Nama Mahasiswa :

NIM :

FORMAT PENGKAJIAN DI RUANG ANAK

Tanggal masuk : Jam masuk :

Ruang/kelas : Kamar no. :
Tgl. Pengkajian : Jam :
I. Biodata
A. Identitas
a. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
No.RM :
Tanggal masuk RS :
Diagnosa Medik :
Rencana terapi :

b. Identitas Orang Tua

1. Ayah
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Ibu
Nama :
Umur :
 Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

c. Identitas Saudara Kandung

N0 Nama Usia Hubungan Keterangan

II. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS

III. Riwayat Sekarang
A. Riwayat Penyakit Sekarang
B. Riwayat Penyakit Dahulu
( khusus anak usia 0-5 tahun )
1. Pre Natal Care
a. Mulai melakukan perawatan selama hamil, sejak ….. bulan sebanyak ….
Kali
b. Keluhan ibu selama hamil
c. Tidak ada/ ada riwayat terkena sinar X
d. Kenaikan BB selama hamil …. Kg
e. Imunisasi : ….. pemberian (jenis)
f. Golongan darah ibu da ayah
2. Natal
a. Tempat melahirkan di …..
b. Lama dan jenis persalinan …..
c. Penolong persalinan adalah …..
d. Cara untuk memudahkan persalinan …..
3. Post Natal
a. Kondisi bayi (BB : ….. gr PB : ….. cm)
b. Keadaan anak setelah 28 hari : …..
c. Ada penyakit hiperbilirubinemia, kulit kebiruan, ada / tidak problem
menyusui, masalah BB
 (untuk semua usia)
 Penyakit yang pernah dialami :
 Pernah mengalami kecelakaan termasuk keracunan :
 Prosedur operasi dan perawatan RS :
 Alergi (makanan, obat-obatan, zat/substrat, tekstil) :
 Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) :
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Penyakit anggota keluarga
 Genogram
IV. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah
Pemberian

V. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan : BB lahir :….. Kg Masuk RS : ….. Kg
b. Tinggi Badan : TB lahir :….. Cm Masuk RS : ….. Cm
c. Waktu tumbuh : ….. bulan dan tanggalnya gigi:
2. Perkembangan Tiap Tahap
a. Berguling : ……. bulan
b. Duduk : ……. bulan
c. Merangkak : ……. bulan
d. Berdiri : ……. bulan
e. Berjalan : ……. bulan
f. Senyum kepada orang lain : ……. bulan
g. Bicara pertama kali : ……. bulan
h. Berpakaian tanpa bantuan : ……. bulan
VI. Riwayat Nutrisi
 A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui :
2. Waktu dan cara pemberian :
3. Lama pemberian :
4. ASI diberikan sampai usia :

B. Pemberian Susu Tambahan

C. Pemberian Makanan Tambahan
D. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0-3 bulan
4-12 bulan
24 bulan keatas

VII. Riwayat psichososial

 Anak tinggal di rumah bersama :
 Lingkungan berada di :
 Hubungan antar anggota keluarga :
 Yang mengasuh anaknya adalah :
VIII. Riwayat Spiritual

IX. Reaksi hospitalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS karena :
 Apakah dokter menceritakan kondisi sang anak :
 Bagaimana perasaan orang tua saat ini :
 Orang tua selalu mengunjungi anaknya ? ayah/ibu, waktunya :
 Siapa yang akan tinggal dengan sang anak :
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

X. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi :

Sebelum sakit :

Saat sakit :

B. Cairan :

Sebelum sakit :
 Saat sakit :

C. Eliminasi (bak/bab) :

Tempat pembuangan :

Frekuensi :

Konsistensi :

Pada saat pengkajian …

D. Istirahat/tidur :

Sebelum sakit :

Saat sakit :

E. Olah raga :

F. Personal hygine :

- Mandi : Frekuensi . . . . . x/hari, mandiri/dibantu

- Cuci rambut : Frekuensi . . . . . x/hari, mandiri/dibantu

- Gunting kuku : . . . . . . . . . . . . . mandiri/dibantu

G. Rekreasi

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien :

B. Tanda – tanda vital :

Suhu ; . . . . . ˚C

Nadi : . . . . . x/menit

Respirasi : . . . . . x/menit
 Tekanan darah : . . . . . mmHg

C. Antropometri :

Panjang badan : . . . . . cm

Berat badan : . . . . , kg

Lingkar lengan atas : . . . . . cm

Lingkar kepala : . . . . . cm

Lingkar dada : . . . . . cm

Lingkar perut : . . . . . cm

D. Sistem Pernafasan

Hidung :

Simetris/tidak, pernafasan cuping hidung : ada/tidak ada, sekret: ada/tidak ada

Leher

Pembesaran kelenjar dan tumor : ada/tidak ada

Dada

Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversal :

Gerakan dada : retraksi dada: ada/tidak ada

Suara nafas :

Clubbing finger : ada/tidak ada

E. Sistem kardiovaskuler :

Conjungtiva : pucat/merah muda,

Bibir : tidak pucat/ cyanosis

Arteri karotis : kuat/lemah

Tekanan vena jugularis : meningkat/ tidak meningkat

Ukuran jantung : ada/tidak ada pembesaran

Suara jantung : ada/tidak ada bunyi abnormal

Capillary refilling time : . . . . . detik

F. Sistem pencernaan

Sklera : ikterus/tidak ikterus

Mulut : lidah . . . . . , stomatitis ada/tidak ada, kemampuan menelan

baik/tidak baik, gerakan lidah . . . . . , jumlah gigi lengkap/tidak
lengkap, ada karies/tidak

Gaster : gerakan peristaltik , , , , , x/menit, ada/tidak ada kembung

Abdomen : pada pemeriksaan 4 kuadran ada/tidak ada ditemukan adanya nyeri

tekan ataupun pembesaran organ, permukaan perut . . . . . ,
ikterik/tidak ikterik, keadaan kulit.

Anus : ada/tidak ada lecet, hemoroid, ada/tidak ada

G. Sistem indra :

Mata : kelopak mata ada/tidak ada kemerahan ataupun ptosis, visus . . . . . ,

lapang pandang :

Hidung : Fungsi penciuman . . . . . , ada/tidak ada sekret, trauma hidung :

pernah/tidak pernah, mimisan : pernah/tidak pernah

Telinga : keadaan daun telinga baik, operasi telinga tidak pernah, membran
tympani baik, fungsi pendengaran baik dapat mendengar bunyi
gesekan rambut

H. Sistem syaraf

1. Fungsi Cerebral :

Status mental : Orientasi terhadap waku/tempat/orang :......

Memory :.........

Kesadaran : . . . . . . . . . . . . GCS :E.....V.....

M.....

Perhatian dan perhitungan : ........... .

Bahasa : pasien dapat mengikuti perintah/tidak

Bicara : repon terhadap pertanyaan tepat/tidak*, bicara lancer/tidak*,

ekspresi saat bicara baik/tidak*

2. Fungsi cranial :
 Nervus I : dapat/tidak dapat membedakan bau

Nervus II : visus . . . . . , lapang pandang . . . . .

Nervus III : pupil mampu/tidak* mengecil/miosis dan membesar/midriasis

Nervus IV : ketajaman penglihatan . . . . . .

Nervus V : dapat/tidak dapat* menggerakan bola mata ke kiri dank e

kanan

Nervus VI :sensasi . . . . . .

Motoric . . . . . .

Nervus VII : dapat/tidak dapat* membedakan rasa

Nervus VII : . . . . . . . . .

Nervus IX : . . . . . . . . . . .

Nervus X : gerakan ovula baik/tidak*, reflek menelan baik/ tidak*

Nervus XI : . . . . . . . . . . . . . , klien mampu/tidak* melawan tahanan

Nervus XII : gerakan lidah : . . . . . . .

3. Fungsi motorik : massa otot: otropi ada/tidak*, tonus otot: baik/tidak*,

kekuatan . . . . .

4. Fungsi Sensorik : suhu . . . . .

nyeri . . . . .

getaran . . . .

5. Fungsi cerebellum : koordinasi jari hidung baik/tidak baik*

6. Reflek :..... ..

7. Iritasi meningen : kaku kuduk : (-/+), lesaque: . . . . ˚, kernig . . . . ˚,

brudzinski: (-/+), Babinski: (-/+), supervisial: (-/+)

I. Sistem musculoskeletal

- Kepala : ubun-ubun besar terbuka/tertutup*, ubun-ubun kecil

terbuka/tertutup*

- Vertebrae : khyposis/lordosis/scoliosis*, gerakan baik/tidak baik*, ROM:

bebas/terbatas*
 - Pelvis : kaki sejajar/tidak*
- Lutut : balometemen test (+/-), ROM: bebas/terbartas*
- Kaki : ROM : bebas/terbatas*
- Bahu : pergerakan baik/tidak baik*
- Tangan : pergerakan baik/tidak baik*

J. Sistem integument

- rambut : warna: . . . . . , mudah/tidak mudah* tercabut, bersih/kurang

bersih*

- kulit : warna : . . . . . . , temperatur: . . . . ˚C, kelembababn: kering/lembab*

- kuku : warna : . . . . . , permukaan kuku datar/cembung*, mudag/tidak

mudah* patah, bersih/kotor

K. Sistem endokrin :

- kelenjar tyroid : ada/tidak ada* pembesaran

- ekskresi urine : . . . . . cc/sekali berkemih

- ada/tidak ada riwayat urine dikelilingi semut

L. Sistem perkemihan

M. Sistem imun (ada riwayat alergi dingin)

XII. Test diagnostic

- Laboratorium Nilai Normal

- Ro. Photo

XIII Terapi saat ini

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl. Teratasi