III.

Panduan Penatalaksanaan Kehamilan Dengan Penyakit Jantung

Koordinator : Prof. dr. H. Soetomo Soewarto, SpOG(K)

Anggota : 1Tim Feto 1Maternal
Seksi Kardiologi : Prof. Dr. dr. H. Djanggan Sargowo, SpPD, SpJP, FIHA
Dr. Sasmoyo Wadito, SpJP
Seksi Anestesiologi : dr. Djujuk Rahmat Basuki, SpAn
PEDOMAN PENATALAKSANAAN KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG

I. Tujuan Pedoman

Sesuai dengan rekomendasi POGI Maret 2011, tentang perlunya perubahan format buku
panduan, maka perlu dilakukan revisi terhadap edisi yang lama dalam hal panduan
penatalaksanaan kehamilan dengan penyakit jantung. Panduan klinis praktis ini bertujuan untuk
membantu para klinisi dalam penanganan kehamilan dengan penyakit jantung dengan
mempertimbangkan keuntungan dan kerugian dari setiap prosedur diagnostik maupun
penatalaksanaan. Juga disertakan rekomendasi manajemen yang didasarkan pada evidence based
medicine.

II. Harapan dan Ruang lingkup

Pedoman ini disusun dengan harapan dapat dipakai sebagai acuan didalam menangani
kasus-kasus kehamilan dengan penyakit jantung, sehingga diharapkan kematian oleh karena
penyakit jantung pada kehamilan akan menurun di masa yang akan datang.

Adapun ruang lingkup pedoman penatalaksanaan kehamilan dengan penyakit jantung ini
meliputi:

 Klasifikasi penyakit jantung berdasarkan etiologinya dan risiko maternal

 Diagnosis penyakit jantung secara klinis maupun melalui pemeriksaan penunjang
 Klasifikasi gagal jantung
 Tata laksana penanganan penyakit jantung pra konsepsi, ante partum, intra partum dan post
partum
 Tatalaksana pada kelainan-kelainan jantung yang spesifik
 Pemilihan kontrasepsi
 Obat-obat yang sering digunakan dalam perawatan intensif obstetri

III. Pendahuluan dan latar belakang

Kehamilan dengan penyakit jantung merupakan salah satu penyebab kematian maternal
non-obstetri yang cukup penting. Angka kejadian kehamilan dengan penyakit jantung bervariasi
antara 0,4-4,1%. Dengan berkurangnya kejadiaan rheumatic heart dissease dan semakin baiknya
penanganan penyakit jantung kongenital pada masa anak-anak atau remaja, maka kebanyakan
jenis penyakit jantung pada kehamilan adalah penyakit jantung kongenital maupun sekuele yang
ditinggalkannya.

Beberapa perubahan sistem kardiovaskuler maupun hematologis selama kehamilan dapat

mengaburkan penegakkan diagnosis penyakit jantung maupun dapat memperberat penyakit
jantung itu sendiri khususnya pada periode intrapartum. Periode intrapartum maupun postpartum
merupakan masa yang kritis, kebanyakan kematian terjadi pada periode ini.

Kehamilan dapat memperburuk keadaan penyakit jantungnya, oleh karena itu konseling
prakonsepsi yang baik sangat dibutuhkan dan selanjutnya pada saat hamil dibutuhkan
penanganan multidisiplin antara spesialis obstetri, spesialis kardiologi, spesialis anesthesi serta
spesialis perinatologi. Panduan klinis praktis ini bertujuan untuk membantu para klinisi dalam
penanganan kehamilan dengan penyakit jantung dengan mempertimbangkan keuntungan dan
kerugian dari setiap prosedur diagnostik maupun penatalaksanaan. Juga disertakan rekomendasi
manajemen yang didasarkan pada evidence based medicine.

Beberapa perubahan pada sistem kardiovaskuler terjadi selama kehamilan, dimana

volume darah dan cardiac output (COP) meningkat pada trimester I dan mencapai puncak pada
usia kehamilan 20-24 minggu sampai mencapai aterm. Sejalan dengan itu, heart rate (HR)
meningkat 10-20 kali/menit, stroke volume meningkat dan tahanan pembuluh darah perifer
menurun sehingga tekanan darah sedikit menurun. Sedangkan selama persalinan cardiac output
dan tekanan darah meningkat bersamaan dengan kontraksi uterus. Segera setelah dilahirkan,
tekanan pengisian jantung (cardiac filling pressure) meningkat karena adanya dekompresi vena
kava dan kembalinya darah dan uterus ke dalam sirkulasi sitemik. Adaptasi sistem
kardiovaskuler selama kehamilan akan kembali dalam 6 minggu setelah kelahirañ. Perubahan-
perubahan pada sistem kardiovaskuler yang terjadi pada periode anterpartum, intrapartum,
maupun postpartum dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Perubahan sistem kardiovaskuler pada kehamilan

Antepartum

• Volume darah meningkat 50% (IV — C)

• Tahanan pembuluh darah perifer menurun 20%

• Tekanan darah:

- Sistolik menurun 5-10 mmHg

- Diastolik menurun 10-15 mmHg
- Setelah 24 minggu tekanan darah kembali sampai aterm

• CVP tetap (10 cmH2O)

• Heart rate meningkat 10-15 kali / menit

• Cardiac output meningkat 30-50% (meningkat pada kehamilan 5-10 mgg) dan mencapai puncak
pada 20-24 mgg)

 Ejection fraction ventrikel kanan meningkat

 Darah cenderung hiperkoagulalsi
 Perubahan ECG
- Left axis deviation 15°
- Low voltage QRS- Inversi gelombang T pada lead V1
- Gelombang Q pada lead III dan AVF
- Denyut premature atrial dan ventrikel
 • Perubahan foto thorax

- Posisi jantung lebih horizontal

- Sedikit pleural efusi pada postpartum awal

Posisi pleural efusi pada postpartum awal

Intrapartum

 Cardiac output meningkat 20-30% pada saat inpartu

 Setiap kontraksi menyebabkan 300-500 ml darah dari uterus ke sirkulasi sistemik
 Tekanan darah meningkat 10-20 mmHg setiap kontraksi
 Posisi terlentang menurunkan cardiac output 30%
 Konsumsi oksigen meningkat 100%

Postpartum

 Cardiac output meningkat 10-20% pada awal periode post partum.

 Stroke volume meningkat
 Reflek bradikardi
 Perubahan ini menetap 1-2 minggu setelah persalinan

Adapted from Afshan BH, Micheal R Foley, 2004

IV. Identifikasi dan asesmen berbasis bukti

V. Definisi-definisi dari istilah yang dipakai (sesuai dengan topik “guideline “)

III. KLASIFIKASI PENYAKIT JANTUNG

Berdasarkan etiologinya, kehamilan dengan penyakit jantung dapat diklasifikasikan menjadi:

• Penyakit jantung kongenital

- Penyakit jantung kongenital acyanotic

- Penyakit jantung kongenital cyanotic
• Penyakit jantung didapat (acquired heart disease)

- Penyakit jantung rheumatik

- Penyakit jantung koroner

• Penyakit jantung jantung spesifik pada kehamilan, yaitu kardiomiopati peripartum

Sedangkan berdasarkan resiko mortalitas maternal, maka penyakit jantung pada kehamilan dapat
dikelompokkan menjadi 3 kelompok (lihat tabel 2).

Tabel 2. Klasifikasi penyakit jantung berdasarkan resiko maternal

Kelompok Penyakit Jantung Mortality Risk

I - ASD <1%
- VSD
- PDA
- Gangguan katup pulmonal/tricuspid
- Tetralogy of fallot yang dikoreksi
- Katup bioprostetik
- MS, NYHA klas I/II

II - Coarctatio aorta tanpa kelainan katup 5-15%

- Tetralogy of fallot tanpa koreksi
- Marfan Syndrome dengan aorta
normal
- Katup prostetik mekanis
- MS dengan fibrilasi atrial atau NYHA
klas III atau 1V
- Stenosis aorta
- Riwayat infark miokard

III - Hipertensi pulmonal primer maupun 25-50%

sekunder (termasuk Eisenmenger
Syndome)
- Coartatio aorta dengan kelainan katup
- Marfan syndrome dengan kelainan
aorta
- Kardiomiopati peripartum

Adapted From The American Collage Of Obstetrician And Gynecologists Cardiac Disease in Pragnancy, Technical
Bulletin no. 168, June 1992

IV. DIAGNOSIS

Sebagian besar diagnosis penyakit jantung dapat ditegakkan dengan prosedur non-invasif
misalnya anamnesis, pemeriksaan fisik, ECG, foto thorax, maupun echocardiography. Jika
diperlukan dapat dilanjutkan dengan kateterisasi dan fluoroskopi.
 Beberapa gejala yang menyerupai penyakit jantung dapat muncul pada wanita hamil
seperti mudah lelah, dyspnea, oedem ekstremitas bawah, dan murmur. Gejala dan tanda tersebut
dapat merupakan kondisi normal pada wanita hamil, namun demikian ada beberapa kondisi yang
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Gejala dan tanda kardiovaskuler yang dapat muncul
selama kehamilan dapat dilihat pada tabel 3.

Murmur atau bising jantung dapat merupakan salah satu tanda adanya kelainan jantung,
walaupun tidak semua bising jantung merupakan tanda penyakit jantung. Murmur atau bising
jantung dapat timbul pada hampir semua wanita selama kehamilan. Murmur ini biasanya lemah,
midsistolik, dan terdengar pada sepanjang tepi tulang sternum kiri. Intensitasnya dapat
meningkat sejalan dengan peningkatan cardiac output selama kehamilan. Pemeriksaan dengan
echocardiography diperlukan jika didapatkan murmur distolic, murmur yang berhubungan
dengan gejala atau ECG yang abnormal.

Echocardiography lebih banyak digunakan untuk diagnosa penyakit jantung dalam kehamilan
karena bersifat non-invasif dan aman. Dengan kemampuan M mode, 2D dan Doppler pulsed,
continous wave dan colour flow) dapat ditentukan kelainan struktural termasuk ukuran jantung,
tekanan arteri pulmonal, kontraktilitas ventrikel, adanya thrombus, fungsi katup, maupun iskemia
miokard. Echocardiography transoesophegeal dapat bermanfaat pada beberapa kasus tertentu
seperti infective endocarditis, aortic dissection atau pada keadaan kesulitan dilakukan
echocardiography transthorax.

Tabel 3. Gejala dan Tanda Kardiovaskuler Selama Kehamilan

Normal
- Lelah
- Dyspnea
- Kadang-kadang palpitasi
- Murmur sistolik (1-2/6)
- Pulsasi vena leher
- Oedema ekstremitas bawah
- Suara S1 wide split dan keras
Abnormal
- Syncope
- Paroksismal noctural dyspnea
- Takikardia >120 x/menit
- Arytmia yang terus mnerus
- Nafas memendek saat istirahat
- Distensi vena leher
- Summation gallop
- Murmur sistolik (4-6/6)
- Murmur diastolik
- Nyeri dada
- Hemoptysis
- Cyanosis

Adapted from Gei and Hankins, 2001

Adanya kelainan anatomis pada jantung dapat menyebabkan gagal jantung yang akan
mempersulit penanganan selanjutnya. Menurut ACC/AHA Heart Failure Guideline 2001, Heart
Failure atau gagal jantung dibagi menjadi 4 stage (Ithat tabel 4).
Tabel 4: Stages of Heart Failure

STAGES EXAMPLES
Stages A: At high. risk for HF but Hipertension, Coronary arterial
without structural heart disease or disease, DM, cardiotoxins, Family
symptoms of HF history of cardiomyopathy

Stages B: Structural heart disease but Previous MI, LV systolic

without symptoms of HF dysfunction, asymptomatic valvular
disease
Stages C: Structural heart disease Known structural heart disease, SOB
with prior or current symptoms of and fatigue, reduced exercise
HF tolerance
Stages D: Refractory HF requiring Marked symptoms at rest despite
specialized interventions maximal medical therapy

Adapted from ACC / AHA Heart Failure Practice Guidelines 2001.

Sedangkan menurut New York Heart Association (NYHA), gagal jantung dapat dibagi menjadi 4
klas berdasarkan kemampuan fungsional jantung, yaitu:

NYHA class-I

Patients with cardiac disease but without resulting limitations of physical activity. Ordinary
physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal pain.

NYHA class-II

Patients with cardiac ‘disease resulting in slight limitations of physical activity. They are
comfortable at rest. Ordinary physical activity result in fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal
pain.

NYHA class-III

Patients with cardiac disease resulting in marked limitations of physical activity. They are
comfortable at rest. Less than ordinary physical activity causes fatigue, palpitation. dyspnea, or
anginal pain.

NYHA class-IV

Patients with cardiac disease resulting in inability to carry on any physical activity without
discomfort. Symptoms of cardiac insuficiency of the anginal syndrome may be present even at
rest. If any physical activity is undertaken, dicomfort is increased.
VI. Keterbatasan data dalam pedoman

........................................................................................................................................................

VII. Keterangan sesuai Evidence Based Medicine – Practice

........................................................................................................................................................

VIII. Intervensi ( medisinalis – operatif – termasuk informed consent )

1. Medisinalis ( regimen-regimen )

. V. TATALAKSANA BERDASARKAN EVIDENCE BASED MEDICINE

5.1 Prakonsepsi

Pada semua wanita dengan penyakit jantung sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang
status kardiologinya sebelum kehamilan. Evaluasi itu antara lain:

Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya:

- Pemeriksaan fisik umum

- Pemeriksaan foto thorax dan ECG 12 lead
- Pemeriksaan Pulse oxymetri
- Pemeriksaan Transthorax Echocardiography (untuk mencari lesi spesifik maupun
menentukan ejection fraction)
- Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)
- Pengelompokan penyakit jantung berdasarkan kelompok resiko
- Bila perlu dilakukan pemeriksaan Cardiac MSCT-scan

Rekomendasi manajemen:

1. Kerjasama obstetrikus dan kardiolog (IV — C)

2. Diskusikan tentang risiko maternal dan fetal (IV — C)
3. Diskusikan tentang kontrasepsi yang efektif dan aman (I)
4. Periksa status jantung (III— B)
5. Optimalkan terapi medik dan pembedahan (III — B)
6. Anjurkan tidak hamil pada kondisi tertentu (III — B)

5.2 Antepartum

- Multidiciplinary approach
 - Konfirmasi usia kehamilan baik berdasarkan LMP maupun USG
- Pemeriksaan fetal echocardiography dilakukan pada. usia kehamilan 20-34 minggu
khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital
- Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin baik dengan
fetal biometry, Doppler velocimetry, maupun Biophysical profile
- Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia, hyperthyroid,
maupun infeksi.
- Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan route of delivery-nya

Rekomendasi manajemen:

1. Tentukan klas fungsional penyakit jantung (III — B)

2. Teriminasi kehamilan merupakan opsi pada klas tertentu (III-B)
3. Kerjasama dengan cardiologist (IV — C)
4. Optimalkan-manajemen medik (IV — C)
5. Hindari faktor pencetus (IV — C)
6. Antikoagulan pada kondisi tertentu (hentikan warfarin dan diubah menjadi
heparin subkutan) (lI — B)
7. Profilaksis antibiotik pada kondisi tertentu (IV — C)
8. Fetal surveillance (pertumbuhan dan Doppler arteri umbilical, dan kelainan
jantung janin pada ibu dengan penyakit jantung kongenital) (III — B)

5.3 Intrapartum

 Monitoring ketat
 Posisi left lateral decubitus
 Balance cairan
 Bila memungkinkan pengukuran saturasi 02 dengan pulse-oxymetri
 Pada kasus resiko tinggi pertimbangkan invasive monitoring. Pertimbangkan
penggunaan intrapartum analgesia
 SC atas indikasi obstetri kecuali pada pasien yang dilarang meneran seperti aorta
dissection dan Marfan syndrome dengan dilatasi aorta
 Pada persalinan pervaginam dilakukan percepat kala II
 Profilaksis antibiotik diberikan pada kasus:

(a) Pasien dengan katup jantung buatan

(b) Riwayat endokarditis sebelumnya

(c) Pasien dengan systemic-pulmonary shunt

(d) Pasien yang menjalani persalinan pervaginam dengan resiko infeksi atau
penyakit jantung yang potensial terjadi endokarditis seperti penyakit jantung
rematik dengan kelainan katup
 (e) Pasien penyakit jantung dengan immunocompromised

Antibiotik yang dipakai Ampicillin 2 gr ditambah Gentamicin 5 mg/KgBB diberikan intravena

30 menit sebelum persalinan. Bila alergi, golongan penicillin dapat diganti Vancomycin 1 gr
intravena

•Pada pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu sebelum
persalinan dan diganti heparin

• Pada persalinan dengan SC, pilihan anastesinya adalah anestesi epidural dan anestesi umum.

Rekomendasi Manajemen:

1. Induksi persalinan elektif bisa dimungkinkan dengan indikasi maternal dan atau fetal (III
— B)
2. Profilaksis antibiotik pada kasus tertentu (IV — C)
3. Hindari stress fisik dan mental (III — B)
4. Persalinan dengan posisi miring kiri atau setengah duduk (III—B)
5. Monitor ECG, invasive monitoring pada kasus tertentu (q)
6. Berikan oksigen pada kasus tertentu (l) --/GPP
7. Fasilitas resusitasi yang Iengkap (I) --/GPP
8. Monitoring denyut jantung janin (I) --/GPP
9. Percepat kala II pada kondisi tertentu (I) --/GPP
10. Hindari ergomentin pada kala III (I) --/GPP

5.4 Postpartum

 Monitoring ketat
 Balance cairan
 Bila ada ancaman terjadi oedem paru dapat diberikan diuretik
 Komplikasi yang dapat timbul adalah anemia, perdarahan, infeksi, tromboemboli, dan
oedem paru.

Rekomendasi manajemen:

1. Waspada terjadinya gagal jantung ( III--B)

2. Hati-hati kelebihan cairan (III — B)
3. Monitoring ketat (-- GPP )
4. Diskusikan metode kontrasepsi yang efektif dan aman (-- GPP)

. TATA LAKSANA PADA KELAINAN SPESIFIK

6.1 Atrial Septal Defect (ASD)

 Prakonsepsi: periksa adanya aritmia dan atau hipertensi pulmonal, kemudian dikelola
sebelum dan selama kehamilan (III-B)
  Antepartum : antenatal care rutin kecuali adanya aritmia atau hipertensi pulmonal (III
B)
 Intrapartum - periksa kemungkinan adanya aritmia, monitor tekanan darah, hindari
kelebihan cairan (III -B)
 Postpartum: mobilisasi dini (III — B)
 Penanganan pada waktu persalinan secara umum sama dengan penyakit jantung pada
kehamilan pada umumnya
 Beberapa hal yang perlu diperhatikan:

o Hindari hipertensi

o Hindari penurunan pulmonary vascular resistance

o Hindari supraventricular arrhythmia

o Jika didapatkan hipertensi pulmonal, hindari peningkatan pulmonary vascular resistance

(asidosis metabolic, excess katekolamin, hypoksemia, NO, hiperkarbia,
vasokonstriktor, dan hiperinflasi paru)

6.2 Ventricular Septal Defect (VSD)

 Prakonsepsi :periksa dan terapi adanya hipertensi pulmonal, pertimbangkan repair lesi
yang ada, konseling tentang kemungkinan resiko CHD (III — B)
 Antepartum: serial echocardiography (III — B)
 Intrapartum : hindari hipertensi, antibiotik profilaksis kecuali pada persalinan normal (III-
B)
 Postpartum : balance cairan, mobilisasi dini (III — B)
 Penanganan pada waktu persalinan secara umum sama dengan penyakit jantung pada
kehamilan pada umumnya
 Beherapa hal yang perlu diperhatikan:

o Hindari hipertensi

o Hindari penurunan pulmonary vascular resistance

o Hindari supraventricular arrhythmia

o Jika didapatkan hipertensi pulmonal, hindari peningkatan pulmonary vascular

resistance

6.3 Patent Ductus Arteriosus (PDA)

 Prakonsepsi: periksa adanya hipertensi pulmonal, dan kelola sebelum dan selama
kehamilan (III — B)
 Antepartum: periksa adanya hipertensi pulmonal (III — B)
  Intrapartum dan postpartum : monitor tekanan darah, balance cairan, antibiotik profilaksis
kecuali pada persalinan normal (III — B)
 Berapa hal yang perlu diperhatikan:

o Hindari hipertensi

o Hindari penurunan pulmonary vascular resistance

o Hindari supraventricular arrhythmia

o Jika didapatkan hipertensi pulmonal, hindari peningkatan pulmonary vascular

resistance

6.4 Hipertensi Pulmonal Sekunder dan Eisenmenger Syndrome

 Prakonsepsi: dianjurkan untuk tidak hamil. Jika diperlukan dilakukan sterilisasi (III-B)
 Antepartum : pertimbangkan terminasi kehamilan, team approach, profilaksis
tromboemboli, pertimbangkan perawatan di RS, monitor ansuransi 02, fetal surveillance
(III-B)
 Intrapartum : 02 5-6 Lt / mnt, monitor saturasi 02, monitor tekanan darah, epidural
analgesia, hentikan anticoagulant selama persalinan, perawatan di ICU untuk invasive
monitoring (III — B)
 Postpartum : perawatan di ICU, terapi 02, profilaksis tromboemboli, pertimbangkan
sterilisasi (Ill — B)
 Beberapa hal yang perlu diperhatikan:

o Hindari hipotensi karena akan memperparah right-to-left shunt yang akan menimbulkan
hipoksia berat

o Hindari kehilangan darah yang banyak yang akan menyebabkan hipotensi

o Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan peningkatan pulmonary vascular resistance

o Hindari obat-obat myocardial depressant

6.5 Coartatio Aorta

 Prakonsepsi: periksa adanya aneurisma dan atau penyakit katup aorta, kelola sebelum
konsepsi termasuk koreksi secara bedah (IV — C)
 Antepartum : pertimbangkan terminasi pada kasus berat yang tidak terkoreksi (IV — C)
 Intrapartum/postpartum : hindari hipertensi, antibiotik profilaksis kecuali pada persalinan
normal, periksa bayi untuk kemungkinan CHD (IV — C)

 HaI-haI yang perlu diperhatikan:

 o.Hindari hipotensi karena dapat menyebabkan right-to-left shunt sehingga terjadi
hipoksia yang parah
o Hindari kehilangan darah yang banyak karena dapat menyebabkan hipotensi
o Hindari obat-obat myocardial depressant
o Hindari bradikardi

6.6 Pulmonal Stenosis

 Ditoleransi dengan baik pada kehamilan

 Pada saat persalinan sebaiknya pada posisi miring kiri. Diberikan oksigen sungkup, dan
antibiotik untuk profilaksis endokarditis
 Hal-hal yang perlu diperhatikan:

o Hindari hipotensi karena dapat menyebabkan right-to-left shunt sehingga terjadi hipoksia
yang parah

o Hindari kehilangan darah yang banyak karena dapat menyebabkan hipotensi

o Hindari obat-obat myocardial depressant

o Hindari bradikardi

6.7. Tetralogy of Fallot

 Prakonsepsi : koreksi bedah, evaluasi status kardiologi setelah koreksi (risiko tergantung
suksesnya koreksi bedah) (III-B)
 Antepartum : pertimbangkan terminasi kehamilan pada kasus yang tidak terkoreksi,
monitor saturasi 02 dan toleransi pada exercise, pertimbangkan bed rest dan pemberian
02, fetal surveillance (III — B)
 Intrapartum hati-hati pemberian cairan, monitor tekanan darah, ECG. Pada penggunaan
epidural dibutuhkan preloading secara hati-hati, kala II dipercepat, fetal monitoring (III-
B)

o Hindari aritmia, dan bila terjadi segera diterapi (V)

o Hindari bradikardi karena menyebabkan peningkatan regurgitasi

o Hindari peningkatan sistemik vascular resistance

o Hindari obat myocardial depressant

6.10 Stenosis Aorta

 Stenosis aorta menyebabkan penurunan COP

 Gejala yang timbul berhubungan dengan penurunan perfusi koroner dan perfusi cerebral
 Dianjurkan pembatasan kegiatan
  Penanganan pada waktu persalinan secara umum sama dengan penanganan penyakit
jantung pada kehamilan pada umumnya
 Kala II dipercepat
 Hal-hal yang perlu diperhatikan:
o Hindari hipotensi
o Hindari penurunan venous return seperti kehilangan darah yang banyak dan
mengejan
o Hindari bradikardi

6.11 Insufisiensi Aorta

 Prakonsepsi : evaluasi status kardiologi, optimalisasi terapi medik, pertimbangkan

koreksi bedah (IV — C)
 Antepartum : periksa kemungkinan gagal jantung. pertimbangkan koreksi bedah jika
gagal dengan terapi medik, fetal surveillance (IV — C)
 Intrapartum/postpartum : hindari kelebihan cairan. kadang tidak diperlukan invasive
monitoring, dapat dilakukan epidural, fetal surveillance (IV — C)
 Hal-hal yang perlu diperhatikan:

o Hindari aritmia dan bila terjadi segera diterapi

o Hindari bradikardi karena menyebabkan peningkatan regurgitasi
o Hindari peningkatan sistemik vascular resistance
o Hindari obat myocardial depressant

6.12 Hipertensi Pulmonal Primer

 Prakonsepsi: konseling untuk tidak hamil karena mortalitas yang tinggi, jika
diperlukan dilakukan sterilisasi (III— B)
 Antepartum : pertimbangkan terminasi, rawat bersama bagian obstetri dan kardiologi,
konsultasi anestesi sejak awal, profilaksis tromboemboli, pertimbangkan rawat di RS,
monitor saturasi 02, fetal surveillance (III — B)
 Intrapartum: invasive monitoring, 02 5-6 L/mnt, monitor saturasi 02, monitor tekanan
darah, balance cairan, epidural analgesia, hentikan antikoagulan beberapa jam (III —
B)
 Postpartum : monitor secara letat, 02 terapi, profilaksis tromboemboli, pertimbangkan
terilisasi (III — B)
 Beberapa hal yang perlu diperhatikan:
o Hindari hipotensi karena akan memperparah right-to-left shunt yang akan
menimbulkan hipoksia berat
o Hindari kehilangan darah yang banyak yang akan menyebabkan hipotensi
o Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan peningkatan pulmonary vascular
resistance
o Hindari obat-obat myocardial depressant

6.13 Marfan Syndrome

  Prakonsepsi: konseling genetik, echocardiography terutama pada aortic root, konseling
sebaiknya tidak hamil (III — B)
 Antepartum : echocardiography aortic root serial, beta blocker, hindari hipertensi,
banyak istirahat, koreksi bedah pada kasus berat (IA — A)
 Intrapartum/postpartum : epidural analgesia, hindari hipertensi, oksigenasi yang adekuat,
percepat kala II, waspada adanya aortic root dissection 8 minggu post natal (III—B)
 Hal-hal yang perlu diperhatikan:

o Hindari hipertensi

o Hindari obat golongan positif inotropik

6.14 Idiophatic Hypertrophic Subaortic Stenosis

 Prakonsepsi: konseling genetik (III — B)

 Antepartum : pembatasan aktivitas, beta-blocker untuk pasien dengan gejala (III— B)
 Intrapartum/postpartum : hindari dehidrasi dan hipotensi, beta-blocker untuk takikardia,
profiIaksis endokarditis
 Untuk kehamilan dengan komplikasi (III — B)
 Hal-hal yang perlu diperhatikan:

o Hindari hipotensi
o Hindari penurunan venous return seperti kehilangan darah yang banyak dan
mengejan
o Hindari bradikardi

6.15 Kardiomiopati Peripartum

 Prakonsepsi: konseling untuk tidak hamil bila ada riwayat kardiomiopati peripartum (III
— B)
 Antepartum: terminasi kehamilan jika didapatkan echocardiography yang abnormal,
terapi medis jika ada gejala, antikoagulan (III - B)
 Intrapartum: periksa adanya gagal jantung, hindari kelebihan cairan, invasive monitoring
(III — B)
 Postpartum: hindari kelebihan cairan, diskusikan metode kontrasepsi (III — B)
 Hal-hal yang harus perhatikan selama persalinan:
o bed rest
o restriksi cairan
o diet rendah garam
o pemberian obat golongan diuretik
o dapat ditambahkan obat golongan vasodilator dan digitalis
o pemberian antikoagulan profilaksis selama kehamilan dilanjutkan dengan dosis
penuh selama 7-10 hari postpartum untuk menurunkan resiko tromboemboli
o pada waktu kala II dilakukan percepat kala II

6.16 Infark Miokard

 Prakonsepsi: periksa fungsi jantung (echocardiography dan stress test), konseling
kehamilan, aspirin dosis rendah, periksa adanya penyakit yang melatarbelakangi (seperti
antiphospholipid syndrome) (lb — A)
 Antepartum: hindari aktivitas berat, periksa kemungkinan adanya gagal jantung dan
aritmia, manajemen seperti pada saat tidak hamil, pembedahan dapat dilakukan pada saat
hamil, terapi trombolitik (lb — A)
 Intrapartum monitor ECG, pemberian 02, epidural analgesia (lb — A)
 Postpartum : hindari kelebihan cairan dan aktivitas, direncanakan metode kontrasepsi
(hindari pil oral kombinasi) (III-B)
 Persalinan sebaiknya ditunda 2-3 minggu setelah MI
 Terminasi kehamilan dipertimbangkan pada usia kehamilan 32-34 minggu atau setelah
maturasi paru tercapai untuk meminimalisasi beban jantung yang berlebihan
 Sectio sesarea didasarkan pada indikasi obstetri atau pada pasien yang tidak stabil
 Pada waktu kala II dilakukan percepat kala II
 Hindari hipertensi dan takikardi

CARDIOVASCULAR DRUGS COMMONLY USED IN THE OBSTETRIC INTENSIVE

CARE SETTING AND THEIR EFFECT ON UTERINE BLOOD FLOW AND THE
FETUS

Drug (safety in Dose Uterine blood Fetal effects

pregnancy ) flow (UBF)
Inotropic agents
Digoxin (C) Loading dose 0.5 No change Placental
mg IV over 5 min,
then 0.25 mg IV q Higher maternal
6 hr x 2. maintenance
Maintenance (lose required for
0.125-0.375 mg fetal died not
IV/PO g.d. teratogenic
Dopamine (C) Initiate with 5 Directly 4- UBF No adverse fetal
mg/kg/min and No May UBF effects
titrate by 5-10 known with
mg/kg/min to max. improved
50 mg/kg/min maternal
hemodynamics
Dobutamine( B) Initiate with 1.0 No known
mg/kg/min titrate
up to 20 effects and adverse fetal
mg/kg/min

Epinephrine(C) Endotracheal, 0.5- Not teratogenic

1.O mgqs min; IV
0.5 mg . -bolus and
 follow with 2- 10
mg/kg/min infusion
Vasodilators
Nitroprusside(C) Initiate with 0.3 t UBF unless and No known
mg/kg/min significant in adverse fetal
maternal BP effects Potential
for fetal cyanide
avoid prolonged
use

Hydralazine 5-10 mg IV q15-30 Not teratogenic

min Total dose 30
mg
Nitroglycerin (B) 0.4-0.8 mg Not teratogenic
sublingual 1-2 in of
dermal paste, IV
infusion titrate 10
up by 10-
20mg/min
BETA BLOCKERS
Propanolol 1 mg IV q2 min as May 4- by4 Not teratogenic
needed uterine tone Readily crosses
and/or 4- placenta fetal
maternal BP bradycarclia
IUGR Category
D if used in 2nd
or 3 trimester
Labetalol (D) 0-20 mg IV
followed by 20- 8O
mgIVq 10 min to
total dose of
150mg
Atenolol (D) 5 mg IV ever 5
min, repeat in 5
min to a total dose
of 15 mg
Metoprolol(C) 5 mg IV over 5
min; repeat in
10mm
Esmolol (C) 500 mg/kg IV over No known
I min with infusion adverse fetal
rate of 50-200 effects
Rapid mg/kg/min metabolism (1/2
life 11 m) also
occurs in the
fetus
Calcium channel blockers
Verapamil (C) 2.5-5 ing IV bolus Mild UBF Not teratogenic
over 2’ min, repeat
 in 5 min and then q

30 min p.r.n. to a
max dose 20mg
Nifedipine (C) 10 mg P0, repeat
every 6 h
Diltiazem (C) 20mg IV bolus
over 2 min, repeat
in 15 min
Vasoconstrictors
Ephedrine sulphate 10-25mg slow IV No effect Not teratogenic
bolus repeat q 15 70% of maternal
min p.r.n x 3 blood level in
the fetus
Meramnol Initiate with 0.1 Mild UBF No data
mg/min and titrate available
to 2 mg/mm

Lidocaine (B) 1 mg/kg bolus; No effect Not teratogenic

repeat 1/2 bolus at
10 min as needed x
4; infusion at 1-4
mg/min; total dose
3 mg/kg
Procainaide (c) 100 mg over 30
min, then 2-6
mg/min infusion;
total dose 17
mg/kg
Quinidine (C) 15 mg/kg over60
min, then 0.02
mg/kg/min
infusion
Bretylium (C) 5 mg/kg IV bolus, UBF Unknown
then 1-2 mg/min
infusion
Phenytoin (D) 300 mg IV,then No effect Teratogenic
100 ing every 5 Fetal Hydantoin
min to atotal of syndrome
1000mg
Amiodarone(D) 5 mg/kg IV over 3 Teratogenic
min, then 10 Transient
mg/kg/day Bradycarclia
Prolonged QT
AV Node blocking agents
Adenosune 6 mg IV bolus over Or UBF Now known
1-3 s, followed by adverse fetal
20 mL saline effect.
bolus; may repeat
at 12 mg in 1-2
 min x2
Verapamil As stayed above
B-blokers As stated Above
Digoxin As stated above

 Adapted from Afshan BH, Michael R foley Obstertric Intensive Care Manual 2004

3. Lain – lain

VII KONTRASEPSI

Kontrasepsi ideal harus memenuhi kriteria : aman, efektif, dan acceptable. Untuk wanita dengan
penyakit jantung tidak ada kontrasepsi yang benar-benar ideal, karena sering resiko terjadinya
komplikasi seperti trombosis dan infeksi.

Jenis kontrasepsi:

o Barier / kondom : kurang ideal karena angka kegagalan cukup tinggi ±12%
o Pil oral kombinasi : angka keberhasilan sangat tinggi tetapi karena ada resiko
tromboemboli maka pemakaiannya harus dihindari pada kelainan jantung mitral
stenosis, riwayat tromboemboli, atrial fibrilasi, katup jantung prostetik,
kardiomiopati, dan Eisenmenger Syndrome
o Kontrasepsi bebas estrogen : walaupun efektifitasnya lebih rendah tapi terbukti
aman untuk wanita dengan penyakit jantung
o IUD : pemakaian harus hati-hati karena adanya resiko infeksi dan vagal reflex
yang dapat menimbulkan bradikardi pada saat pemasangan. Selain itu pada pasien
yang memakai antikoagulan ada resiko perdarahan menstruasi yang banyak.
o Tubektomi atau vasektomi dianjurkan pada pasien yang sudah tidak
menginginkan anak.

5. Informed Consent

Informed Consent harus dilakukan secara lengkap, benar dan jelas mengenai diagnosis,
pilihan-pilihan tindakan dan pengobatan yang bisa dipilih, serta efek samping dan
konsekwensi dari pilihan tersebut.

Pada saat dilakukan konseling ada beberapa hal yang harus dibicarakan dengan pasien yaitu:

- Underlying cardiac lesion (fungsi ventrikel, tekanan pumonal, besarnya lesi obstruktif,
shunt, adanya hipoksemia)
- Status fungsional jantung pasien
- Kemungkinan bedah korektif maupun paliatif
- Faktor resiko tambahan seperti pemakaian antikoagulan dan pemakaian prostetik.
- Harapan hidup dan kemampuan merawat anak
- Kemungkinan penyakit jantung kongenital
- Kemungkinan manajemen selama kehamilan
X. Isu-isu yang terkait dengan Pedoman
......................................................................................................................
......................................................................................................................
XI. Standar Audit

 Apakah penegakan diagnosis penyakit jantung dilakukan prakonsepsi, kehamilan,

persalinan, atau masa nifas.
 Apakah ada dampak pada ibu dan tumbuh kembang janin dengan melakukan
pemeriksaan kesejahteraan janin intra uterin.
 Apakah sudah ada konsultasi/kordinasi dengan disiplin lain
 Apakah sudah dilakukan informed consent yang memenuhi kriteria complite correct
clear.
 Apakah sudah ada skenario waktu dan cara persalinannya.
 Apakah sudah ada persiapan untuk mengatasi kegawat daruratan.

XII. Manajemen risiko/medikolegal/pitt-fall

1. Manajemen risiko

 Melakukan skrining penyakit jantung pra konsepsi

 Menegakkan diagnosa, menentukan tingkat risiko dan kelas fungsional penyakit jantung.
 Melakukan pengelolaan pasien pada saat ante, intra dan post partum.

2. Medikolegal

 Bila tindakan abortus provokatus medicinalis dipilih pada penyakit jantung yang terjadi
pada trimester awal, harus dilkukan informed consent yang jelas dan lengkap.
 Perlu diinformasikan secara jelas saat-saat kritis yang dialami pada perjalanan
kehamilan dan persalinan.

XIII. Jadual revisi yang akan datang ( tiap tahun, atau tiap 3 tahun, atau tiap 5 tahun )

Pedoman ini direvisi setiap tiga tahun sesuai dengan pergantian masa kepengurusan HKFM
Kepustakaan

1. Tan, de Swiet M. Cardiac Disease In Pregnancy. 1998; PACE review no. 98/02. London:
Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Review if cardiac disease in pregnancy.

2. McCaffrey FM, Sherman FS. Pregnancy and congenital heart disease: the Mages Women’s
Hospital. J Matern Fetal Med 1995; 4: 152-159.

3. Desai DK, Adanlawo M, Naidoo DP et al. Mitral stenosis in pregnancy: a four-year

experience at King Edward VIII Hospital Durban, South Africa. Br J Obstet Gynaecol 2000;
107: 953-958.

4. Yentis SM, Steer PJ. Plant F. Eisenmenger’s syndrome in pregnancy: maternal and fetal
mortality in the 1990s. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 92 1-922.

5. Elkayam U, Tummala PP, Rao K et al. Maternal and fetal outcome of subsequent pregnancies
in women with peripartum cardiomyopathy. N Engl. J Med 2001; 344: 1567- 1571.

6. Avila, WS, Grinberg M. Snitcowsky R et al. Maternal and fetal outcome in pregnant women
wits Eisenmenger’s syndrome. Eur HeartJ 1996; 16: 460-464.

7. Lipscomb KJ, Smith JC, Clarke B et al. Outcome of pregnancy in women with Marfan’s
syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 201-206.

8. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart
valse. Arch intern Med 2000; 160:19 1-196.

9. Dajani AS, Taubeit KA, Wilson W et al. Prevention of bacterial endocarditis.

Recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277: 1794-1801.

10. Tan J, de Swiet M. Prevalence of heart disease diagnosed de novo in pregnancy n a West
London population. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1185-1188.

11. McCaffiey FM, Sherman FS. Pregnancy and congenital heart disease: the Magee Women’s
Hospital. J Matern Fetal Med 1995; 4: 152-159.

12. Barash PG, Hobbins JC, Hook R et al. Manageçient of coarctation of the aorta during
pregnancy. J Thorac Carliovasc Surg1975; 69: 78 1-784.

13. Smedstad KG, Cramb R, Morison DH et al. Pulmonary hypertension and pregnancy: a series
of eight cases. Can JAnaesth 1994; 41:502-512.

14. Singh H, Bolton P, Oakley CM. Pregnancy after surgical correctibn of tetrlogy of Pallot. Br
MedJ Clin Res 1982; Ed 285: 168-170.
15. Al Kasab SM, Sabag T, al Zaibag M et al. Beta-adrenergic receptor blocade in the
management of pregnant women with mitral stenosis. Am Jobstet Gynecol 1990; 163: 37-40.

16. Vitale N, De Feo M, De Santo LS et al. Dose-dependent fetal complications of warfarin in

pregnant women with mechanical heart valve. JAm Coil Cardiol 1999; 33: 1637- 1641.

17. Sadler L, McCowan L, White H et al. Pregnancy outcome and cardiac complications in
women with mechanical, bioprosthetic and homograft valve. Br J Obstet Gynaecol 2000;
107:245-253.

18. Shore J, Berger KR, Murphy EA et al. Progression of aortic dilation and the benefit of long-
term beta-adrenergic blocade in Marfan’s syndrome. NEng!JMed 1994; 330: 1335-1341.

19. Witlin G, Mabie WC, Sibai BM et al. Peripartum cardiomyopathy: a longitudinal

echocardiographic study. Am J Obster Gynecol 1997; 177: 1129-1132.

20. Felker GM, Thompson RE, Hare JM et al. Underlying causes and long term urvivaI ih
patients with initially unexplained cardiomyopathy. NEnglJMed 2000; 342: 1077-1084.

21. Shotan A, Ostrzega E, Mehra A et al. Incidence of arrhythmias in normal pregnancy and
relation to palpitations, dizziness and syncope.AmJCardiol 1997;79: 1061-1064.

22. Lee SH, Chen SA, Wu Ti et al. Effects of pregnancy on first onset and symptoms of
paroxysmal supraventricular tachycardia. AmiCardiol 1995; 76: 675-678.

23. Magee LA, Dowrar ES, Sermen M et al. Pregnancy outcome after gestational exposure to
amiodarone. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1307-1311.

24. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy. Ann Intern Med
1995; 125: 751-757.

25. CL’SP Collaboratve Group. Low-dose aspirin in pregnancy and early childhood
development: follow-up of the collaborative low- dose aspirin study in pregnancy. Br J
Obstet Gynecol 1995; 102: 861-868.

26. Schumacher B, Belfort MA, Card RJ. Successful treatment of acute myocardial infarction
during pregnancy with tissue plasm activator. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 716- 719.

27. Ascarelli MH, Grider AR, Hsu HW. Acute myocardial infarction during pregnancy managed
with immediate percutaneous transluminal coronary angioplasty. Obstet Gynecol 1996; 88:
655-657.

28. Eickman FM. Acute coronary artery angioplasty during pregnancy. Cathet Cardiovasc Diagn
1996; 38: 369-372.
29. Webber MD, Halligan RE, Schumacher JA. Acute Infarction, intracoronary thrombolysis,
and primary PTCA in pregnancy. Cat her Cardiovasc Diagn 1997; 42: 38 43.

30. Silberman S, Fink D, Berko RS et al. Coronary artery bypass surgery during pregnancy. Eur
J Cardiothorac Srg 1996; 10: 925-926.

31. Garry D, Leikin E, Fleisher AG et al. Acute myocardial infarction in pregnancy with
subsequent medical and surgical management. Obstet Gynecol 1996; 87: 802-804.

32. Oakley GD, McGarry K, Limb DG et al. Management of pregnancy in patients with
hypertropic cardiomyopathy. Br MedJ 1979; 1: 749-750.

33. Afskan B. Hammed, M.R. Foley. Cardiac Disease in Pregnancy, In Obstetric Intensive Care
Manual, 2’ Ed. (th): 96-112.

34. Celia Oakley. Heart Disease in Pregnancy. BMJ Publishing Group 1997

35. Celia Oakley, Anne Chield, Bernard Jung et al. Expert Consensus Document on Management
of Cardiovascular Disease in Pregnancy, European Heart Journal 2003: 24:761-781

36. P Ray, GS Murphy, LE Shurt. Recognation and Management of Maternal Cardiac Disease in
Pregnancy. British Journal of Anaesthesia 2004; 93(3): 428-439

37. Ananth K Prasad, Hector 0. Ventura. Valvular Heart Disease in Pregnancy. Post Graduate
Medicine 2001; 110(2)

38. Bonow RO, Carabeio B, de leon AC Jr et al. Guidelines for the Management of Patient with
Valvular Heart Disease Executive Summary. A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force in Practice Guide!ines. Circulation
1998; 98(18): 1949-1984

39. Gul-e-irum, Syeda Batool Mazhar. Fetomaternal Outcome in Pregnancy with Cardiac
Disease. JCPSP 2005; 15(8): 476-48t)

40. Lorna Swan, Martin Lupton, John Anthony et al. Controversies in Pregnancy and Congenital
Heart Disease. Congenital Heart Disease 2006; 1: 27-34

41. Michael P Carson, Karen Rosene-Montella. Common Cardiac Complaints in Pregnancy.

Women Health in Pregnancy Care 1999; 2(1): 533-544

42. Branko M-Weiss, Ludwig K. Von Segesser, Eli Alon et al. Out come of Cardiovascular
Surgery and Pregnancy: A Systematic Review of the Periode 1984-1996. Am J Obstel
Gynecol 1998; 179: 1643-1653
43. Lynnn L. Simpson, Karen Harvey-Wilkes, Mary E D’Alfan. Congenital Heart Disease: The
Impact of Deliveryin a Tertiary Care Center on SNAP Scores. A,RJ Obster Gynecol 2000;
182(1): 184-191

44. Julie Arafeh, Yasser Y Al Sayed. Cardiac Disease in Pregnancy. Neo Reviews 2004; 5(6):
232-247

45. Sui SC, Colman 3M. Congenital Heart Disease. Heart 2001;85: 710-715

46. Reimold SC, Rutherford SD. Valvular Heart Disease in Pregnancy. NEngl. JMed 2003; 349:
52-59

47. Sui SC, Serner M, Harrison DA et al. Risk and Predictors for Pregnancy-Related
Complications in Women with Heart Disease. Circulation 1997; 96: 2789-2794

48. Sui SC, Sermer M, Colmon SM et al. Prospective Multicenter Study of Pregnancy Outcome
in Women with Heart Disease. Circulation 2001; 104: 5 15-521

49. CY Li, JE Sonderson. cardiac Disease in Pregnancy. HKMJ 1997;3:391-399

50. Gruschen R. Veldtman, Heidi M. Connonily, Martha Grogan et al. Cutcomes of Pregnancy in
Women with Tetralogy of Fallot .JAm Colt Cardiol, 2004; 44: 174-180

51. P Presbitero, J Somerville, S Stone et al. Pregnancy in Cyanotic Heart Disease. Outcome of
Mother and Fetus. Circulation, 1994; 89: 2673-2676

52. K Stout. Pregnancy in Women with Congenital Heart Disease: The Importance of Evaluation
and Counselling. Heart 2005; 91: 713-714

53. Paul Khairy, David W Ouyang, Susan M Fernandes et al. Pregnancy Outcomes in Women
with Congenital Heart Disease. Circulation 2006; 113: 5 17-524