FORMULIR ISIAN DATA ANGGOTA

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI) JAWA BARAT

KOTA: BANDUNG
KOMISARIAT: BBKPM BANDUNG

DATA IDENTITAS PRIBADI

1 NO ANGGOTA : 32730056999
2 Nama Lengkap : Lita Dewi Yulianti
3 Tempat Lahir : Bandung
4 Tanggal/ Bulan/ Tahun : 05/Juli/1976
Lahir
5 Agama : Islam
6 Alamat Rumah (diisi : Kp. Peujeuh Rt 002 RW 007, Drawati, Paseh, Kab.
sesuai KTP) Bandung
7 Nomor Telepon : 085785460362
8 Alamat Email : litadewiyulianti76@gmail.com
9 Nama Tempat Bekerja : Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Bandung
10 Alamat : Jl. Cibadak No. 214 Astana Anyar
11 Telepon Kantor : (022)6011523
12 No. Fax :

Pernyataan ini telah saya buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

BANDUNG, 10 Mei 2019

Pemohon,

(Lita Dewi Yulianti)