POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Susi Shintia Tanggal Periksa : Desember 2019

Jenis kelamin : Wanita Alamat : Punten, Kab Malang
Usia : 23 tahun
Pekerjaan : guru

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
IDENTITAS ANAMNESIS Nausea and HEG 1. DL 1. MRS 1. TTV Memberitahukan
Ny. Susi vomiting at 2. USG 2. IV line RL 20 2. Keluhan pasien pada keluarga &
Wanita - ♀, 23 tahun pregnancy DD 3. Urinalisis tpm 3. Urin pasien tentang :
Usia 23 tahun GIP0000 UK 1. GERD 4. Elektrolit 3. Metokloperamid - Keadaan &
Menikah 19-20 mgg UTI 10 mg IV (1 penyakit pasien
Hamil anak pertama, HPHT Nausea vomiting mg/KgBB/hari - Tindakan yg akan
25 Juli 2019 >20x, nyeri ulu diabgi dalam 3 dilakukan pada
IMT 18,7 hati, dosis) pasien
Haid pertama 13 tahun 4. Suklarfat 1 gr - Diagnosa pasien
ANAMNESIS RPD : Riwayat PO 3x1 ( 1 jam - Diagnosis
Keluhan Utama : HEG sebelum makan / Banding pasien
Mual muntah Gastritis akut 2 jam sesudah - Terapi pasien
makan ) - Support keluarga
RPS : PEMERIKSAAN 5. Kombinasi utk pasien
Mual muntah >20x, nyeri ulu FISIK Vitamin B6 - Rujukan ke
hati, (dosis 10 mg 3 dokter spesialis
Hamil anak pertama, HPHT Abdomen : TFU 2 kali sehari ) karena kasus ini
25 Juli 2019 jari dibawah pusat dengan diluar kompetensi
Makan minum (+) doksilamin (12,5 dokter umum
RPD : – 25 mg tiap 8
MRS karena mual muntah 2x, jam)
Alergi (-), HT (-), DM (-) 6. Cefotaxime 1-2
g iv 2x1g/2 hari
RPD :
Riwayat hyperemesis
gravidarum
Gastritis akut

RPK :
HT (-), DM (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : CM
TTV :
TD : 130/80 mmHG
T’Aksilla : 37 c
RR : 24x/menit
Nadi : 100x/menit
Saturasi O2 99%

Head to Toe :
Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
Thorax : dbN
Abdomen : TFU 2 jari
dibawah pusat
DJJ : 138

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

1. DL :
Hb 11,3
RBC 3,8
HCT 33,9
NEU 71,9
LIM 7,9
LED 25
2. UL :
- Makroskopis
Warna keruh
Ph 7
Leukosit 4
Protein (+)
- Sedimen
Leukosit 43,5
Leukosit sedimen
7,8
Silinder sedimen
7,16
Bakteri 700,4