BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang diperlukan untuk
mendukung pelayanan klinik. Hampir seluruh ilmu pelayanan medis membutuhkan rekam
medis sebagai bukti pendokumentasian pelaksanaan tindakan atau pelayanan.
Rekam Medis sebagai suatu Unit yang terkait dengan Unit atau instansi lain, harus
didukung dengan modalitas yang memadai agar memudahkan sistem pelayanan dan
kerjasama dengan seluruh Unit terkait. Untuk itu diperlukan suatu Unit yang mandiri dan
mampu melayani seluruh kebutuhan Klinik akan berkas rekam medis dan pendokumentasian
lainnya dan untuk menjadi suatu Unit yang mampu beklinikaing di era globalisasi.

B. Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan Klinik Pratama Rawat Jalan dr.Dedi.
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Ruang Lingkup Rekam Medis Klinik Pratama Rawat Jalan dr.Dedi meliputi
Pendaftran Poliklinik, dan Managemen Rekam Medis.
D. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan Penyelengaraan rekam medis di Klinik Pratama Rawat Jalan
dr.Dedi yang terdiri dari, Coding,Assembling, Filling, Reporting,dan Analiting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identifikasi,
anamnesis, penentuan fisik laboraturium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasiendan pengobatan, baik rawat jalan, maupun yang
mendapatkan pelayanan kegawat daruratan.
3. Pendaftraan Poliklinik.
Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan.
4. Tracer
Merupakan Pembatas Rekam Medis atau Pengganti rekam medis yang sedang
dipinjam atau keluar.
5. ICD X
Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.
 ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit rawat jalan, dan UGD.
6. Kartu Berobat
Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana kartu teklinikebut
berisikan Nama Pasien dan Nomor rekam medis, Kartu teklinikebut untuk
mempermudah pencarian kembali jika pasien teklinikebut berobat.
E. Landasan Hukum
Keseluruhan aturan hukum yang berhubungan dengan bidang pemeliharaan atau
pelayanan kesehatan berpedoman kepada aturan sebagai berikut:
1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Klinik ,Depkes tahun 1997.
2. Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Klinik, Depkes 2006
3. Pedoman Manjemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan,2008

Peraturan berlandaskan sebagai berikut :

1. Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
2. Kep. Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di KLINIK
3. Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaaan Formulir
Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Aklinikip Rekam Medis Di KLINIK, 1995
4. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. SK Menkes No. 290/ MENKES/PER/III/2008 Tentang Pekliniketujuan Tindakan
Kedokteran.
6. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
7. UU praktek kedokteran No. 29 tahun 2004
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 699/Menkes/SK/V/2003 Tentang
Petunjuk Tehnis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perekam Medis.

Unit Rekam Medis Klinik Pratama Rawat Jalan dr.Dedi memiliki kebijakan dalam
Penyelenggaraan Rekam Medis di Klinik meliputi:

1. Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan

keselamatan pasien.

2. Semua petugas Rekam Medis unit wajib berpendidikan SMA/SMK dan

memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib mematuhi
ketentuan

dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).

4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.

5. Pelayanan Unit Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu.

6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.

7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.

8. Untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan rekam medis perlu dilakukan rapat

rutin

9. Panitia Rekam Medis dua kali dalam satu bulan.

10. Setiap minggu, bulan dan tahun wajib membuat laporan.

11. Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan lengkap.

12. Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru.

13. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien UGD.

14. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit / pasien sesuai
dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).

15. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian catatan Medis ( KLPCM ) 100 %

terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.

16. Resume medis harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.

17. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100 % terisi lengkap

sesuai dengan standar akreditasi .

18. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen Rekam
Medis. Untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk Pelayanan.

19. Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang didasarkan atas kebutuhan
terkini.

20. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien klinik apabila diminta.

21. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum di lakukan tindakan
 medis.

22. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gigi
dan penanggung jawab klinik.

23. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada:

a. Pasien sendiri.

b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien.

c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien

24. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan BRM setiap
Peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib di lakukan di ruang filling melalui
petugas rekam medis dan mengisi buku ekspedisi peminjaman dan dokumen tidak
boleh di bawa keluar KLINIK.

25. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:

a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien dan Komite
Medik)

b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur)

c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari direktur)

26. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien:

a. Data Sosial pasien

b. Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien

27. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga selama 24
jam

28. Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen rawat Jalan

29. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat dipertanggung
jawabkan.

30. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh diubah oleh siapapun dan
kepentingan apapun.

31. Klinik menentukan akses terhadap Dokumen Rekam Medis pasien adalah :
a. Penanggung jawab Klinik Pratama Rawat Jalan dr.Dedi
 b. Dokter

c. Perawat

d. Petugas Rekam Medis.

e. Petugas Farmasi

32. Klinik menentukan tempat penulisan DRM, yakni di :

a. tempat Pendaftaran Pasien.

b. Ruang perawatan.

c. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan tindakan medis.

33. Klinik menentukan Format Pengisian DRM sbb :

Format Rekam Medis yang dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh Klinik
sesuai dengan judul yang ada pada formulir Rekam Medis.

34. Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis pengisian Rekam
Medis.

35. Unit Rekam medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai baru sesuai dengan
ketentuan klinik.
 BAB II
PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

2.1 Pemberian Nomor Rekam Medis Pasien

Pemberian nomor rekam medis menggunakan Pemberian Nomor Cara Unit
(Uit Numbering System). Didalam sistem ini pasien mendapatkan satu nomor rekam
medis yang akan dipakai selamanya saat berobat ke Klinik Pratama Rawat Jalan
dr.Dedi baik untuk pelayanan rawat jalan, gawat darurat maupun pelayanan penunjang
medis. Dan berkas rekam medis pasien akan disimpan didalam satu berkas dengan
satu nomor pasien. Sistem ini secara cepat memberikan kepada klinik /staf medis
gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit, proses pengobatan serta terapi yang
diberikan kepada seorang pasien. Sistem pemberian nomor cara ini akan
menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan berkas rekam medis pasien yang
lama seperti pada sistem pemberian nomor cara seri unit. Dalam pemberian nomor
cara unit petugas harus selalu mengecek apakah seorang pasien sudah/belum pernah
berkunjung ke Klinik Pratama Rawat Jalan dr.Dedi. Jika sudah pernah maka pasien
tidak perlu diberikan nomor baru, karena pasien secara otomatis telah memiliki nomor
rekam medis pada kunjungan terdahulu. Jika terjadi kesalahan satu pasien mempunyai
2 (dua) nomor rekam medis, maka petugas harus membatalkan nomor yang baru dan
tetap memakai nomor rekam medis yang lama.
Sumber nomor di Klinik Pratama Rawat Jalan dr.Dedi akan di keluar secara
manual oleh petugas rekam medis. nomor rekam medis akan keluar apabila ada pasien
baru yang mendaftar. Nomor dimulai dari 000000 sampai dengan 999999.

2.2 Pemberian Identitas Pasien

Identitas pasien minimal terdiri dari nomor rekam medis, nama lengkap
pasien, jenis kelamin, alamat lengkap, tanggal lahir dan nomer hp yang dapat
dihubungi apabila dalam keadaan darurat identitas pasien harus tercantum dalam kartu
pasien, buku catatan medik pasien, dan berkas rekam medis rawat jalan.

6
 BAB III
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

3.1 Penulisan Nama

Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus
memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan klinik, sehingga perlu
ditetapkan dengan sistem sendiri. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas
pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, bila pasien sudah berkeluarga maka
disesuaikan indentitas yang berlaku seperti KTP. Klinik Pratama Rawat Jalan dr.Dedi
dalam sistem penamaan mengunakan cara nama pasien sendiri atau nama langsung.
Bila pasien dewasa maka penanggung jawab adalah suami ,dan apabila pasien anak-
anak maka penanggung jawab adalah nama ayah.

3.2 Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ) dan Penyimpanannya

Kartu Indeks Utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, sehingga memudahkan dalam menemukan
berkas rekam medis pasien . Kartu Indeks pasien menggunakan kartu atau sistem
komputerisasi, sehingga pencarian nomor rekam medis pasien dapat dilakukan dengan
melihat pada data dasar pasien yang teklinikimpan di dalam database Klinik. Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP) diinput menjadi data dasar pasien yang akan disimpan
didalam komputer menjadi master pasien. Data yang diberikan pasien diinput secara
manual di komputer untuk memudahkan penyimpanan karena master data pasien
secara otomatis teklinikimpan dan memiliki back up di dalam server. Tetapi sejak
berdiri Klinik Pratama Rawat Jalan dr.Dedi tidak menggunakan KIUP berupa kartu
tetapi menggunakan Buku kesehatan dan data pasien yang didisi di formulir identitas
pasien.

7
 BAB IV
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

4.1 Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Cara peyimpanan yang digunakan adalah desentralisasi dimana penyimpanan
antara seluruh berkas disimpan menjadi satu.
Kebaikannya :
 Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
 Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :
 Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
 Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
 Tempat penyimpanan berkas rekam medis tidak memadai.
 Petugas rekam medis tidak 24 jam.

4.2 Penyimpanan Berkas Rekam Medis Aktif

Penyimpanan berkas rekam medis aktif rawat jalan dan rwat inap digabungkan
menjadi satu berkas dan disimpan didalam tempat penyimpanan rekam medis aktif
yang berada di belakang bagian pendaftaran.

4.3 Penomoran
Penomoran menggunakan sistem unit numbering system yaitu satu nomor
untuk satu pasien dan digunakan selama pasien berobat. Penomoran terdiri dari 8
digit. 8 digit berupa angka yang menunjukkan nomor rekam medis pasien. Pemberian
nomor rekam medis dilakukan secara manual yang setiap kali kali dikeluarkan bank
nomor oleh PJ. Rekam Medis.

8
 BAB V
PEMINJAMAN, PENGAMANAN, DAN PEMELIHARAAN
BERKAS REKAM MEDIS

5.1 Peminjaman Berkas Rekam Medis

Peminjaman berkas rekam medis adalah proses peminjaman berkas rekam
medis oleh dokter, perawat dan petugas lain didalam lingkungan klinik untuk
kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian
ataupun untuk kasus di pengadilan.

VI.2. Pengambilan Berkas Rekam Medis Dan Pemasangan Petunjuk Keluar

(Outguide)
Pengambilan berkas rekam mdis dilakukan atas dasar permintaan untuk
kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian
ataupun untuk kasus di pengadilan.
Pengambilan berkas rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis sesuai
prosedur yang berlaku. Tempat dimana berkas diambil harus diberikan petunjuk
keluar (outguide) yang telah ada tanda bukti peminjaman.

VI.3. Pengiriman Berkas Rekam Medis

Setelah berkas rekam medis dikeluarkan dari tempat penyimpanan berkas
teklinikebut diserahkan kepada petugas yang meminjam dengan melakukan proses
serah terima.
VI.4. Pengembalian Berkas Rekam Medis
Proses pengembalian berkas rekam medis ke Unit rekam medis setelah
proses peminjaman dilakukan, dimana jumlah berkas rekam medis yang dikembalikan
harus sesuai dengan jumlah berkas rekam medis yang keluar/dipinjam dari Unit
Rekam Medis. Berkas Rekam Medis yang dipinjam harus sudah kembali dari ruangan
ke Unit Rekam Medis 2 X 24 Jam, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan
kemudian kembali ke Unit rekam medis dan 30 hari semua laporan PA selesai untuk
disimpan.

VI.5. Pengamanan Berkas Rekam Medis

Pengamanan berkas rekam medis :
 Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain
petugas rekam medis.
 Berkas rekam medis tidak diperbolehkan dibawa keluar klinik kecuali atas izin
tertulis dari Direktur Klinik dan sepengetahuan PJ. Unit Rekam Medis.
 Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan informasi
medis pasien tanpa seizin pasien beklinikangkutan yang ditunjukkan melalui
9
 surat kuasa pasien, karena yang berhak mengeluarkan informasi medis adalah
dokter yang merawat pasien beklinikangkutan.
 Inventarisasi berkas rekam medis yang rusak sampulnya, diganti tanpa
merubah nomor rekam medis atau perbaiki kerusakan dilakukan oleh petugas
rekam medis.
 Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali ke Uniti
rekam medis.
 Semua staf klinik agar menghayati tata cara pengelolaan rekam medis,
sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi klinik,
petugas pelayanan dan melindungi pasien.

VI.6. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi :
1. Inventarisasi berkas yang rusak untuk diganti tanpa merubah nomor rekam medis
atau perbaiki kerusakan beklinikama-sama petugas terkait tanpa memusnahkan
berkas yang rusak.
2. Inventarisasi secara berkala ketepatan penempatan berkas rekam medis.
3. Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali.
4. Semua staf klinik agar menghayati tata cara pengelolaan rekam medis, sehingga
berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi klinik, petugas
pelayanan dan melindungi pasien beklinikangkutan sendiri.

VI.7. Kerahasiaan Informasi Dalam Berkas Rekam Medis

Kerahasiaan informasi rekam medis adalah usaha yang dilakukan agar
berkas rekam medis dapat terjamin keberadaannya sehingga data pasien teklinikimpan
dengan baik dan informasi yang keluar harus disertai permintaan tertulis dari yang
berkepentingan.
Kegiatan ini dilakukan untuk :
 Menjamin berkas pasien tidak hilang.
 Mempercepat penyiapaan data.
 Menjamin informasi yang keluar sesuai prosedur yaitu melalui dokter yang
merawat.
Kegiatan ini dilakukan dengan cara:
1. Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain
petugas rekam medis.
2. Usahakan berkas rekam medis tidak dibawa keluar klinik kecuali atas izin
tertulis dari penanggung jawab klinik dan sepengetahuan PJ. Unit Rekam
Medis.
3. Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan informasi
medis pasien tanpa seizin pasien beklinikangkutan yang ditunjukkan melalui

10
surat kuasa pasien karena yang berhak mengeluarkan adalah dokter
penanggung jawab pasien yang merawat pasien beklinikangkutan.

11
 BAB VI
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

VII.1. Pencatatan Rekam Medis

Pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya
dan rekam medis harus di buat segera, jelas dapat dibaca oleh setiap orang yang
berkepentingan, benar sesuai dengan bukti diri pasien dan di lengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan kesehatan. Klinik sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan, yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap
wajib membuat rekam medis. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter
dan tenaga kesehatan lainnya :
 Dokter umum, dokter gigi, yang melayani pasien di klinik.
 Dokter tamu yang merawat pasien di klinik.
 Tenaga para medis perawat dan tenaga para medis non perawat yang langsung
terlibat di dalamnya antara lain; perawat, bidan, tenaga laboratorium,dan
tenaga kesehatan lainnya.
 Dan berkas rekam medis berwenang juga kepada petugas rekam medis,
petugas pelayanana medis, petugas administrasi pelayanan, dan keperawatan
sesuai uraian tugas masing – masing.

VII.2. Penulisan Simbol, Singkatan dan Tanda Khusus

Klinik Pratama Rawat Jalan dr.Dedi menggunakan simbol atau tanda khusus
untuk memudahkan dalam pengisian lembar rekam medis, agar dalam pelayanan
dapat segera di utamakan. Penulisan yang dilaksanakan dalam rekam medis
disesuaikan dengan kebutuhan pemakaian yaitu :
 Tanda/Simbol/Warna untuk memudahkan atau mempercepat atau
membedakan pasien bermasalah yang ditulis/digambar/ditempelkan pada
folder yang beklinikangkutan.
 Tanda/Warna tahun kunjungan pasien ditempel pada forder rekam medis.
 Tanda Dagger (+) dituliskan untuk pasien yang meninggal pada folder/sampul
luar pada bagian depan dari berkas rekam medis dengan menggunakan tinta
warna merah.
 Tanda khusus/alergi diberi kotak pada sampul rekam medis dan ditulis jenis
alergi. Alergi juga ditulis pada lembar dimana pertama kali alergi ditemukan.
Untuk alergi obat dituliskan nama obatnya. Semua jenis alergi dituliskan
dengan tinta warna merah atau hitam.
 Penulisan simbol atau singkatan, tidak digunakan dalam mengisi resume
medis.

12
VII.3. Ringkasan Perawatan Pasien Pulang / Resume
Ringkasan selama pasien dirawat ditulis dalam lembar teklinikendiri yaitu
Ringkasan Perawatan Pasien Pulang yang mencantumkan ; Identitas pasien,
Ringkasan riwayat dan pemeriksaan fisik, hasil laboratorium/rontgent/ USG, dan lain-
lain, diagnosa, tindakan/prosedur bedah, terapi/pengobatan, anjuran, dan tanda tangan
dokter penanggung jawab pasien atau dokter yang merawat.

VII.4. Ketentuan dan Prosedur Informed Consent

Pekliniketujuan tindakan medik (Informed Consent) adalah pekliniketujuan
yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas rencana tindakan medis setelah yang
beklinikangkutan mendapat informasi yang lengkap, jelas, singkat, praktis, dan dapat
dimengerti.
Informed Consent bertujuan untuk melindungi pasien terhadap segala tindakan
medis yang akan dilakukan dan memberikan perlindungan hukum kepada dokter dan
klinik terhadap akibat yang tidak terduga dan beklinikifat legatif.
Informed Consent ditandatangani oleh dokter penanggung jawab pasien,
perawat, pasien dan atau keluarga pasien.
VII.5. Pembuatan Visum et Repertum
Pembuatan Visum et Repertum dibuat oleh dokter atas permintaan tertulis dari
penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap manusia baik
hidup ataupun mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia berdasarkan
keilmuan nya dan dibawah sumpah untuk kepentingan peradilan.
Klinik Pratama Rawat Jalan dr.Dedi tidak malakukan visum et repertum
pemeriksaan luar pada manusia hidup. Untuk kasus meninggal , bagian tubuh dan
otopsi dirujuk ke klinik Pemerintah yaitu KLINIKP. Fatmawati atau KLINIKPN
Cipto Mangunkusumo.

VII.6. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi

Pelayanan asuransi terkait dengan pelayanan kesehatan diberikan oleh dokter
dan telah ditandatangani oleh pasien untuk memberikan kuasa kepada klinik dalam
memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya kepada pihak asuransi.
Prosedur pelayanan asuransi yang berlaku adalah:
a. Pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi datang dengan
membawa formulir asuransi yang telah ditandatangani oleh pasien yang
beklinikangkutan.
b. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan identitas pada formulir
asuransi.
c. Petugas rekam medis menyerahkan formulir asuransi kepada dokter
penanggung jawab pasien untuk diisi dan dilengkapi disertai copy resep.
d. Petugas rekam medis membubuhi cap klinik bila formulir telah terisi
lengkap.
13
 e. Petugas rekam medis menyerahkan formulir yang telah terisi lengkap
kepada pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi dan
menandatangani buku tanda penyerahan.

VII.7. Riwayat Penyakit Pasien

Riwayat Penyakit Pasien adalah Riwayat pasien sebelum mendapat pelayanan
saat ini. Riwayat penyakit ini antara lain riwayat peklinikalinan sebelumnya, riwayat
operasi, sakit yang diderita, alergi dan lain-lain. Perlu diketahui dan dicatat dalam
berkas pemeriksaan petugas medis sebagai pegangan pelayanan saat ini.

VII.8. Catatan Perintah Dokter Untuk Pengobatan dan Lain – lain

Catatan printah dokter untuk pengobatan dan lain – lain adalah lembar
pencatatan bagi dokter yang merawat sesuai hasil pemeriksaan harian dan
berkelanjutan. Ditulis dalam formulir Catatan Perkembangan terdiri dari identitas
pasien, tanggal/jam, catatan keadaan pasien, instruksi dokter dan tanda tangan dokter
penanggung jawab pasien.

VII.9. Laporan Anestesi, Operasi, Tindakan dan lain-lain

Pencatatan tindakan dan anestesi dilakukan oleh dokter dan petugas medis
yang terlibat dalam Lembar Pemantauan Anestesi, Laporan Operasi / Tindakan Medis
dilkukan dan dicatat langsung pada saat dilakukannya anastesi atau operasi dan paling
telat dicatat setelah pasien melakukan tindakan.

VII.10. Pencatatan Observasi Pasien

Pencatatan Observasi Pasien adalah lembar pemantaan kondisi pasien yang
dilakukan oleh petugas medis serta dicatat dalam formulir Catatan Observasi yang
terdiri dari identitas pasien, pernafasan, suhu, nadi, terapi yang diberikan, periode
perawatan, nama dokter yang merawat, diagnosa, kelas dan ruang perawatan serta
tanda alergi jika ada.

VII.11. Catatan Perkembangan Pasien

Catatan Perkembangan Pasien mencatat secara spesifik perkembangan
penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh perawat, catatan pertama dimulai
dengan catatan pada saat pasien masuk, dan pencatatan selanjutnya adalah
perkembangan pasien selama masa perawatan diklinik sampai pasien keluar dari
klinik. Catatan perkembangan pasien digunakan untuk mengetahui ringkasan keadaan
umum pasien pada saat masuk hingga keluar, termasuk informasi-informasi penting
yang belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik. Informasi teklinikebut bisa
di dapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari klinik lain. Catatan
perkembangan pasien harus dibuat setiap hari selama pasien berada dalam masa
perawatan, setiap beberapa jam dan seterusnya sesuai dengan perkembangan
14
kesehatan itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis
tindakan yang diberikan serta harus ditandatangani oleh perawat teklinikebut.

VII.12. Penulisan Diagnosa

Penulisan diagnosa pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab
dokter yang terkait. Diagnosa harus jelas, benar, lengkap dan tepat waktu dan tidak
boleh diubah. Penulisan dilakukan dalam kolom yang telah ditentukan dan dilakukan
oleh dokter penanggung jawab pasien yang merawat.

VII.13. Bukti Dokter Penanggung Jawab Pasien Memberikan Penjelasan

Kepada Pasien
Dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelasan kepada pasien
tentang penyakit pasien dan pendidikan kesehatan.
Bukti dokter telah memberikan penjelasan penyakit dan pendidikan kepada pasien ada
dalam formulir Pendidikan Pasien dan keluarga oleh dokter bagi pasien rawat inap
yang terdiri dari identitas pasien, kelas dan kamar, dokter penanggung jawab pasien,
materi pendidikan pasien dan keluarga, paraf pasien, paraf dokter dan tanggal. Pada
berkas rawat jalan ada dalam kolom pendidikan kesehatan.

VII.14. Kewajiban Dokter dan Perawat Mengisi Rekam Medis

Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap, benar,
jelas, akurat, dan tepat waktu tanpa coretan. Setiap pencatatan dalam rekam medis
harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Bila
terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, dapat dilakukan
pembetulan yang dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanda menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang beklinikangkutan.

15
 BAB VII
PELAPORAN

VIII.1. Laporan Internal

Laporan Intern berupa laporan rutin
VIII.1.1 Laporan Rutin
Laporan Rutin dilaksanakan pada minggu pertama setiap bulannya antara lain:
 Laporan bulanan kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap, perdokter
dan penunjang medis.
 Laporan bulanan dan triwulan kinerja (KPI).
 Laporan triwulan program standar mutu (PPM).
 Laporan tentang efisiensi pelayanan rawat inap, BOR, LOS, BTO,
TOI, GDR, NDR.
 Laporan bulanan kematian.
 Laporan bulanan 10 penyakit terbesar Rawat Jalan.

VIII.2. Laporan Eksternal

a. Untuk berbagai data yang dikumpulkan oleh Unit Rekam Medis digunakan
formulir standar pelaporan sebagai berikut :
 RL 1, Data Kegiatan Klinik
Formulir RL 1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai
kegiatan Klinik seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan Unit darurat,
kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan
radiologi, penguji kesehatan, rujukan, rehabilitasi medik, latihan kerja,
keluarga berencana, immunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, dsb.
 RL2a, Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
formulirulir RL2a memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat
inap yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk
masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah Pasien
Keluar menurut golongan umur dan menurut seks, serta jumlah pasien mati
untuk masing-masing kelompok.
 RL2b, Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
Formulir RL2b memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat
jalan yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk
masing-masing penyakit dilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut
golongan umur dan menurut seks dari kasus baru teklinikebut dan jumlah
kunjungan.
 RL2a1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap Klinik
Formulir RL2a1 memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap

16
 klinik.
 RL2b1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan Klinik
Formulir RL 2b1 memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan
klinik.
 RL2.1, Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Obstetri, RL2.2, Data
Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Umum, dan RL2.3, Data
Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Perinatologi
Formulir RL2.1, RL2.2, RL2.3 memuat data individual morbiditas pasien
rawat inap Obstetrik, Umum dan Perinatologi setiap pasien pulang dari
tanggal 1 – 10 pada periode khusus yaitu bulan Februari, Mei, Agustus dan
November.
 RL2c, Data Status Immunisasi
Formulir RL2c memuat data status immunisasi sebagai lampiran dari
formulir RL2a
 RL3 tentang Data Dasar Klinik
Formulir RL3 memuat data identitas Klinik, Surat Izin, Penyelenggara,
Direktur Klinik, Fasilitas Kesehatan Gigi, Fasilitas Tempat Tidur, Fasilitas
Rawat Jalan
 RL4, Data Ketenagaan Klinik
Formulir RL4 memuat data Ketenagaan Klinik, Tenaga Kesehatan Medis,
dan Tenaga Non Kesehatan Klinik.
 RL5, Data Peralatan Medis Klinik
Formulir RL5 memuat semua data peralatan medis yang ada di klinik
 RL6, Pelaporan Data Infeksi Nosokomial
Formulir RL6 memuat data Infeksi Nosokomial yang ada di klinik.
 Laporan Keluarga Berencana
 Laporan Kematian
a) Mengingat kebutuhan informulirasi yang lebih terperinci untuk keperluan analisa
dan penilaian upaya pelayanan Klinik maka telah ditetapkan formulirulir standar
data individual mengenai keadaan penyakit pasien rawat inap dan ketenagaan
Klinik yang dikirimkan hanya ke Departemen Kesehatan Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik.
b) Data individual mengenai penyakit pasien rawat inap terdiri dari tiga (3) macam
sesuai dengan jenis pasien yaitu pasien umum, pasien obstetri dan bayi baru lahir,
yaitu :
 Pasien umum (RL 2.1)
 Pasien obstetri (RL 2.2)
 Bayi baru lahir/lahir mati (RL 2.3)

VIII.2.1 Periode Laporan Eksternal

17
 Pada Sistem Pelaporan Klinik periode laporan disesuaikan dengan jenis data
yang dikumpulkan :
1. Data Kegiatan Klinik – formulir RL1
Formulir RL1 dibuat setiap triwulan oleh masing-masing Klinik
berdasarkan pencatatan harian yang dikompilasi setiap bulan. Data yang
dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai
dengan tanggal 30/31 bulan ketiga pada setiap triwulan yang
beklinikangkutan.
2. Data Keadaan Morbiditas – formulir RL2a, RL2b
Data morbiditas pasien rawat inap dan rawat jalan dibuat setahun sekali
pada akhir tahun laporan. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai
tanggal 1 bulan Januari sampai dengan tanggal 31 bulan Desember tahun
laporan.
3. Data Keadaan Penyakit Khusus – formulir RL2a1, RL2b1 dan RL2c
Data keadaan penyakit khusus rawat inap dan rawat jalan serta data status
immunisasi dibuat setiap bulan. Data yang dilaporkan keadaan mulai
tanggal 1 sampai dengan tanggal 30/31 setiap bulan yang
beklinikangkutan.
4. Data Inventarisasi – formulir RL3
Formulir RL3 diisi satu kali dalam setahun. Data yang dilaporkan pada
RL3 merupakan data dasar sesuai dengan keadaan pada tanggal 31
Desember setiap tahunnya.
5. Khusus untuk data yang hanya dikirimkan ke Departemen Kesehatan seperti
formulir data individual, mengenai penyakit pasien rawat inap (formulir
RL2.1, RL2.2, dan RL2.3), dibuat bagi setiap pasien yang keluar Klinik
(hidup dan meninggal) pada tanggal 1-10 bulan Februari, Mei, Agustus
dan November.

VIII.2.2 Jadwal Pengiriman Laporan Eksternal

Agar data yang dikumpulkan dapat diolah sesuai dengan jadwal yang
ditentukan, maka pengiriman formulir standar yang telah diisi dari Klinik dilakukan
paling lambat 15 hari sesudah jangka waktu data yang dilaporkan.

VIII.2.3 Saluran Pengiriman Laporan Eksternal

a. Formulir standar (kecuali RL2.1,RL2.2,RL2.3,serta RL 2a1, RL2b1 dan RL2c)
dibuat rangkap 6. Rangkap pertama dikirimkan ke Departemen Kesehatan cq.
Ditjen Pelayanan Medik dengan alamat :
Bagian Informulirasi Pelayanan Medik
Dit.Jen Pelayanan Medik Depkes RI
Jl.HR. Rasuna Said Kav.X5 No.4-9
Kuningan Jakarta Selatan
18
b. Rangkap kedua dan seterusnya dikirimkan kepada semua instansi kesehatan
didaerah dan untuk aklinikip Klinik yang beklinikangkutan sebagai berikut:
 Kepala Kantor Wilayah Depkes RI Propinsi
 Kepala Dinas Kesehatan Daerah Tk.
 Kepala Kantor Depkes Kab/Kodya
 Kepala Dinas Kesehatan Daerah Tk.II
 Klinik dan BKKBN
 Bagi Klinik yang tidak diselenggarakan oleh Depkes/Pemda
satu, exemplar laporan dikirimkan kepada
pemilik/penyelenggara Klinik yang beklinikangkutan.
 Aklinikip Klinik Khusus formulir individual pasien rawat
inap (RL2.1, RL2.2, RL2.3) dibuat rangkap dua.
Lembaran pertama dikirimkan ke Depkes, sedangkan
lembaran kedua untuk aklinikip Klinik.
c. Khusus untuk data RL2a1, RL2b1 dan RL2c dibuat rangkap dua, lembaran
pertama untuk Dinas Kesehatan Dati II dan lembaran kedua untuk aklinikip.
Tetapi saat ini KLINIKIA Buah Hati belum mengirim Laporan sampai ke
Departemen Kesehatan hanya sampai Dinas Kesehatan Tangerang Selatan.
Yaitu Laporan mingguan survilens terpadu, laporan bulanan yaitu KIA dan
Imunisasi serta pemakaian KB da kematian dan jadwal laporan diserahkan
awal minggu pertama tiap bulannya.

19
 BAB VIII
ALUR PASIEN DAN ALUR BERKAS REKAM MEDIS

IX.1. Alur Pasien Rawat Jalan

IX.1.1 Pasien Baru
1) Kewajiban Pasien Baru
 Pasien memberikan informasi tentang identitas dirinya secara jelas, lengkap
dan benar sesuai dengan identitas yang berlaku (KTP, SIM, PASPORT).
 Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran ( kasir ).
2) Alur Pasien Baru
 Setiap pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek ,
rujukan Klinik atau Instansi Kesehatan lain, harus mendaftar dibagian
informasi atau pendaftaran.
 Pasien yang datang dapat dilayani dengan membawa surat rujukan maupun
tidak.
 Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir Pendaftaran Pasien Baru untuk
mendapatkan Buku Kesehatan Ibu atau Kartu Berobat bagi pasien yang
berobat bukan pada dokter kebidanan.
 Pasien ditimbang berat badannya, tinggi badan, dan lingkar kepala bagi pasien
bayi atau anak – anak dan untuk pasien dewasa diukur tensinya dan di timbang
berat badannya oleh petugas peneriman pasien.
 Pasien dipeklinikilahkan menunggu dipoliklinik dokter yang dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien menyelesaikan
pembayaran di kasir.

IX.1.2 Pasien Lama

1) Pasien lama dapat dibedakan menjadi :
 Pasien perjanjian adalah pasien atau keluarga pasien yang telah menghubungi
pihak klinik sebelumnya.
 Pasien yang datang atas kemauan sendiri atau tidak dengan perjanjian.
2) Kewajiban Pasien Lama
 Pasien memberikan informasi tentang identitas dirinya secara jelas, lengkap
dan benar sesuai dengan identitas yang berlaku (KTP, SIM, PASPORT).
 Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran ( kasir ).
3) Alur Pasien Lama
1) Pasien Perjanjian
 Pasien mendaftar ke dokter yang dituju dengan memberitahukan nama, tgl
lahir, tlp,nomor buku(no.RM) Setelah itu pasien mendapatkan nomor tunggu
20
 dan waktu kehadiran.
 Setiap pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek,
rujukan Klinik atau Instansi Kesehatan lain mendaftar dibagian informasi
untuk mendapatkan informasi nomor tunggu pasien. Pasien cukup
menyebutkan nama dokter yang dituju dan pasien akan mendapatkan
informasi nomor antrian pendaftaran untuk dokter yang dituju.
 Pasien menyerahkan Buku Kesehatan Ibu atau anak dan kartu berobat atau
KIUP pasien (bagi pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan) kepada
petugas pendaftaran.
 Pasien ditimbang berat badannya, Tinggi badan, lingkar kepala bagi pasien
anak atau bayi dan pasien dewasa diukur tekanan darahnya oleh petugas
peneriman pasien.
 Pasien dipeklinikilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang
dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar perawat
poliklinik ke apotik atau penunjang lainnya.
 Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi.
2) Pasien Tanpa Perjanjian
 Pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek, rujukan
Klinik atau Instansi Kesehatan lain mendaftar dibagian informasi dengan
menunjukkan Buku Kasehatan Ibu dan anak atau Kartu Berobat bagi pasien
yang berobat bukan pada dokter kebidanan kepada petugas informasi.
 Pasien menyerahkan, Buku Kesehatan Ibu dan anak atau Kartu Berobat bagi
pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan kepada petugas penerimaan
pasien.
 Pasien ditimbang berat badannya, Tinggi badan, lingkar kepala bagi pasien
anak atau bayi dan pasien dewasa diukur tekanan darahnya oleh petugas
peneriman pasien.
 Pasien dipeklinikilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang
dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar perawat
poliklinik ke apotik atau penunjang lainnya.
 Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi.

IX.1.3 Unit Gawat Darurat

IX.1.3.1 Pasien Baru
1) Kewajiban Pasien / Keluarga / Pengantar
 Mendaftar kebagian informasi untuk mendaftar.
 Memberikan informasi mengenai identitas pasien kepada petugas
pendaftaran / perawat IGD.
21
2) Alur Pasien Baru
 Pasien / keluarga pasien datang kebagian IGD untuk mendaftar.
 Pasien ditolong terlebih dahulu oleh perawat IGD.
 Pasien / keluarga pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru dengan
lengkap dan benar .
 Setelah mendapatkan pertolongan dan pengobatan dari dokter / perawat
IGD, pasien/keluarga pasien kebagian apotik/penunjang lainnya atau
langsung dirujuk ke KLINIK lain.
 Pasien/keluarga pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan administrasi.
IX.1.3.2 Pasien Lama
1) Kewajiban Pasien
 Menyerahkan Buku Kesehatan kepada petugas informasi.
2) Alur Pasien Lama
 Pasien datang kebagian IGD untuk mendaftar.
 Pasien ditolong terlebih dahulu oleh perawat IGD.
 Pasien / keluarga pasien menyerahkan Buku Kesehatan kepada petugas
IGD dan Perawat IGD mencari berkas rekam medis pasien teklinikebut .
 Setelah pasien selesai mendapatkan pertolongan dari dokter / perawat IGD,
pasien /keluarga pasien diantar perawat kebagian apotik/penunjang lainnya
atau langsung dirujuk ke KLINIK lain.
 Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan administrasi.

IX.1.3.3 Pasien Pulang Paksa/Sembuh

 Pasien mengajukan permintaan kepada dokter atau perawat agar perawatan
pasien dapat dilanjutkan di rumah.
 Pasien / keluarga pasien menandatangi formulir Pernyataan Pulang Paksa
( pembebasan tanggung jawab Klinik Pratama Rawat Jalan dr.Dedi ) terhadap
pasien pulang paksa.
 Pasien diberikan surat lepas perawatan dan resume medis.
 Pasien diberikan penjelasan tentang cara menggunakan obat, diet, waktu dan
tempat kontrol.
 Pasien menyelesaikan pembayaran biaya perawatan pasien ke bagian kasir.

22
 BAB IX
KOMITE REKAM MEDIS

X.1. Pengertian
Komite rekam medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari
dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan
kesehatan dalam rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis
bermutu langsung di bawah Komite rekam medis. Kegiatan lain di Unit rekam medis
Klinik Pratama Rawat Jalan dr.Dedi adalah pembentukan Komite Rekam Medis.

X.2. Keanggotaan
Keanggotaan Komite rekam medis terdiri dari :
Penanggung jawab : Dr. Vrilia Adirasari
Sekretaris : PJ. Unit Rekam Medis
Anggota : Manajer Keperawatan, PJ. OK, PJ.VK, PJ.Perina, PJ.IGD, PJ.
Poliklinik.

X.3. Hak dan Wewenang

 Membantu teklinikelenggaranya kegiatan sistem pengelolaan rekam medis
yang memenuhi standar yang telah ditetapkan.
 Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis.
 Menerapkan tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak
memuaskan.

X.4. Tugas dan Tanggung Jawab

 Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal pelayanan rekam medis dan
menjamin bahwa informasi dicatat sebaik-baiknya serta teklinikedianya data
yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada pasien.
 Menjamin telah dilaksanakan dengan baik kegiatan pengelolaan rekam medis.
 Mengajukan usulan kepada direktur klinik tentang perubahan dalam isi dan
bentuk berkas rekam medis.

X.5. Uraian Tugas

 Menginventarisasi jenis-jenis formulir rekam medis.
 Mengkoordinir kegiatan rekam medis Klinik Pratama Rawat Jalan dr.Dedi
 Membuat standarisasi formulir-formulir rekam medis.
 Mengevaluasi pemakaian – pemakaian formulir rekam medis.
 Memonitor pengisian berkas rekam medis.
 Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal

23
 penyimpanan rekam medis, menjamin bahwa semua informasi isi rekam
medis dicatat sebaik-baiknya dan menjamin teklinikedianya data yang
diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien.
 Menjamin telah dijalankan dengan baik penyimpanan berkas rekam medis,
pembuatan indeks dan teklinikedianya berkas rekam medis dari semua pasien.
 Mengajukan usul-usul kepada direktur klinik tentang perubahan isi dan
bentuk berkas rekam medis.
 Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan keluar dan
pengeluaran data/ keterangan untuk badan-badan diluar klinik.
 Melakukan evaluasi dan pengendalian mutu rekam medis yang meliputi
kebijakan, pengelolaan, dan prosedur.

X.6. Fungsi Komite Rekam Medis

 Mengadakan pertemuan 2 kali setiap bulan yang menitik beratkan pada
perbaikan mutu pelayanan baik rawat jalan atau rawat inap.
 Menilai mutu berkas rekam medis (analisa kuantitatif) pasien yang telah
keluar klinik pada bulan yang lalu.
 Menilai rekam medis pasien yang masih dirawat dikelas-kelas perawatan.
 Menilai secara khusus berkas rekam medis di IGD, terutama pasien yang
meninggal dalam jangka waktu 24 jam setelah masuk IGD.
 Memberikan penilaian terakhir terhadap kualitas pengisian data klinis,
mengolah rekam medis yang tidak memenuhi standar dan menerapkan
tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan.

24
 BAB X
PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

XI.1. Pengertian
Kegiatan pengendalian mutu rekam medis adalah salah satu sarana untuk dapat
mengetahui seberapa jauh mutu manajemen medis di Klinik Pratama Rawat Jalan
dr.Dedi. Kegiatan rekam medis pada dasarnya merupakan salah satu tugas pokok
pengelolaan rekam medis, yaitu kegiatan secara terus menerus menyeluruh dan
terpadu terhadap teklinikelenggaranya sistem atau program kerja rekam medis yang
telah ditetapkan.
Hal ini juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No.29 tahun 2004 pasal 46 ayat
(1) : “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.” Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam Medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “Setiap catatan
Rekam Medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.”

XI.2. Tujuan
Tujuan dilakukan pengendalian mutu rekam medis adalah :
 Terbentuknya dokumen rekam medis yang lengkap, akurat, tepat dan otentik.
 Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan sebagai referensi pelayanan
kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
 Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).
 Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
 Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.

XI.3. Metode Pengendalian Mutu Rekam Medis

Metode pengendalian mutu rekam medis meliputi dua kegiatan :

XI.3.1 Analisa Kuantitatif

Yang dimaksud dengan analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan
kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan
meliputi kelengkapan lembaran rekam medis, paramedis dan penunjang medis sesuai
prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam medis yang
diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas rekam
medis seorang pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidaklengkapan berkas
pasien dari lembaran tertentu, maka harus segera menghubungi keruang perawatan
dimana pasien dirawat.
Pemantauan diawali dari melihat isi formulir yang terdapat dalam berkas
25
rekam medis, meliputi :
 kelengkapan pengisian berkas rekam medis sesuai jumlah data disetiap formulir,
antara lain :
 Rawat jalan : Identitas Pasien, Tanggal, BB, TD, Anamnesis, Pemeriksaan
Fisik, FUT, Letak, DJJ, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosa/DD, Rencana
Pemeriksaan Th/Rehabilitasi, Pendidikan Kesehatan, Paraf.
 Rawat Inap : Ringkasan Pasien Pulang, Lembar Masuk Keluar, Resume
Perawatan Pasien Pindah Ruang, Catatan Medik Harian, Formulir
Kesehatan Ibu/Anak, Catatan Harian Perawat, Surat Pekliniketujuan
Tindakan Medis (operasi), Implementasi/Evaluasi Tindakan Keperawatan,
Lembar Anestesi, Lembatan Penkes, Laporan Opreasi, Catatan Pasien
Pulang dll.
Pelaporan dari kegiatan teklinikebut diatas di monitoring dengan hasil prosentase
jumlah yang lengkap dan tidak lengkap.

XI.3.2. Analisa Kualitatif

Yang dimaksud dengan analisa Kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada
mutu dan setiap berkas rekam medis. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis
akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, dan mutu rekam medis akan
mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan klinik.
Analisa kualitatif meliputi:
a. Menelaah konsistensi pengisian lembar rekam medis baik oleh staf medis,
paramedis dan Uniti penunjang medis lainnya.
b. Memahami terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar proses kepenyakitan,
isi rekaman.
Indikator Analisa Kualitatif meliputi :
1. Kejelasan masalah dan diagnose
2. Masukan yang konsisten
3. Alasan pelayanan
4. Pekliniketujuan tindakan medis
5. Data informasi tepat waktu
6. Tulisan terbaca
7. Singkatan baku
8. Tinta, catatan jelas
9. Hindari kesenjangan pengisian
Pengukuran dan pelaporan kegiatan analisa kualitatif adalah sebagai audit
kualitas pengisian rekam medis rawat jalan dan rawat inap bekerjasama dengan
bidang pelayanan medis.

26
XI.4. Pelaksana Kegiatan
1. Unit Rekam Medis dalam teknis operasional pengumpulan data
2. Komite Rekam Medis dalam pelaksanaan evaluasi dan analisa

XI.5. Waktu Pelaksanaan

 Pemantauan dan pengumpulan data : setiap hari.
 Evaluasi dan analisa : tiap minggu dan tiap bulan
 Pelaporan : Tiap bulan dan tiap 3 bulan

XI.6. Program Pengendalian Mutu Dengan Monitoring Pengelolaan Di Bidang

Rekam Medis
No SASARAN STANDAR TUGAS METODE SAMPLE/
FREKUENSI
A Kelengkapan  Diagnosis Cek kembali Cek list Setiap
 Terapi ada setiap berkas Ada/lengkap berkas
 Laporan operasi pasien pulang Bila tidak pasien yang
ada lengkap pulang
 Laporan anesthesi hubungi Sampling
ada dokternya/pera setiap tiga
 Riwayat penyakit watnya bulan sekali
dan pemeriksaan
fisik ada
 Resume medis ada
 Tindakan harus
ada informed
consent
B Rekam - Dapat ditemukan -Monitor waktu -Pencatatan Sampling 10
Medis tempatnya setiap anatara pasien waktu dengan berkas setiap
siap pakai saat datang dan pendaftaran 3 bulan
- Berkas rawat jalan berkas sampai Cek pasien dalam 2 shift
untuk pasien baru di poli/ruangan datang dan
harus sampai di berkas siap
poli 10 menit, pakai (dengan
pasien lama 5 formulir
menit. khusus)
- Berkas rawat inap Cek tracer
untuk pasien
baru/lama siap 5
menit.
- Keluar dari rak

27
 paling lama 1
minggu

C Kerahasiaan Rekam medis dan Cek tempat Cek di dalam : Cek 2 bulan
berkas yang terkait sampah dilihat -Kantor RM sekali:
tidak boleh : bila ada lembar- -KLINIK Kantor RM
dipakai oleh orang- lembar yang KLINIK
orang yang tidak salah
berhak / dibawa
keluar KLINIK
D Keamanan Ruang kantor dan Cek apakah ada Apakah ada Mulai dari :
ruang penyimpanan orang-orang berkas yang Poli
RM hanya untuk lain selain tercecer, catat Ruangan
petugas RM petugas di nama Dilaksana
ruang RM Memonitor kan teratur
orang-orang acak 1 X
lain seminggu
E Penomoran Tidak ada nomor Cek buku cek pasien Terus
dobel laporan nomor- lama/baru menerus
nomor dobel (komputer)
F Hasil-hasil Hasil penunjang Setiap hari Catat tanggal 1 minggu
Penunjang medis pasca rawat memasukkan terima dan setiap 3
Medis masuk berkas 3 hari hasil masukkan bulan
Pasca setelah hasil tiba di laboratorium hasil
Rawat kantor rekam medis yang diterima laboratorium
ke dalam
berkas

28
G Pemaparan Pemaparan hanya Cek SOP dan Sampling
Informasi dengan buku berdasarkan
pekliniketujuan ekspedisi. buku
tertulis dari pasien Setiap ekspedisi
atau wali permintaan sejumlah 10
formulir di berkas
dokumentasi
kan
H Penjajaran Berkas harus Cek di 15 berkas
berkas dijajarkan 24 jam ekspedisi setiap 3
setelah berkas bulan
diterima di RM
I Koding Harus tepat Cek kesalahan Sampling
harus yang Jumlah koding mengkoding 1 x 2 bulan
tepat Koding tindakan dan 10
penyakit berkas/bulan
(tgl. 15_)

XI.7. Evaluasi Mortalitas, Operasi dan Morbiditas

XI.7.1 Evaluasi Mortalitas
Evaluasi Mortalitas adalah angka keluaran kematian yaitu perbandingan
jumlah kematian terhadap jumlah pasien yang keluar hidup dan mati / popularitas.
XI.7.2 Evaluasi Morbiditas
Evaluasi Morbiditas adalah analisa / evaluasi morbiditas dapat digunakan
untuk menilai efisiensi dan efektivitas utilisasi fasilitas pelayanan dan penghargaan
pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai untuk perencanaan manajemen dan riset.
Pada saat ini analisa data morbiditas masih terbatas hanya untuk mendapatkan
”sepuluh penyakit utama” masing-masing Unit pelayanan.
Disepakati data indikator untuk membuat analisa tentang mutu pelayanan, pada
umumnya menggunakan data sebagai berikut ;
 Averege Length of Stay by DRGS
 Averege Length of Stay Post Operative
 Averege Length of Stay Tracer Condition
 Infection Rate Post Operative
 Post Operative Death Rate
 Maternal Mortality Rate
 Infant Mortality Rate.
Disamping beberapa indikator seperti diatas, data penyakit juga dapat digunakan
untuk mencari ”Underlying Couse of Death” yaitu penyakit-penyakit yang didasari
suatu kematian.

29
XI.8. Indikator dari Mortalitas, Operasi dan Morbiditas
Dari indikator diatas yang dapat digunakan antara lain :
a. Net Death Rate (NDR)
Angka Kematian Netto (Net Death Rate)
Juml Kematian > 48 j dalam jangka waktu tertentu
NDR = xK
Juml seluruh pasien yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

b. Gross Death Rate (GDR)

Angka Kematian Umum ( Gross Death Rate)
Juml Seluruh kematian dalam jangka waktu tertentu
GDR = xK
Juml seluruh pasien yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

c. Maternal Death Rate / Maternal Mortality Rate (MDR / MMR)

Peklinikentase Kematian Obstetrik (Maternal Death Rate / Maternal Mortality
Rate
Juml Pasien Obstetri yang meninggal
MDR / MMR = xK
Juml Pasien Obstetri yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

d. Infant Death Rate / Infant Mortality Rate (IDR / IMR)

Peklinikentase Kematian Bayi (Infant Death Rate / Infant Mortality Rate)
Juml Kematian Bayi yang Lahir di klinik
IDR / IMR = xK
Juml Bayi yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

e. Fetal Death Rate (FDR)

Peklinikentase Kelahiran Mati (Fetal Death Rate)
Juml Kematian Bayi dengan umur kandungan
20 minggu atau lebih
FDR = xK
Juml Seluruh kelahiran dalam waktu tertentu
K = 100
30
f. Neonatal Death Rate (NDR)
Peklinikentase Kematian Neonatal (Neonatal Death Rate)
Juml Kematian Bayi Baru Lahir dalam waktu
28 hari setelah lahir
NDR = xK
Juml seluruh kelahiran (Hidup + Mati )
K = 100

g. Post Operative Death Rate (PODR)

Total Kematian setelah Operasi (Post Operative Death Rate)
Total Kematian setelah Operasi *)
PODR = x 100
Total pasien yang dioperasi

*) = dalam 10 hari setelah dioperasi (Huffman)

h. Anasthesia Death Rate (ADR)
Total Kematian Anestesi (Anasthesia Death Rate)
Total Kematian Anestesi
ADR = x 100 %
Total pasien anestesi yang diberikan

31
 DAFTAR PUSTAKA
Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Jakarta.
2006. Pedoman Penyelenggaraan Prosedur Rekam Medis Klinik di
Indonesia Revisi II. DepKes RI: Jakarta.
Hatta,Gemala. 2009. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan disarana
Pelayanan Kesehatan

32