya hadir ke sekolah
Sekolah lebih awal
2. Kepala sekolah saya pulang dari sekolah
paling akhir/terakhir
3. Kepala sekolah saya berpakaian sopan

4. Kepala sekolah saya mengikuti upacara

bendera
5. Kepala Sekolah memperlakukan saya dan
teman-teman dengan baik
6. Kepala sekolah bersedia menerima kritik
dan/atau saran dari saya atau teman-
teman
7. Kepala sekolah menjadi teladan bagi saya
dan teman-teman
8. Kepala sekolah tidak merokok di sekolah.

2. Hubungan 1. Kepala sekolah bersikap ramah kepada

Kepala Sekolah saya atau teman-teman
dengan Peserta
didik
2. Kepala sekolah berbahasa santun kepada
saya atau teman-teman
3. Kepala sekolah menghargai kemampuan
saya atau teman-teman
4. Kepala sekolah memberi semangat kepada
saya atau teman-teman
5. Kepala sekolah akrab dengan saya atau
teman-teman
6. Kepala sekolah mudah ditemui oleh saya
atau teman-teman pada saat diperlukan
3. Pengelolaan 1. Kepala sekolah saya mengontrol
KBM oleh /mengawasi kegiatan pembelajaran di
Kepala Sekolah sekolah
2. Kepala sekolah saya masuk kelas
(mengajar/menyemangati/mengisi kelas
kosong)
 Penilaian
No. Komponen Pernyataan
TP KD SR
3. Kepala sekolah membantu saya
menyelesaikan masalah berkaitan dengan
pelayanan guru kepada saya atau teman-
teman.
4. Kepala sekolah saya menyediakan
keperluan fasilitas belajar yang memadai.
5. Kepala sekolah saya membuat sekolah
sebagai tempat yang nyaman.
4. Pengembangan 1. Kepala sekolah saya ikut serta dalam
Sekolah. kegiatan sekolah.
2. Kepala sekolah mendukung kegiatan saya
dan teman-teman.
3. Kepala sekolah saya peduli terhadap
keindahan dan kebersihan lingkungan
sekolah.
4. Kepala sekolah saya menyediakan fasilitas
sekolah yang memadai.
5. Kepala sekolah saya menyelenggarakan
kegiatan unggulan sekolah.
6. Kepala sekolah saya membangun budaya
disiplin/ tanggung jawab/ jujur.
7. Kepala sekolah memberi saran terhadap
kegiatan saya dan teman-teman.
8. Kepala sekolah saya menetapkan
peraturan yang harus ditaati oleh seluruh
warga sekolah.
9. Kepala sekolah saya meningkatkan
prestasi sekolah.
10. Kepala sekolah membuat saya dan teman-
teman bangga dengan sekolah sendiri.
Jumlah Skor

Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2

Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100

Sebutan

Tasikmalaya, .....................................

Responden,

Paraf

(Tanpa Nama)
Lampiran: I.c

KUISIONER
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
(Responden Orang Tua Peserta Didik)

A. IDENTITAS
Nama Sekolah : ...................................................................................
Nama Kepala Sekolah : ...................................................................................
NIP : ...................................................................................

B. PETUNJUK
1. Mengisi identitas di atas dengan lengkap dan benar.
2. Membaca dengan teliti pernyataan yang tertulis pada kolom (3).
3. Memberikan jawaban dengan jujur atas pernyataan pada kolom (3) dengan
memberi tanda centang (√) pada :
 Kolom (4), apabila tidak pernah (TP), skor 0.
 Kolom (5), apabila kadang-kadang (KD), skor 1.
 Kolom (6), apabila sering (SR), skor 2.

Penilaian
No. Komponen Pernyataan
TP KD SR
1 Komunikasi 1. Kepala sekolah memberitahukan program
dengan orang sekolah kepada orang tua/wali.
tua
2. Kepala sekolah mengadakan pertemuan
dengan orang tua/wali.
3. Kepala sekolah melibatkan orang tua/wali
dalam kegiatan tertentu.
4. Kepala sekolah memberitahukan kejadian
penting yang harus diketahui orang
tua/wali.
5. Kepala sekolah terbuka menerima kritik
dan saran dari orang tua/wali.
2. Pengelolaan 1. Kepala sekolah menyediakan fasilitas
Sekolah pembelajaran yang memadai.
2. Kepala sekolah menyelenggarakan
kegiatan yang dapat meningkatkan
prestasi siswa.
3. Kepala sekolah menyelenggarakan
program-program unggulan.
4. Kepala sekolah menyelenggarakan
program ekstrakurikuler sesuai minat dan
bakat putra/putri orang tua/wali.
5. Kepala sekolah mengadakan pembinaan
untuk putra/putri orang tua/wali yang
berprestasi.
3. Keterpercayaan 1. Kepala sekolah menghindari pungutan
yang tidak sesuai aturan.
2. Kepala sekolah mengelola / melaporkan
pemanfaatan keuangan sekolah.
3. Kepala sekolah menciptakan lingkungan
sekolah yang aman dan nyaman.
4. Kepala sekolah menerapkan kedisiplinan.

5. Kepala sekolah menciptakan program-

program peningkatan perilaku yang baik.
 Penilaian
No. Komponen Pernyataan
TP KD SR
6. Kepala sekolah menciptakan program-
program pengembangan budaya dan ciri
khas daerah.
Jumlah Skor

Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2

Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100

Sebutan

Tasikmalaya, .....................................

Responden,

Paraf

(Tanpa Nama)
Lampiran: I.d

KUISIONER
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
(Responden DUDI)

A. IDENTITAS
Nama Sekolah : ...................................................................................
Nama Kepala Sekolah : ...................................................................................
NIP : ...................................................................................

B. PETUNJUK
1. Mengisi identitas di atas dengan lengkap dan benar.
2. Membaca dengan teliti pernyataan yang tertulis pada kolom (3).
3. Memberikan jawaban dengan jujur atas pernyataan pada kolom (3) dengan
memberi tanda centang (√) pada :
 Kolom (4), apabila tidak pernah (TP), skor 0.
 Kolom (5), apabila kadang-kadang (KD), skor 1.
 Kolom (6), apabila sering (SR), skor 2.

Penilaian
No. Komponen Pernyataan
TP KD SR
1 Pengelolaan 1. Perencanaan Program kerjasama dengan
Kerjasama DU/DI untuk guru
dengan DU/DI
2. Perencanaan Program kerjasama dengan
DU/DI untuk peserta didik

3. Perencanaan Program kerjasama dengan

DU/DI untuk pemenuhan sarana dan
prasarana
4. Pelaksanaan Program kerjasama dengan
DU/DI untuk guru

5. Pelaksanaan Program kerjasama dengan

DU/DI untuk peserta didik

6. Pelaksanaan Program kerjasama dengan

DU/DI untuk pemenuhan sarana dan
prasarana
7. Evaluasi Program kerjasama dengan
DU/DI untuk guru

8. Evaluasi Program kerjasama dengan

DU/DI untuk peserta didik

9. Evaluasi Program kerjasama dengan

DU/DI untuk pemenuhan sarana dan
prasarana
10. Pengembangan Program kerjasama
dengan DU/DI untuk guru

11. Pengembangan Program kerjasama

dengan DU/DI untuk peserta didik
 Penilaian
No. Komponen Pernyataan
TP KD SR
12. Pengembangan Program kerjasama
dengan DU/DI untuk pemenuhan sarana
dan prasarana

Jumlah Skor

Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2

Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100

Sebutan

Tasikmalaya, .....................................

Responden,

Paraf

(Tanpa Nama)
Lampiran: II

PERNYATAAN
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

Pada hari ini....................tanggal.................bulan ........................., tahun dua ribu

sembilan belas, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................
Jabatan : Kepala Sekolah .....................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................
Jabatan :
Pengawas selaku Tim Penilaian Kinerja Kepala
Sekolah (Tim PKKS)
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

MENYATAKAN

Kedua belah pihak menyepakati bahwa dokumen atau bukti-bukti pendukung untuk
keperluan penilaian kinerja kepala sekolah sudah dianggap cukup, dan menyepakati
kegiatan penilaian kepada Pihak Pertama dapat diakhiri pada hari
.....................tanggal..............................pada pukul: ..................

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan atau
tekanan dari pihak manapun, serta untuk dipergunakan dan dipertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, ......................................
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Tim Penilai PKKS Kepala Sekolah,

............................................................. .............................................................
NIP NIP
Lampiran: III

PERNYATAAN
WAKTU PELAKSANAAN
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

Pada hari ini....................tanggal.................bulan ........................., tahun dua ribu

sembilan belas, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................
Jabatan : Kepala Sekolah .....................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................
Jabatan :
Pengawas selaku Tim Penilaian Kinerja Kepala
Sekolah (Tim PKKS)
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

MENYATAKAN

Kedua belah pihak menyepakati bahwa:

1. Pelaksanaan Penilaian Kinerja Kepala Sekolah (PKKS) sepakat dilaksanakan
selama ....................hari, yaitu tanggal .........................s.d. ........................;
2. Pelaksanaan Penilaian Kinerja Kepala Sekolah (PKKS) sepakat dilaksanakan
melebihi jam kerja hingga malam, yaitu sejak pukul: ................s.d.
........................

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan atau
tekanan dari pihak manapun, serta untuk dipergunakan dan dipertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, ......................................
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Tim PKKS Kepala Sekolah,

............................................................. .............................................................
NIP NIP