BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN GANGGUAN SISTEM

RESPIRASI : TUBERCULOSIS DI RUANG MEDIKAL BEDAH (D3)
RSUD CIBABAT CIMAHI

Tanggal Masuk RS : 8 Desember 2019 Ruang Rawat : Ruang D3

Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2019 No. Register : 1010447
Perawat yang mengkaji : Diagnosa : Tuberculosis

I. ANAMNESA
a. Identitas Klien
Nama Pasien : Tn. M
Tanggal lahir/umur : 56 thn
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : D3
Pekerjaan : klinik
Alamat : jln. Ibu ganalira

b. Nama Penanggung Jawab

Nama : Ny. V
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : jln. Ibu ganalira
Hubungan Dengan Klien : Anak

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak
2. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17 Desember 2019 pukul
13:00 WIB, klien mengatakan sesak yang dialami sejak 3 minggu yang
lalu, sesak yang dirasakan semakin memberat jika kalien beraktivitas
dan sesak berkurang jika klien beristirahat, sesak dirasakan pada
malam dan siang hari, klien juga mengeluh lemah dan mual.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien tidak mepunyai alergi, klien tidak pernah melalukan tindakan
operasi, klien belum pernah mengalami kecelakaan yang mengharuskan
dirawat di rumah sakit, klien juga mengatakan baru pertama mengalami
penyakit seperti ini.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang
mempunyai penyakit yang sama seperti ini, keluarga klien juga
mengatakan dikeluarganya tidak mempunyai penyakit keturunan seperti
hipertensi, jantung, dll.
5. Riwayat Psikososial – Spiritual
a. Pengkajian Psikologis
- Status emosional : Klien tampak tenang
- Konsep diri : Pasien menerima atas penyakitnya dan
mempercayakan kepada dokter dan perawat yang
menanganinya
- Cara berkomunikasi : pasien menunggunakan bahasa sunda dan
bahasa indonesia.
b. Pengkajian Sosial
Baik, terbukti pada saat dilakukan pengkajian pasien terbuka, dimana
setiap perawat bertanya klien menjawabnya.
c. Support System
Keluarga sangat mendukung dan memberikan semangat kepada
pasien dimana setiap hari keluarga pasien bergiliran menjaga pasien.
d. Sistem Nilai Kepercayaan
Klien dan keluarganya beragama islam dan percaya hanya Allah
SWT yang bisa menyembuhkan, klien dan keluarga hanya bisa
berdoa dan berusaha.
III. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI (SEBELUM
DAN SAAT SAKIT)

No Pola Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit

1. Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum

dan saat sakit) :

a. Pola nutrisi :

 Asupan: ( V ) Oral
( ) Enteral

( ) TPN

 Frekwensi makan :
3x/hari 3x/hari
(pagi,sore,malam) (1/2 porsi)

 Nafsu makan : Kurang/Menurun

Baik
 Diit : ………………
 Makanan tambahan:
………………
 Makanan yang tidak
disukai/alergi/pantangan Tidak ada Tidak ada
:…………
 Perubahan berat badan:
( )Bertambah…….Kg

( ) Tetap

( V ) Berkurang.......Kg 62 kg 58 kg

b. Pola Cairan :
 Asupan cairan:
( V ) Oral

( ) Parenteral

 Jenis Air putih Air putih

 Frekwensi 5-6 gelas/hari 5-6 gelas/hari

2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat

sakit) :

a. BAK
 Frekwensi :………..x/hari 4x/hari 4-6x/hari

 Waktu : ………………
  Jumlah :………..cc/hari
 Warna :………………… Kuning Kuning

 Bau :………………… Khas Khas

 Keluhan yang berhubungan Tidak ada Tidak ada
dengan BAK:………….
 Out put perhari:………cc/hari

b. BAB 4-5x/hari
 Frekwensi : 1x/hari

Kuning Kuning
 Warna :
Khas Khas
 Bau :
Lembek Cair
 Konsistensi :
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan :
 Penggunaan laxatif/pencahar :

c. IWL ( Insensible Water Lose )

: ……………………cc/hari

3. Pola Personal Hygiene (sebelum dan

saat sakit) :

a. Mandi
 Frekwensi 1-2x/hari 1/hari (diseka)
:…………x/hari
b. Oral hygiene
 Frekwensi :…………x/hari
 Waktu :…………
c. Cuci Rambut
 Frekwensi:…………x/minggu 1-2x/minggu Belum pernah

4. Pola istirahat dan tidur (sebelum dan

saat sakit) :

 Lama tidur : ......Jam/hari

 Waktu
- Siang : 1-2 jam 1-2 jam

- Malam : 6-7 jam 1-2 jam

 Kebiasaan sebelum
tidur/pengantar tidur :
( ) Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada

( ) Kegiatan lain, Jelaskan

 ……………

5. Pola aktivitas dan latihan (sebelum

dan saat sakit) :

 Kegiatan dalam
pekerjaan:…………
 Waktu bekerja :…………
 Kegiatan waktu luang:…………
 Keluhan dalam Tidak ada Sesak
beraktivitas:…………
 Olah raga
 Jenis :………
 Frekwensi :………
 Keterbatasan dalam hal :
( ) Mandi

( ) Menggunakan pakaian

( ) Berhias

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan

a. Merokok : ( V ) Ya
( ) Tidak

- Frekwensi : ………. Perokok berat, 2 Tidak merokok

- Lama pemakaian :……….. bungkus/hari

b. Minuman keras : ( ) Ya
( V ) Tidak

- Frekwensi : ……….

- Jumlah : ……….

- Lama pemakaian : ……….

c. Ketergantungan obat :
( ) Ya
( V ) Tidak

Jika Ya : Jelaskan : Jenis,

Lama pemakaian, Frekwensi dan
Alasan
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum

- Kesadaran : GCS 15 : E4M6V5

- Tekanan Darah : 100/90 mmHg

- Nadi : 80 x/Menit

- Pernafasan : 32 x/Menit

- Suhu : 36,6oC

- TB : 160 cm

- BB sebelum : 62 kg

- BB sekarang : 58 kg

- IMT : 22,6

2. Pemeriksan fisik per system

Sistem respirasi : Klien menggunakan oksigen nasal kanul 10 liter,
R: 32x/mnt

V. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

Tanggal : 16 Desember 2019

Jam : 08 : 00

No Nama Test Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

1. KIMIA KLINIK DARAH

AST (SGOT) 107 <37

ALT (SGPT) 96 <41

Tanggal : 09 Desember 2019

Jam : 08 : 41

No Nama Test Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

1. HEMATOLOGI
 Laju Endap Darah 105 <15

2. KIMIA KLINIK

AST (SGOT) 75 <37

ALT (SGPT) 72 <41

3. MIKROBIOLOGI

Preparat BTA Negatif

Jenis Sample : Sputum

BTA 1 : Tidak Ditemukan
BTA 2 : Tidak Ditemukan

2. Thorax PA
Tanggal : 11 Desember 2019
Cor tidak membesar
Sinuses dan diagfragma normal
Pulmo :
Hilli kanan normal, kiri kasar
Corakan bronkovaskuler bertambah
Tampak infiltrat di perihiler kiri
Kesan :
 Bronkopneumonia kiri DD TB paru aktif
 Tidak tampak kardiomegali

3. Pengobatan/Therapi
Waktu Cara
No Nama obat Dosis
pemberian pemberian
1 Fluconazole 1x65 17.00 Oral
2 Contrimoxazole 1x960 07.00 Oral
3 Curcuma 3x1 07.00 Oral
13.00
19.00
4 Ondansentron 3x4mg 04.00 IV
 12.00
20.00
5 Ranitidine 2x1 04.00 IV
16.00

VI. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Terinfeksi aktif TBC Pola Nafas Tidak

Klien mengeluh sesak Efektif
Droplet
DS :
- Respirasi : 32x/menit Basil tuberkulosis
- Klien tampak memakai memasuki saluran
oksigen nasal kanul 10 pernafasan
liter
Menembus mekanisme
pertahanan sistem
pernafasan

Berkolonisasi di saluran
nafas bawah

Mengaktifasi respon imun

Reaksi infeksi/Inflamasi

perubahan cairan intrafleura

sesak

pola nafas tidak efektif

2 DS : Terinfeksi aktif TBC Defisit Nutrisi
- Nafsu makan menurun
- Mual Droplet

DO : Basil tuberkulosis
- BB menurun 62kg – memasuki saluran
58kg pernafasan
- Makan habis ½ porsi
- Diare (4-5x/hari) Menembus mekanisme
pertahanan sistem
pernafasan

Berkolonisasi di saluran
nafas bawah

Mengaktifasi respon imun

Inflamasi

Memicu pembentukan
serotinin

Merangsang melanocortin
di hipotalamus

Anoreksia

Asupan nutrisi kurang

Berat badan menurun

Defisit Nutrisi
3 DS : Terinfeksi aktif TBC Gangguan Pola

- Mengeluh sulit tidur Tidur

- Mengeluh tidak puas
 tidur Droplet
- Mengeluh pola tidur
berubah
- Mengeluh istirahat tidak Basil tuberkulosis
cukup
memasuki saluran
- Mengeluh kemampuan
beraktivitas menurun pernafasan

DO :
Menembus mekanisme
- Klien terlihat tidak tidur
pertahanan sistem
pernafasan

Berkolonisasi di saluran
nafas bawah

Mengaktifasi respon imun

Reaksi infeksi/Inflamasi

perubahan cairan intrafleura

Sesak

Gangguan pola tidur

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan inspirasi/eksperasi yang
tidak memberiikan ventilasi adekuat
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
 VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Dx Kep Hari/Tanggal Tujuan Intervensi Rasional

1 1 Selasa, Tupan : Observasi Observasi

17-12-2019 - Monitor frekuensi, - Untuk mengetahui
Setelah dilakukan
irama, kedalaman adanya peningkatan
tindakan keperawatan
dan upaya nafas pola nafas
selama 3x24 jam pola
nafas efektif - Monitor adanya - Jika adanya sputum
produksi sputum maka akan
Tupen : mempengaruhi
pernafasan klien
Setelah dilakukan
- Auskultasi bunyi - Adanya ronchi
tindakan keperawatan
nafas menandakan
selama 1x24 jam pola
adanya sputum
nafas efektif dengan
Terapeutik
kriteria hasil :
- Dokumentasikan - Untuk mengetahui
- Nafas teratur hasil pemantauan perubahan pola
- Tidak memakai nafas klien
otot bantu Kolaborasi

pernafasan - Kolaborasi - untuk membantu

pemberian kebutuhan oksigen
oksigen, jika perlu klien
2 2 Selasa, Tupan : Observasi
17-12-2019 Setelah dilakukan - Identifikasi status - Berguna dalam

tindakan keperawatan nutrisi mendefinisikan

derajat masalah dan
selama 3x24 jam
intervensi yang
defisit nutrisi teratasi
tepat
Tupen : - Monitor asupan - Untuk mengetahui
makanan asupan makanan
Setelah dilakukan
yang masuk
tindakan keperawatan
Terapeutik
selama 1x24 jam
 defisit nutrisi teratasi - Berikan vitamin, - Vitamin dapat
dengan kriteria hasil : jika perlu membantu untuk
menaikan nafsu
- Tidak terjadi
makan
penurunan BB
Edukasi
- Nafsu makan - Untuk mengetahui
- Kolaborasi dengan
meningkat ketepatan dalam
ahli gizi untuk
- Otot mengunyah asupan nutrisi klien
menentukan jenis
dan menelan
nutrien yang
membaik
dibutuhkan, jika
perlu
3 3 Selasa, Tupan : Observasi
17-12-2019 - Identifikasi pola - Untuk mengetahui
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan tidur kwalitas tidur klien

selama 3x24 jam - Identifikasi faktor - Untuk menentukan

gangguan pola tidur pengganggu tidur tindakan apa yang

Terapeutik akan diberikan
teratasi
- Lakukan prosedur - Posisi yang nyaman
Tupen : untuk dapat meningkatkan
meningkatkan kwalitas tidur klien
Setelah dilakukan
kenyamanan
tindakan keperawatan
(pengaturan posisi
selama 1x24 jam pola
tidur)
tidur membaik dengan
Edukasi
kriteria hasil :
- Jelaskan - Tidur yang cukup
- Klien mengatakan pentingnya tidur dapat membantu
sudah bisa tidur kesembuhan klien
- Pola tidur
membaik

IX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal/ Implementasi Paraf Evaluasi ( SOAP)
Jam ( Respon dan atau Hasil )
1 Rabu, - Memonitor frekuensi, irama, Tanggal : Rabu, 18/12/2019
18/12/19
kedalaman dan upaya nafas
Jam : 15:00
Jam: R/ klien mengeluh sesak
- Meonitor adanya produksi S : klien mengatakan sesak
10:00 sputum
O : klien tampak
R/ tidak terdapat sputum
menggunakan oksigen
- Mengauskultasi bunyi nafas
nasal kanul 10 liter’
R/ R: 32x/mnt
- Respirasi 32x/menit
- Dokumentasikan hasil
A : pola nafas tidak efektif
pemantauan
R/ klien kooperatif P : intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian oksigen,
jika perlu
R/ memakai oksigen nasal
kanul 10 liter

Rabu,
18/12/19 - Mengidentifikasi status nutrisi Tanggal : Rabu, 18/12/2019
2
R/ klien hanya makan ½ porsi
Jam: Jam : 16:00
- Memonitor asupan makanan

11:00 R/ klien hanya makan ½ porsi S : klien mengatakan nafsu

- memberikan vitamin, jika perlu makan menurun dan mual
R/ memberikan curcuma 3x/hari O : makan habis ½ porsi

A : defisit nutrisi

P : intervensi dilanjutkan
 3 Rabu, - mengidentifikasi pola tidur Tanggal : Rabu, 18/12/2019
18/12/19
R/ tidur malam hanya 1-2 jam,
Jam : 17:00
Jam: tidur siang 1 jam.
- Mengidentifikasi faktor S : klien mengatakan sulit tidur
12:00 pengganggu tidur
O : klien tampak tidak tidur
R/ klien sesak sehingga tidak
A : gangguan pola tidur
bisa tidur
- melakukan prosedur untuk P : intervensi dilanjutkan
meningkatkan kenyamanan
(pengaturan posisi tidur)
R/ memberikan posisi semi
fowler
- menjelaskan pentingnya tidur
R/ klien memperhatikan

X. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Dx.
No Tanggal Evaluasi ( SOAPIER) Paraf
Kep
1 Kamis, 1 S: klien mengatakan sesak

19/12/2019
O: klien menggunakan oksigen nasal kanul 5 liter

- RR : 26x/menit
- N : 80x/menit

A: pola nafas tidak efektif belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

I: - monitor respirasi

- Pertahankan pemberian oksigen

E: klien mengatakan masih sesak

 R: masalah belum teratasi

2 Kamis, 2 S: klien mengatakan nafsu makan menurun, mual

19/12/2019
O: klien makan habis ½ habis

A: defisit nutrisi belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

I: menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering

E: klien mengatakan nafsu makan belum membaik,

dan masih merasakan mual

R: masalah belum teratasi

3 Kamis, S: klien mengatakan sulit tidur

19/12/2019
O: klien tampak tidak tidur

A: gangguan pola tidur belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

I: menjelaskan pentingnya tidur

E: klien mengatakan masih belum bisa tidur

R: masalah belum tertatasi