KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jl. Percetakan Negara No.29, Gedung D Lantai 3 ruang D3.06, Joharbaru, Jakarta Pusat 10560
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
website : www.siaf.kemkes.go.id

No : YM.02.01/VI.14/01491/2019 Jakarta, 23 Oktober 2019

Lampiran : Satu Berkas
Perihal : Surat Tugas Surveior

Kepada Yth:

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan

Sehubungan surat Saudara Nomor : 440.3.1 / 08834 / Diskes tanggal 13 September 2019, dengan ini Ketua eksekutif
Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, memberi tugas kepada:

NO NAMA BIDANG JABATAN DOMISILI NOMOR HP

82232456745
1 dr. Christoffel Relmasira, MPH UKP Ketua Kota Ambon
082239713582
81356100166
2 DR. Rono Adam, M. Kes UKM Anggota Gorontalo Utara
081342313936
082254669339
3 Liliosa Maria T, SKM, M.Si Admen Anggota
082254669339

Untuk melaksanakan Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama pada :

FKTP : MONCOBALANG
Registrasi : P7306031203
Alamat : Jl. Barombong, Kec. Barombong, Gowa, Sulawesi Selatan
Tanggal : 30 Oktober 2019 s/d 03 November 2019
Narahubung : Ns. Abd Latif, SKM, S.Kep., M.Kes. (081342790366)

Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

A. Bagi Surveior :

1. Menggunakan Standar Nasional Akreditasi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015
2. Wajib mentaati kode etik surveior
3. Memberikan bimbingan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Mengunduh template laporan melalui aplikasi SIAF paling lama 2 hari sebelum melakukan survei
5. Mengunggah laporan Survei Akreditasi paling lambat 1 (satu) minggu setelah pelaksanaan Survei Akreditasi
melalui aplikasi SIAF http://siaf.fktp.or.id
6. Dilarang untuk menerima uang maupun barang dalam bentuk apapun dari FKTP, Dinas Kesehatan dan pihak
terkait

A. Bagi Dinas Kesehatan :

1. Memastikan pihak FKTP telah memiliki akun dan berhasil masuk ke SIAF untuk dapat mengunduh Rekomendasi
hasil survei
2. Memastikan pihak FKTP mengisi form evaluasi dikirimkan melalui http://siaf.fktp.or.id. paling lama 1 (satu) minggu
setelah kegiatan survei berakhir
3. Wajib mengikuti tata tertib pelaksanaan survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Apabila tim surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi KAFKTP Telpon : 08111688099

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

KETUA EKSEKUTIF

drg. Tini Suryanti Suhandi, M.Kes

Tembusan :

1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan

2. Kepala Dinas Kesehatan Gowa, Sulawesi Selatan
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP