TEXT BOOKS (MAIN)

Keliat, BA.& Akemat. (2007). Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classifications 2015 – 2017.
Stuart, G.W., and Sundeen, S.J. (1995). Principles and practice of psychiatric nursing. St. Louis:
Mosby Year Book.

OTHER SUPPORTING RESOURCES AND REFERENCES

Doenges, M.E., Townsend, M.C., and Moorhouse, M.F. (1998). Psychiatric care plans: guidelines for
individualizing care. ed. 3. Philadelphia: F.A. Davis Company, h. 155-216.

Fortinash, C.M., and Holloday, P.A. (1991). Psychiatric nursing care plan. St. Louis: Mosby Year
Book.

Keltner, N.L., Shuecke, L.H., and Bostrom, C.E. (1991). Psychiatric nursing: a psycho terapeutic
management approach. St. Louis: Mosby Year Book.

Townsend, M.C. (1996). Psychiatric mental health nursing: concepts of care. ed. 2. Philadelphia:
Davis Company.

Daftar Lampiran

Lampiran 1 Format & Contoh Pengkajian keperawatan Asuhan Keperawatan Psikososial (RS)
Lampiran 2 Rubrik Laporan pengkajian mental emosional terintegrasi (RS)
Lampiran 3 Format Pengkajian, Penilaian dan Kelengkapan (RSMM)
 Lampiran-1
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

Nama mhs/klp : Rina triwahyuni ........................................

Tgl/jam pengkajian : 13/11/2019 Tgl/jam MRS : 12/11/2019
Sumber data : Anamnesa No. RM : 902867
Metode : ………………………… Ruangan/kelas : jasmine/3
Alat/bahan : ………………………… No.kamar : 224-1
Diagnosa medis : Ruptur kornea

I. IDENTITAS
1. Nama : An.S........................................................................................................................

2. Umur : 11tahun .................................................................................................................

3. Jenis kelamin : Perempuan ............................................................................................................

4. Status : Pelajar Sekolah Dasar ............................................................................................

5. Agama : Islam ......................................................................................................................

6. Suku/bangsa : Sunda/WNI ............................................................................................................

7. Bahasa : Indonesia/sunda ....................................................................................................

8. Pendidikan : SD...........................................................................................................................

9. Pekerjaan : Belum Bekerja .......................................................................................................

10. Alamat dan no. telp : Legok RT02/RW02 (08568123568)........................................................................

11. Penanggung jawab : Orang tua ...............................................................................................................

& hubgan dg klien

II. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan utama : Nyeri

2. Riwayat penyakit sekarang :

Mata kanan tertusuk gipsum saat sedang bermain, mata kanan berdarah dan bengkak ........................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

3. Lamanya keluhan

3 jam SMRS ................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................
4. Faktor yang Memperberat

Menangis ...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi Keluhan

Ajak pasien bermain, mengajarkan teknik relaksasi .................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

6. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah di rawat .....................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

7. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan

Pasien sedih dan menangis terus ..............................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

8. Riwayat kesehatan keluarga :

Tidak ada riwayat penyakit keturunan .....................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

9. Susunan keluarga (genogram) :

 10. Riwayat alergi :

Tidak ada alergi .........................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

III. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Pola makan

Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : 3x makan

Jenis : nasi biasa Jenis : nasi biasa

Porsi : 1porsi Porsi : 2 sendok

Pantangan : tidak ada Diit khusus : tidak ada

Makanan disukai : ayam goreng

Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( v ) berkurang

( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis

Kesulitan menelan : ( v ) tidak ( ) ya

Gigi palsu : ( v ) tidak ( ) ya

NG tube : ( v ) tidak ( ) ya

(JIKA MAKAN-MINUM BIASA (TANPA NGT) SEJAUH MANA KEMAMPUANNYA

2. Pola minum

Di rumah Jenis : airputih,teh,susu

Frekuensi : 6 gelas Jumlah : 1200ml

 Pantangan : tidak ada Jenis : air putih

Minuman disukai : es teh Jumlah : 400ml

Di rumah sakit

Frekuensi : 4 gelas

IV. POLA ELIMINASI

1. Buang air besar

Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi : 2x Frekuensi : belum BAB

Konsistensi : lunak Konsistensi : belum BAB

Warna : kuning kecoklatan Warna : ( ) kuning

( ) bercampur darah

( ) lainnya, ..............

Masalah di RS : ( v ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen

Kolostomi : ( v ) tidak ( ) ya
 2. Buang air kecil

Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi : 7x Frekuensi : 5x

Jumlah : tidak di hitung Jumlah : 1200

Warna : kuning Warna : kuning

Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria

( ) retensi ( ) inkontinen

Kateter : ( v ) tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/hari

V. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Kemampuan perawatan diri

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Mandi V v

Berpakaian/berdandan V v

Eliminasi/toileting V v

Mobilitas di tempat tidur V v

Berpindah V v

Berjalan V v

Naik tangga V v

Berbelanja V v

Memasak v v

Pemeliharaan rumah v

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu

2 = dibantu orang lain

Alat bantu : ( v ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat ( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

2. Kebersihan diri

Di rumah Di rumah sakit

Mandi : ........2................  /hr Mandi : .......1.................  /hr

Gosok gigi : ............2............  /hr Gosok gigi : .......1.................  /hr

Keramas : .........3...........  /mgg Keramas : tidak keramas  /mgg

Potong kuku : .........1...........  /mgg Potong kuku : tidak potong kuku 

/mgg
3. Aktivitas sehari-hari

Sekolah, mengaji........................................................................................................................................................

4. Rekreasi
 Jalan jalan ke taman bermain setiap hari minggu .....................................................................................................

5. Olahraga : ( v ) tidak ( ) ya

...................................................................................................................................................................................

VI. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Di rumah Di rumah sakit

Waktu tidur : Siang .......12.......-....15...... Waktu tidur : Siang ....14....-......15.........

Malam ....21......-.....07....... Malam .....24.....-......05......

Jumlah jam tidur : 10 jam ........................................ Jumlah jam tidur : 5 jam ...........................................

Masalah di RS : ( ) tidak ada ( v ) terbangun dini ( ) mimpi buruk

( ) insomnia ( ) Lainnya, . ..........................................................................................

VII. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

Berbicara : ( v ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas

Bahasa sehari-hari : ( v ) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya, ..........................................

Kemampuan membaca : ( v ) bisa ( ) tidak

Tingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( v ) berat ( ) panik

Sebab, ............................................................................................................

Kemampuan interaksi : ( v ) sesuai ( ) tidak, ............................................................................

Vertigo : ( v ) tidak ( ) ya

Nyeri : ( ) tidak ( v ) ya

Bila ya, P : benturan

Q : seperti tertusuk tusuk.................................................................................................................

S : tidak menyebar ...........................................................................................................................

T : hilang timbul ...............................................................................................................................

VIII. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI

1. Body image/gambaran diri

( ) cacat fisik ( ) pernah operasi

( ) perubahan ukuran fisik ( ) proses patologi penyakit

( ) fungsi alat tubuh terganggu ( v ) kegagalan fungsi tubuh

( ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh

( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca

( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh

( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang

Jelaskan : Ibu pasien sangat cemas dan sedih melihat anaknya cacat, hanya bisa melihat dengan 1 mata
...................................................................................................................................................................................

Masalah keperawatan : cemas

2. Role/peran

( ) overload peran ( ) perubahan peran ( ) transisi peran karena sakit

( v ) konflik peran ( ) keraguan peran

Jelaskan : Ibu pasien sangat menyesali apa yang telah terjadi seandainya dia tidak bekerja di
tempat penjualan gips pasti anaknya tidak akan buta ..............................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Masalah keperawatan : anxietas ...............................................................................................................................

3. Identity/identitas diri

( v ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi

( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan

( v ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua

Jelaskan : menarik diri dan menolak untuk berinteraksi ..............................................................................

...................................................................................................................................................................................

Masalah keperawatan : Gangguan Citra tubuh .........................................................................................................

4. Self esteem/harga diri

( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) menyangkal kepuasan diri

( ) merasa jadi orang penting ( ) polarisasi pandangan hidup

( ) menunda tugas ( v ) mencemooh diri

( ) merusak diri ( v ) mengecilkan diri

( ) menyangkal kemampuan pribadi ( v ) keluhan fisik

( v ) rasa bersalah ( ) menyalahgunakan zat

Jelaskan : pasien tidak pernah mau menjawab saat di tanya tentang kejadian yang menimpanya, dan
menolak untuk berinteraksi ......................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

5. Self ideal/ideal diri

( v ) masa depan suram

( ) terserah pada nasib

( v ) merasa tidak memiliki kemampuan

( ) tidak memiliki harapan

( ) tidak ingin berusaha

( ) tidak memiliki cita-cita

( v ) merasa tidak berdaya

( v ) enggan membicarakan masa depan

 Jelaskan :

Pasien mengatakan kepada ibunya kalau mau berhenti sekolah saja ...........................................................

Masalah keperawatan : Gangguan citra diri .......................................................................................................

IX. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Pekerjaan : Pelajar sekolah Dasar ............................................................................

Kualitas bekerja : ...................................................................................................................

Hubungan dengan orang lain :

Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada

( v ) lainnya,orang tua ...............................................................................

Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada masalah keluarga ...........................................................

X. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

Menstruasi terakhir : belum menstruasi..................................................................................................

Masalah menstruasi : belum menstuasi ...................................................................................................

Pap smear terakhir : ...............................................................................................................................

Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( v ) tidak

Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada

XI. POLA KOPING / TOLERANSI STRESS

1. Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Pasien sangat tidak membuka diri, biaya di tanggung oleh biaya sendiri....................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya

a. Tahap Denial/Penolakan
( v ) penolakan terhadap situasi
( ) tidak percaya pada orang lain
( ) merasa tertekan
( ) wawasan sempi
 Jelaskan : pasien sangat murung diri, malas berinteraksi dan terkadang menangis

...................................................................................................................................................................................

Masalah keperawatan : Harga diri rendah ..........................................................................................................

b. Tahap Anger/Marah
( v ) marah pada diri sendiri
( ) marah pada orang lain
( ) meningkatnya kesadaran klien pada realita
Jelaskan : sesekali pasien memukul kepalanya dan berkata bodoh......................................
...................................................................................................................................................................................

Masalah keperawatan : Gangguan harga diri rendah

3. Kemampuan adaptasi

Pasien tidak mau berinteraksi ............................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

XII. POLA NILAI / KEPERCAYAAN

Agama : Islam

Pelaksanaan ibadah : Tidak beribadah karena malas

Pantangan agama : ( v ) tidak ( ) ya, ................................................................

Meminta kunjungan rohaniawan : ( v ) tidak ( ) ya

XIII. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital

a. Suhu : 36.6 °C lokasi : ......................

b. Nadi : 96  /menit irama : teratur pulsasi : kuat

c. Tekanan darah : 100/60 mmHg lokasi : brachialis

d. Frekuensi nafas : 20  /menit irama : teratur

e. Tinggi badan : 140 cm

f. Berat badan : SMRS 24 kg MRS 23 kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)

Hidung simetris, tidak ada pengeluaran sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung,
tidak ada benjolan, ada nyeri pada hidung, tidak ada nyeri tekan pada sinus, Tidak ada
benjolan, tidak ada radang pada batas lubang hidung, septum nasal lurus, hidung
tersumbat , Dapat mengenali bau minyak kayu putih dan dapat membedakan bau
3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Tidak ada gangguan sistem Kardiovaskuler ......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

4. Sistem Persarafan (Brain)

Tidak ada gangguan persyarafan ...........................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

5. Sistem Perkemihan (Bladder)

Ginjal kanan : Tidak ada nyeri tekan

Ginjal kiri : Tidak ada nyeri tekan
Nyeri ketok ginjal : Tidak terkaji karena klien masih lemas
6. Sistem Pencernaan (Bowel)

Tidak ada gangguan pencernaan ......................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Tidak ada gangguan muskuloskeletal ..........................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

8. Sistem Integumen

Tidak ada gangguan integumen .......................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

9. Sistem Penginderaan

Mata

Mata sebelah kanan tidak dapat melihat setelah tertusuk gipsum, sudah dilakukan tindakan
operasi tetapi kornea mata tidak bisa berfungsi kembali, hasil visusmata kanan nol ..............................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Hidung

Hidung simetris, tidak ada pengeluaran sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung,
tidak ada benjolan, ada nyeri tekan, tidak ada nyeri tekan pada sinus, Tidak ada
benjolan, tidak ada radang pada batas lubang hidung, septum nasal fraktur, tidak
dapat menghembuskan nafas pada kedua lubang hidung, hidung tersumbat
...................................................................................................................................................................................
 Telinga

Bentuk simetris, tidak ada lesi atau benjolan, tidak ada keluaran atau serumen, tidak
ada nyeri telinga, membrane timpani normal. Klien dapat mendengar dengan jarak
30 cm, Hantaran udara dan tulang mastoid baik, Mampu membedakan kekuatan
lateralisasi telinga kanan dan kiri, Klien dan pemeriksa persepsinya sama
...................................................................................................................................................................................

10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia

Sistem reproduksi tidak ada masalah .......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
1. Laboratorium
2. Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
3. Hemaglobin 13,1 14,0-18.0 g/dl
4. Hematokrit 40 40-54 Volt%
5. Leukosit 6530 4500-11500 /ul
6. Trombosit 315000 150000-450000 /ul
7. Eritrosit 5.01 4.60-6.00 Juta/ul
8. GDS 94 <100 MG/DL
9. HBsAG Kualitatif Non reaktif Non reaktif
10. Masa Pendarahan 3.00 1.00-6.00 Menit
11. Masa Pembekuan 12.00 9.00-15.00 Menit
...............................................................................................................................................................

12.Photo

Rontgen thorax tidak ada masalah

Pemeriksaan foto Thorak
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak kelainan .......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

13.Lain-lain

Visus mata sebelah kanan terganggu tidak dapat melihat ..................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

XV. TERAPI
IVFD RL 15tpm

Ceftriaxon 2x1gram

Ondansetron 3x4 mg

Gentamycyn salep mata 3x/hari .....................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

ANALISA DATA

Nama klien : An.S Ruangan/kamar : 224-3

Umur : 11tahun No. RM : 902867

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

DS: pasien mengatakan kalau Kurangnya kepercayaan diri

dirinya bodoh dan tidak bisa terhadap kehilangan fungsi tubuh Harga Diri Rendah
sekolah lagi (kebutaan)
DO:Pasien terus menutup diri
tidak mau berinteraksi,
berbicara dengan suara
pelan, pasien tampak lesu,
pasien tampak malas
1
malasan dan tidak
bergairah,terkadang
memukul kepala dan berkata
dirinya bodoh

DS: pasien terus mengatakan

Anxietas
bagaimana dengan
Cemas
sekolahnya

DO: Pasien terus mengulang

ulang pertanyaan yang sama,
 PRIORITAS MASALAH

Nama klien : An.S Ruangan/kamar : Jasmine/224-1

Umur : 11 Tahun No. RM : 902867

Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama perawat)

1 Harga diri rendah

13/11/19 16/11/19 Rina

RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil

TUM: Klien 1. Bina hubungan

memiliki konsep saling percaya
diri yang positif dengan
TUK: menggunakan
1. Klien dapat prinsip komunikasi
membina terapeutik :
hubungan saling Sapa klien
Gangguan konsep dengan ramah baik
diri: harga diri rendah. percaya dengan
perawat. verbal
maupun non verbal.
1. Setelah 6 kali Perkenalkan diri
interaksi, dengan sopan.
klien menunjukkan Tanyakan nama
eskpresi lengkap dan nama
wajah bersahabat, panggilan yang
menunjukkan disukai klien.
rasa senang, ada Jelaskan tujuan
kontak mata, mau pertemuan.
berjabat Jujur dan
tangan, mau menepati janji.
menyebutkan Tunjukan sikap
nama, mau empati dan
menjawab menerima klien
salam, klien mau apa adanya.
duduk Beri perhatian
berdampingan dan perhatikan
dengan kebutuhan
perawat, mau dasar klien.
mengutarakan
masalah yang
dihadapi
N0 Gangguan Risiko Sehat

1 Gangguan sensori persepsi: Ansietas Kesiapan

halusinasi perkembangan bayi
2 Isolasi sosial Gangguan citra tubuh Kesiapan
perkembangan
kanak-kanak

3 Harga diri rendah kronik Harga diri rendah situasional Kesiapan

perkembangan pra
sekolah
4 Risiko perilaku kekerasan Koping tidak efektif Kesiapan
perkembangan usia
sekolah
5 Defisit perawatan diri Koping keluarga tidak efektif Kesiapan
perkembangan
remaja

6 Waham Keputusasaan Kesiapan

perkembangan
dewasa

7 Risiko bunuh diri Berduka Kesiapan

perkembangan lansia
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANGAN RAWAT Jasmin TANGGAL DIRAWAT 12/11/2019

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : ______An.S_____ (L/P) Tanggal Pengkajian : ___13/11/19____________
Umur : _______8 Tahun______ RM No. : __902867____________
Informan : Pasien dan Keluarga

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

Pasien datang Ke IGD dengan keluhan 3 jam SMRS mata kanan tertusuk Gips saat bermain
di tempat kerja ibunya

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya v Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak

Berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik vv - - - -
i
Aniaya seksual - - - - - -

Penolakan - - - - - -

Kekerasan dalam keluarga

- - - - - -
Tindakan kriminal
- - - - - -
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
_______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya v Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

 _______________________ _______________ _______________________

_______________________ _______________ _______________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan ________________________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 100/70 N : 90x/mnt S : 36.8 P : 22x/mnt

2. Ukur : TB : 120cm BB : 23Kg

3. Keluhan fisik : v Ya Tidak

Jelaskan : Mata kanan pasien tertusuk gips saat bermain

Masalah keperawatan : Nyeri

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : _______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

2. Konsep diri
a Gambaran diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b. Identitas : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c. Peran (role performance): ______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d. Ideal diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Harga diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : _____________________________________________________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ________________________________________

__________________________________________________________________________________
 c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : _________________________________________
__________________________________________________________________________________

Masalah keperawatan: ________________________________________________________________

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah : _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_____________________________________________________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : ______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
____ ____________________________________________________________________________

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

v v
Pembicaraan

Loghorea Echolalia

Jelaskan : Pasien tidak mampu berkomunikasi dengan baik _____________________ ________

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

3. Aktivitas Motorik:

v Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________

4. Alam perasaaan

v Sedih Ketakutan v Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : pasien merasa sedih dan tidak berdaya

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________________

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

7. Persepsi : halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

neologisme

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

 Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

 Perawatan pendukung Ya tidak

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________________________
______________________________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _____________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik _________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik __________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya : ______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________

Analisa Data

Data Dx Keperawatan

Subjektif ...................................... ........................................................

......................................
......................................
Objektif ......................................
......................................
.......................................

Subjektif ...................................... ........................................................

......................................
Objektif: .....................................
......................................
......................................

dst
XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Terapi Medik : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

XII. Daftar Masalah Keperawatan

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan ( sesuai urutan prioritas )

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

_____________,______________
Praktikan,
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

INISIAL KLIEN: ___________ RUANGAN: ____________

No. RM: ___________

Tgl/ No. Dx. Keperawatan Rencana Keperawatan

Waktu Dx Tujuan Umum Tujuan Khusus Intervensi Rasional
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

INISIAL KLIEN: ___________ RUANGAN: ____________

No. RM: ___________

No. DIAGNOSA Tgl/Waktu IMPLEMENTASI EVALUASI Tanda Tangan

Dx KEPERAWATAN
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Kasus (masalah utama):

II. Proses terjadinya masalah:

III. A. Pohon Masalah

A. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

IV. Diagnosa Keperawatan

V. Rencana Tindakan Keperawatan

 LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI

I. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien:

2. Diagnosa Keperawatan:

3. Tujuan Khusus:

4. Tindakan Keperawatan:

II. Proses Pelaksanaan Tindakan

ORIENTASI
1. Salam terapeutik :

2. Evaluasi/Validasi:

______________________________________________________________________

____________________________________________________________

3. Kontrak:
Topik:
Waktu:
Tempat:

KERJA
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________

____________________________________________________________________

TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
 a. Evaluasi Subjektif:

b. Evaluasi Objektif

2. Tindak lanjut (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang telah
dilakukan)
______________________________________________________________________

____________________________________________________________

3. Kontrak yang akan datang:

Topik:
Waktu:
Tempat:
 RENCANA TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK

A. TOPIK : ..........................................................................................................................

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum : ………………………...........................................................
2. Tujuan Khusus :
a. …………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………..

C. LANDASAN TEORITIS (memberikan justifikasi bahwa TAK dibutuhkan pada kondisi

klien yang akan dilibatkan)

D. KLIEN
1. Karakteristik/kriteria
2. Proses seleksi

E. PENGORGANISASIAN
1. Waktu : tanggal, hari, jam, waktu yang dibutuhkan untuk tiap langkah tindakan
2. Tim terapis: leader, co leader, fasilitiator, observer
3. Metoda dan media

F. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
a. Salam perkenalan
b. Penjelasan tujuan dan aturan main

2. Kerja
a. Langkah-langkah kegiatan

3. Terminasi
a. Evaluasi respon subjektif klien
b. Evaluasi respon objektif klien (observasi perilaku klien selama kegiatan dikaitkan
dengan tujuan)
c. Tindak lanjut (apa yang dapat klien lakukan setelah TAK)
d. Kontrak yang akan datang