DISCHARGE PLANNING SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG

Nama pasien :
No RM :
Tgl lahir/umur :
Ruangan :

Berilah checklist
Rencana pasien pulang : apakah pasien tahu rencana pulangnya? Ya Tidak
Factor Resiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan
1. Apakah Pasien tinggal sendiri? Jika dengan orang lain,
siapa?
2. Apakah pasien kuatir jika kembali ke rumah ?
3. Apakah jika pasien dirumah ada yang merawat
4. Bagaimana keadaan rumah pasien? (bertingkat atau
rumah panggung)
5. Apakah ada tetangga disekitar rumah pasien?
6. Apakah pasien bertanggungjawab memelihara
anak/keluarga?
7. Apakah pasien memerlukan perawatan lanjutan dirumah?
(rawat luka, fisioterapi dll)
8. Apakah pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 5
9. Apakah pasien mengajukan permintaan pendampingan ke
Rs?
10. Bagaimana transportasi pasien pulang

CATATAN RENCANA PULANG/DISCHARGE PLANNING

NAMA LENGKAP DOKTER :

TGL / JAM :
TANDA TANGAN DOKTER :
DISCHARGE PLANNING SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG
Diisi oleh dokter /perawat
Nama pasien :
No. RM
Tgl lahir/umur:
Ruangan :
AKTIVITAS
Aktivitas yang boleh dilakukan
Prosedur
Alat bantu yang digunakan
EDUKASI KESEHATAN
Jadwal control
Pemeriksaan lab. Lanjutan
Pengertian pemahaman akan efek obat
obat-obatan alternative
pencegahan terhadap kekambuhan
PERAWATAN DI RUMAH
Kenali tanda atau gejala penyakit yang harus dilaporkan
pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Dedi
DIET
Anjuran pola diet
Batasan makanan
DAFTAR OBAT-OBATAN
NAMA OBAT INDIKASI DOSIS CARA MINUM WAKTU
MINUM

JADWAL KONTROL DOKTER

PERJANJIAN DAN PEMERIKSA TEMPAT TANGGAL NO TELEPON
KONTROL

Instruksi diatas telah dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga pasien

( ) ( )
Nama dan tanda tangan DPJP utama Nama dan tanda tangan perawat

Telah membaca dan mengerti

( )
Nama dan tanda tangan pasien/keluarga
 LEMBARAN DISCHARGE PLANNING
No. Reg : Alamat :
Nama : Ruang rawat :
Jenis kelamin :
Tgl MRS : Tgl KRS :
Diagnose MRS : Diagnose KRS :
Diagnose keperawatan :

Aturan diet :

Obat –obat yang masih diminum, dosis, warna, efek samping :

Aktivitas dan istirahat :

Tanggal / tempat control :

Yang dibawah pulang (hasil Lab, foto, EKG) :

Di pulangkan dari Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Dedi dengan keadaan :
 Sembuh
 Meneruskan dengan obat jalan
 Pindah Rs. Lain
 Pulang paksa
 Lari
 Meninggal
Cileungsi,

Pasien / Keluarga Perawat

( ) ( )