LEMBAR

PERNYATAAN CALON PESERTA

Proses pemilihan sekolah yang sudah bermitra untuk terlibat dalam
Professional Learning Program (PLP) tahun 2020

Nama Sekolah: SDN 2 CAKRANEGARA

Alamat Sekolah: Jln. pejanggik 118 Cakranegara.

Kabupaten/Kota: Mataram Provinsi: NUSA TENGGARA BARAT

No telepon sekolah: +6287864354763

Pernyataan berikut berlaku untuk partisipasi Anda sebagai bagian dari proses pemilihan kemitraan sekolah dan
guru untuk terilbat dalam Professional Learning Program tahun 2020.

Dengan membaca dan menandatangani dokumen ini, saya menyatakan bahwa:

1. Seluruh pernyataan dan informasi yang disebutkan dibawah ini adalah benar, diantaranya:
• Memiliki kemampuan pengoprasian komputer yang memadai;
• Memiliki pemahaman yang cukup mengenai internet dan cara penggunaannya;
• Memiliki kemampuan berkomunikasi dengan Bahasa Inggris yang baik (lisan ataupun tulisan);
• Seorang guru kelas atau guru mata pelajaran (bukan kepala sekolah atau wakil kepala sekolah);
• Memiliki komitmen untuk mendukung kemajuan sekolah;
• Mempunyai standar kesehatan yang cukup baik untuk turut serta dalam keseluruhan program yang
mencakup berbagai kegiatan selama satu minggu dengan durasi waktu 10 hingga 12 jam per hari.

2. Apabila kemitraan sekolah saya dinyatakan terpilih untuk terilbat dalam Professional Learning Program
tahun 2020, saya setuju untuk:
• Berkomitmen untuk terus mengajar setidaknya selama tiga tahun ke depan di sekolah Anda saat ini
(yang tergabung dalam Program Kemitraan Sekolah BRIDGE Australia-Indonesia);
• Berkomitmen untuk terus membantu dalam menjalankan dan mempertahankan kemitraan sekolah
dengan sekolah mitra di Australia;
• Bersedia mengikuti tes yang sudah ditentukan oleh Asia Education Foundation (AEF), (seperti: tes
motivasi dalam Bahasa Indonesia dan tes tertulis serta lisan dalam Bahasa Inggris).
• Bersedia melakukan tes standar kesehatan (urine dan darah) yang diantaranya termasuk pengecheckan
kolesterol, gula, asam urat, hermatologi lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal. Seluruh biaya yang timbul
untuk tes kesehatan tersebut akan dipenuhi oleh AEF;

Australia-Indonesia BRIDGE School Partnerships Program 2020 Existing School Partnerships – Nominated Teachers Agreement
© University of Melbourne – Asia Education Foundation 1
 • Bersedia untuk memenuhi kebutuhan dan kelengkapan administrasi yang di minta oleh AEF untuk
terilbat dalam Professional Learning Program tahun 2020 (seperti: pembuatan paspor, mengumpulan
dokumen-dokumen kebutuhan visa, dan dokumen perjalanan lainnya yang dibutuhkan);
• Bersedia untuk mengikuti kegiatan di Pre-Departure Training (PDT) selama empat hari di Jakarta dan
kegiatan lanjutan yaitu Professional Learning Program (PLP) selama empat hari di Jakarta. Seluruh biaya
yang timbul seperti perjalanan (tiket pesawat/kereta antar kota dan dalam kota, serta pengantian
transportasi darat), konsumsi dan akomodasi akan akan dipenuhi oleh AEF;
• Bersedia membantu sekolah menjadi tuan rumah atau memfasilitasi kebutuhan homestay bagi guru
dan/atau siswa dari sekolah mitra di Australia saat terjadinya kunjungan selama berlangsungnya
kemitraan, termasuk mencarikan tempat tinggal dan mendampingi guru dan/atau siswa Australia untuk
mengenal budaya/lingkungan/sekolah di tempat Anda selama kunjungan;
• Bersedia dan mampu untuk mengikuti kegiatan homestay selama dua minggu di sekolah mitra di
Australia dengan menggunakan berbagai sarana transportasi, termasuk perjalanan dalam kota dan luar
kota, penerbangan internasional, transportasi selama di Australia dan akomodasi. Seluruh biaya yang
timbul dari perjalanan, makanan, akomodasi, dokumen perjalanan dan asuransi perjalan akan dipenuhi
oleh AEF;
• Mempersiapkan diri untuk menghadapi cuaca di Australia (contoh: suhu antara -1 hingga 40 derajat)
dalam kegiatan-kegiatan yang dijadwalkan oleh AEF;
• Melibatkan rekan kerja dan seluruh warga sekolah dalam meningkatkan kerjasama dengan sekolah
mitra di Australia;
• Mampu dan bersedia untuk berkerjasama dalam tim baik di sekolah Anda ataupun dengan pihak lain
(external);
• Mempromosikan Program Kemitraan Sekolah BRIDGE Australia-Indonesia ke rekan-rekan guru, sekolah
lain disekitar serta institusi pemerintahan terkait.


Tanda Tangan Guru

Tanda tangan: Tanggal:

17 Desember 2019


Nama lengkap (dalam huruf cetak, disertakan dengan gelar):


HALIL,s.Pd.,M.Pd.

Australia-Indonesia BRIDGE School Partnerships Program 2020 Existing School Partnerships – Nominated Teachers Agreement
© University of Melbourne – Asia Education Foundation 2