A.

Pengkajian
Pengkajian dilakukan tanggal 15 Oktober 2012 pukul 17.45 WIB.
Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. Neni
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMU
Agama : Islam
b. No Rekam Medik : 02 04 04 25 21
c. Tgl Masuk RS : 15 Oktober 2012
d. Penanggung Jawab : Tn. Dedi
Pekerjaan : TNI-AD
Alamat : Asmil Akmil
e. Diagnosa Medis : TBC
B.
a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan batuk disertai
sesak nafas.
b. Riwayat Penyakit : Pasien datang dengan keluhan
Sekarang batuk mulai tadi malam. Pasien
mengatakan sulit bernafas atau
kadang sesak nafas. Pasien
mengatakan tidak nafsu makan
dan nampak pasien hanya
menghabiskan seperempat porsi
per hari. Pasien nampak batuk
terus tanpa menutupi mulutnya
dengan sapu tangan.
c. Riwayat Penyakit : Pasien mengatakan pernah
Dahulu menderita TBC.
d. Riwayat Penyakit : Pasien mengatakan dalam
Keluarga keluarganya tidak ada yang
mengalami penyakit seperti ini.
C.Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda – Tanda Vital
TD : 120/80 mm/Hg
Nadi : 100 kali/menit
Suhu : 37 C
RR : 28 kali/rmenit
BB : 65 kg
TB : 178 cm
IMT : 20,96
b. Kepala : Mesocephal.
Rambut : Tidak ada lesi, warna rambut hitam.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor.
Telinga : Pendengaran baik tidak ada serumen.
Hidung : Tidak ada polip, secret tidak ada, penciuman
Mulut : Normal. Lidah tidak kotor, gigi bersih, bibir
kering.
Leher : Tenggorokan tidak ada yang sakit, tak ada
kesulitan menelan.
Dada
Paru : Inspeksi : Exspansi paru simetris.
Palpasi : Vocal fremitus sama.
Perkusi : Ada akumulasi cairan di
Auskultasi : rongga thorax sebelah kiri.
Ada ronchi pada daerah
sekitar bronkus.
 Jantung : Inspeksi : Area perikorditial.
Palpasi : Ictus cordis terabadiantara
Perkusi : IC 4+5 middle sinistra.
Auskultasi : Redup.
Suara jantung I dan II
reguler.
Abdomen : Inspeksi : Datar, super.
Auskultasi : Bising usus 5 kali/menit
Palpasi : Tidak ada pembesaran
Perkusi : hepar, nyeri tekan daerah
epigastrium
Tympani (+)
Extrimitas : Atas : Extrimitas kanan atas
Bawah : terpasang infus RL.
Tidak ditemukanya oedem
pada kaki atau tungkai.
Genetalia : Tidak terpasang DC, tidak ada lesi, tidak ada
penyakit kelamin.
Kulit : Turgor kulit membalik dalam hitungan kurang
dari satu detik, kulit teraba hangat.
D. Terapi tanggal 16 Oktober 2012
Infus RL 18 kali/menit.
Injeksi Cefotaxime 2 X 1 gr IV.
Injeksi Kalnex 3 X 1 IV.
GG 3 X 1.
Tampung Sputum Sewaktu, pagi, sore (cek
Cek Laboratorium GD I/II LED BTA).
1 X sehari.
E. Pengumpulan Data
a. Ds
1. Pasien mengatakan sulit bernafas atau kadang sesak nafas.
2. Pasien mengatakan batuk - batuk.
3. Pasien mengatakan tidak nafsu makan.
b. Do
1. Pasien tampak nafas cepat dan dangkal.
2. Dengan hasil TTV :
- RR 28 kali/menit.
- Nadi 100 kali/menit.
- Tensi 120/80 mm/Hg
- Suhu 37 C
3. Pasien nampak menghabiskan ¼ porsi saja dengan penurunan BB, awalnya 60 kg menjadi 50 kg
diketahui data BB = 65 kg, TB = 178 cm, IMT = 20,96.
4. Pasien terlihat kesakitan saat batuk.
5. Pasien nampak batuk terus tanpa menutup mulutnya dengan sapu tangan.
F. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. DS : Bersihan jalan Sputum yang
Pasien mengatakan sulit nafas tidak efektif. terlalu kental dan
bernafas atau sesak saat batuk berwarna
dengan sekret kental. kecoklatan.
DO :
Pasien terlihat nafas cepat dan
dangkal.
RR 28 kali/menit.
Nadi 100 kali/menit.
Posisi semi fowler.
Hasil pemeriksaan pada perkusi
dada ada akumulasi cairan di
rongga thorax sebelah kiri.
Hasil foto rongtenRadiologi
tanggal 17 Oktober 2012
 Foto thorax pulmones terdapat
tanda tanda tuberkulosis
2. DS : Gangguan Ketidakmampuan
Pasien mengatakan tidak nafsu pemenuhan kecukupan asupan
makan. kebutuhan nutrisi nutrisi.
DO : kurang dari
Pasien menghabiskan ¼porsi kebutuhan tubuh.
makanan 3x per hari.
Penurunan BB awalnya 70 kg
menjadi 65 kg.
BB = 65 kg.
TB = 178 cm.
IMT = 20,96.
3. DS : Resiko tinggi Pertahanan primer
Pasien mengatakan tenggorokan terjadinya infeksi tidak adekuat.
kering dan sakit saat menelan saluran pernafasan
dan sukar mengeluarkan sekret. atas.
DO :
Pasien terlihat sakit saat
menelan.
Tenggorokan terlihat merah.
4. DO : Resiko tinggi Kuman TBC
Pasien nampak batuk terus penyebaran menyebar melalui
menerus tanpa menutupi kuman TBC udara.
mulutnya dengan sapu tangan.

G. Perumusan Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sputum yang kental dan berwarna
kecoklatan. Pasien mengatakan sulit bernafas atau sesak saat batuk dengan sekret kental. Pasien
terlihat nafas cepat dan dangkal dengan RR 28 kali/menit, Nadi 100 kali/menit. Posisi semi
fowler. Hasil pemeriksaan pada perkusi dada ada akumulasi cairan di rongga thorax sebelah kiri.
Hasil foto rongten Radiologi tanggal 16 Oktober 2012 pulmones terdapat tanda – tanda
tuberkulosis.
b. Gangguan kebutuhan nutrisi : Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan kecukupan asupan nutrisi ditandai dengan pasien mengatakan tidak
nafsu makan, diit yang disajikan hanya menghabiskan seperempat porsi saja per hari dan
penurunan BB yang awalnya 70 kg menjadi 65 kg dengan TB 178 cm serta IMT 20,96.
c. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran pernafasan atas berhubungan dengan pertahanan primer
tidak adekuat yang ditandai dengan pasien mengatakan tenggorokan kering dan sakit saat
menelan dan sukar mengeluarkan secret.
d. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi ditandai dengan pasien terlihat batuk terus tanpa
menutupi mulutnya dengan sapu tangan.
H. ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. Neni Ruang : Bougenvile Diagnosa Medis : TBC
Umur : 38 tahun No Reguler: 02 04 04 25 21
Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan Rencana Tindakan
15-10-  Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan- Jelaskan klien tentang
2012/18.30 berhubungan dengan tindakan keperawatan kegunaan batuk yang
sputum yang kental dan 2 x 24 jalan nafas efektif dan mengapa
berwarna coklat. kembali maka terdapat penumpukan
 Pasien mengatakan sulit kebersihan jalan sekret di sal. pernapasan.
bernafas atau sesak saat napas efektif. - Ajarkan klien tentang
batuk dengan sekret kental. Kriteria hasil : metode yang tepat
 Pasien terlihat nafas cepat -Mencari posisi yang pengontrolan batuk
dan dangkal. RR 28 nyaman yang- Napas dalam dan perlahan
kali/menit. Nadi 100 memudahkan saat duduk setegak
kali/menit. Posisi semi peningkatan mungkin.
fowler. Hasil pemeriksaan pertukaran udara. - Lakukan pernapasan
pada perkusi dada ada - Mendemontrasikan diafragma.
akumulasi cairan di rongga batuk efektif. - Tahan napas selama 3 – 5
 thorax sebelah kiri. Hasil -Menyatakan strategi detik kemudian secara
foto rongten Radiologi untuk menurunkan perlahan-lahan, keluarkan
tanggal 16 Oktober 2012 kekentalan sekresi. sebanyak mungkin melalui
Foto thorax Pulmones mulut.
terdapat tanda – tanda - Lakukan napas ke dua ,
tuberkulosis tahan dan batukkan dari
dada dengan melakukan 2
batuk pendek dan kuat.
- Auskultasi paru sebelum
dan sesudah klien batuk.
- Ajarkan klien tindakan
untuk menurunkan
viskositas sekresi :
mempertahankan hidrasi
yang adekuat;
meningkatkan masukan
cairan 1000 sampai 1500
cc/hari bila tidak
kontraindikasi.
- Dorong atau berikan
perawatan mulut yang baik
setelah batuk.
- Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain : Dengan
dokter, radiologi dan
fisioterapi. Tentang:
 Pemberian expectoran.
 Pemberian antibiotika.
 Konsul photo toraks.
 Pemberian anti asma.
16-10- Kerusakan pertukaran gas Setelah dilakukan - Berikan posisi yang
2012/18.30 berhubungan dengan tindakan keperawatan nyaman, biasanya dengan
kerusakan membran selama 2 X 24 jam peninggian kepala tempat
alveolar-kapiler ditandai maka pertukaran gas tidur. Balik ke sisi yang
dengan haemoptoe serta pasien kembali sakit. Dorong klien untuk
secret kecoklatan ditandai efektif. duduk sebanyak mungkin.
pasien mengatakanKriteria hasil : - Observasi fungsi
tenggorokan kering dan - Memperlihatkan pernapasan, catat frekuensi
sakit saat menelan dan frekuensi pernapasan pernapasan, dispnea atau
sukar mengeluarkan sekret yang efektif. perubahan tanda-tanda
Pasien terlihat sakit saat
- Mengalami perbaikan vital.
menelan serta pasien pertukaran gas-gas - Jelaskan pada klien
nampak suara pasien pada paru. bahwa tindakan tersebut
terdengar serak karena - Adaptive mengatasi dilakukan untuk menjamin
sputum yang berwarna faktor-faktor keamanan seperti batuk
kecoklatan dan sulit untuk penyebab. efektif dan pengontrolan
dikeluarkan dan nampak batuk.
tenggorokan terlihat - Jelaskan pada klien
merah. tentang etiologi/faktor
pencetus adanya sesak atau
kolaps paru-paru.
-Pertahankan perilaku
tenang, bantu pasien untuk
kontrol diri dengan
menggunakan pernapasan
lebih lambat dan dalam.
-Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain : dengan
dokter, radiologi dan
fisioterapi.
 Pemberian antibiotika.
 Pemeriksaan sputum dan
 kultur sputum.
 Konsul photo toraks.
17-10- Perubahan nutrisi kurang Setelah dilakukan -Diskusikan penyebab
2012/18.30 dari kebutuhan tubuh tindakan keperawatan makan tidak enak dan
berhubungan ketidak selama 2 X 24 jam dengarkan keluhannya
cukupan nutrisi ditandai maka kebutuhan serta lihat ekspresi pasien
dengan pasien mengatakan nutrisi adekuat. saat makan.
tidak nafsu makan dan Kriteria hasil : -Ajarkan dan bantu klien
pasien nampak 1.Menyebutkan untuk istirahat sebelum
menghabiskan ¼porsi makanan mana yang makan.
makanan per hari. tinggi protein dan -Tawarkan makan sedikit
Penurunan BB awalnya 70 kalori. tapi sering (enam kali
kg menjadi 65 kg, BB = 65 2.Menu makanan yang sehari plus tambahan).
kg, TB = 178 cm,dan IMT disajikan habis. -Pembatasan cairan pada
= 20,96. 3.Peningkatan berat makanan dan menghindari
badan tanpa cairan 1 jam sebelum dan
peningkatan edema. sesudah makan.
-Atur makanan dengan
protein/kalori tinggi yang
disajikan pada waktu klien
merasa paling suka untuk
memakannya.
-Jelaskan kebutuhan
peningkatan masukan
makanan tinggi elemen
berikut
a.Vitamin B12 (telur,
daging ayam, kerang).
b.Asam folat (sayur
berdaun hijau, kacang-
kacangan, daging).
c.Thiamine (kacang-
kacang, buncis, oranges).
d. Zat besi (jeroan, buah
yang dikeringkan, sayuran
hijau, kacang segar).
-Kolaborasikan dengan
dokter/ahli gizi bila klien
tidak mengkonsumsi
nutrien yang cukup.
 I. LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. Neni Ruang : Bougenvile Diagnosa Medis : TBC
Umur : 38 tahun No Reguler: 02 04 04 25 21
No Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
1. 15-10- 1 1. Menjelaskan klien Tg l7 -10-2012 jam18.30
2012/18.30 tentang kegunaan S : Pasien mengatakan
batuk yang efektif dan masih sukar bernafas
mengapa terdapat namun sudah tidak batuk
penumpukan sekret di darah.
saluran pernapasan O : Pasien nampak
dengan cara pasien bernafas/sesak nafas,
duduk dengan agak nafas cepat dan dangkal,
membungkuk. Minta ia RR 28kali/menit,tanpa
menarik napas dalam- terpasang 02, nadi
dalam lalu tahan dan 70kali/menit dan posisi
kontraksikan otot semi fowler.
perut. Tiup napas lebih A : Masalah teratasi
kuat dan batuk. sebagian.
2. Mengajarkan klien P : Lanjutkan intervensi 1
tentang metode yang & 2.
tepat pengontrolan
batuk dengan cara
duduk semi fowler dan
pasien di usahakan
ambil nafas dalam dan
tahan 3-5 detik dan
batukan.
3. Bernapas dalam dan
perlahan saat duduk
setegak mungkin.
4. Mengajarkan
pernapasan diafragma.
Tahan napas selama 3 -
5detik kemudian
secara perlahan-lahan,
keluarkan sebanyak
mungkin melalui
mulut. Lakukan napas
ke dua , tahan dan
batukkan dari dada
dengan melakukan 2
batuk pendek dan kuat.
5. Mengauskultasi paru
sebelum dan sesudah
klien batuk.
6. Mengajarkan klien
tindakan untuk
menurunkan viskositas
sekresi :
mempertahankan
hidrasi yang adekuat;
meningkatkan
masukan cairan 1000
sampai 1500 cc/hari
bila tidak
kontraindikasi.
7. Mendorong atau
memberikan perawatan
mulut yang baik
setelah batuk.
8. Mengkolaborasi
 dengan tim kesehatan
lain :
Dengan dokter,
radiologi dan
fisioterapi. Tentang:
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Konsul photo toraks.
Pemberian anti asma.
2. 6-1-2011/ 2 1. Memberikan posisi Tgl 7 -1- 2011 jam 18.30
18.45 yang nyaman, biasanya S : Pasien mengatakan
dengan peninggian sekarang bernafas lebih
kepala tempat tidur. tenang dan setelah
Balik ke sisi yang mendapat penjelasan.
sakit. mendorong klien O : Pasien nampaktenang
untuk duduk sebanyak dengan hasil TTV sbb :
mungkin. TD 120/80, RR 26
2. Mengobservasi fungsi kali/menit, Nadi 72
pernapasan, catat kali/menit.
frekuensi pernapasan, A : Masalah teratasi
dispnea atau perubahan sebagian.
tanda-tanda vital P : Lanjutkan intervensi1
dengan hasil TD &5.
120/80, RR 26
kali/menit, Nadi 72
kali/menit, .
3. Menjelaskan pada klien
bahwa tindakan diatas
dilakukan untuk
menjamin keamanan
seperti batuk efektif
dan metode
pengontrolan batuk.
4. Menjelaskan pada klien
tentang etiologi/faktor
pencetus adanya sesak
atau kolaps paru-paru.
5.Mempertahankan
perilaku tenang, bantu
pasien untuk kontrol
diri dengan
menggunakan
pernapasan lebih
lambat dan dalam.
6.Mengkolaborasi dengan
tim kesehatan lain :
Dengan dokter,
radiologidan
fisioterapi.
Pemeriksaan sputum dan
kultursputum.
Konsul photo toraks.
3. 6-1-2011/ 3 1.Mendiskusikan Tgl 7 - 1 - 2011 jam18.30
18.50 penyebab makan tidak S : Pasien mengatakan
enak dan dengarkan sekarang makan suadah
keluhanya serta lihat enak dan bersemangat.
ekspresi raut pasien O : Pasien
saat makan. nampakmengahabiskan
2.Mengajarkan dan makananya habis
bantu klien untuk setengah porsi lebih.
istirahat sebelum A : Masalah teratasi.
 makan. P : Lanjutkan intervensi
3.Menawarkan makan 2, 3 & 4.
sedikit tapi sering
(enam kali sehari plus
tambahan).
4.Membatasi cairan pada
makanan dan
menghindari cairan 1
jam sebelum dan
sesudah makan.
5.Mengatur makanan
dengan protein/kalori
tinggi yang disajikan
pada waktu klien
merasa paling suka
untuk memakannya.
6. Menjelaskan
kebutuhan peningkatan
masukan makanan
tinggi elemen berikut
a.Vitamin B12 (telur,
daging ayam, kerang).
b.Asam folat (sayur
berdaun hijau, kacang-
kacangan, daging).
c. Thiamine (kacang-
kacang, buncis,
oranges).
d.Zat besi (jeroan,
buah yang
dikeringkan, sayuran
hijau, kacang segar).
7.Mengkolaborasikan
dengan dokter/ahli gizi
bila klien tidak
mengkonsumsi nutrien
yang cukup.
1 20-10- 1 1. Menjelaskan klien Tgl 21-10-2012/18.30
2012/18.30 tentang kegunaan S : Pasien mengatakan
batuk yang efektif dan masih sukar bernafas
mengapa terdapat namun sudah tidak batuk
penumpukan sekret di darah.
saluran pernapasan O : Pasien nampak
dengan cara pasien bernafas/sesak nafas,
duduk dengan agak nafas cepat dan dangkal,
membungkuk. Minta ia RR 25kali/menit,tanpa
menarik napas dalam- terpasang 02, nadi
dalam lalu tahan dan 70kali/menit.
kontraksikan otot A : Masalah teratasi
perut. Tiup napas lebih P : Pertahankanintervensi.
kuat dan batuk.
2. Mengajarkan klien
tentang metode yang
tepat pengontrolan
batuk dengan cara
duduk semi fowler dan
pasien di usahakan
ambil nafas dalam dan
tahan 3-5 detik dan
batukan.
2 7–1- 2 1.Memberikan posisi yang Tgl 8 - 1- 2011 jam 18.30
2011/18.30 nyaman, biasanya S : Pasien mengatakan
dengan peninggian sekarang bernafas lebih
kepala tempat tidur. tenang dan setelah
Balik ke sisi yang mendapat penjelasan.
sakit. mendorong klien O : Pasien nampaktenang
untuk duduk sebanyak dengan hasil TTV sbb :
mungkin. TD 120/80, RR 25
5. Mempertahankan kali/menit, Nadi 70
perilaku tenang, bantu kali/menit.
pasien untuk kontrol A : Masalah teratasi.
diri dengan P : Pertahankan
menggunakan intervensi .
pernapasan lebih
lambat dan dalam.
3 7–1- 3 2. Mengajarkan dan bantu Tgl 8 - 1 - 2011 jam18.30
2011/18.30 klien untuk istirahat S : Pasien mengatakan
sebelum makan. sekarang makan sudah
3.Menawarkan makan enak dan bersemangat.
sedikit tapi sering O : Pasien nampak
(enam kali sehari plus mengahabiskan
tambahan). makananya habis
4. Membatasi cairan pada setengah porsi lebih.
makanan dan A : Masalah teratasi.
menghindari cairan 1 P : Pertahankan
jam sebelum dan intervensi.
sesudah makan.