Rekomendasi Pokja Admen

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : WELAHAN II
Kab./Kota : JEPARA
Tanggal : 30 November - 3 Desember 2017
Surveior : Kun Lukito, SKM, Mkes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan
disediakan berdasarkan prioritas yang disediakan. RUK yang disusun
10 10 terdapat analisis kebutuhan masyarakat
EP 2
sebagai dasar penetapan jenis-jenis
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Tersedia
pelayananinformasi tentang jens pelayanan
dan jadwal pelayanan. dan jadwal pelayanan berupa brosur, poster
dan papan pengumuman
10 10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada panduan, SK dan SOP komunikasi dengan
dengan masyarakat. masyarakat
10 10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada informasi tentang kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui masyaakat melalui survei
survei atau kegiatan lainnya.
10 10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada Renstra, RUK dan RPK dan bukti pertemuan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat melibatkan masyarakat dan sektor terkait
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
10 10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Ada upaya penyelarasan antara kebutuhan dan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara harapan masy dengan visi, misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
10 10
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada bukti berupa umpan balik melalui
aktif untuk memberikan umpan balik tentang whiteboard di depan, kotak saran, survey.
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas 10 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SK dan SOP proses identifikasi terhadap
masyarakat tentang mutu pelayanan tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan
10 10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka terhadap mutu pelayanan berupa daftar respon
dan melalui informasi di papan pengumuman
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan puskesmas maupun unit pelayanan/UKM
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk membahas permasalahan dan proses tindak
perbaikan lanjut (sesuai siklus PDCA)
10 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada notulen rapat pada waktu kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP
pemenuhan kebutuhan sumber daya 10 10 memberi pengarahan kepada anak buah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Tidak ada hasil-hasil perbaikan inovatif
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan penggunaan tehnologi untuk perbaikan
kepada pengguna pelayanan. 0 10
mutu/kinerja pelayanan
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat. 10 10
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 10 10
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral. 10 10 lintas program dan lintas sektoral
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
10 10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas. 10 10
Puskesmas.
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan
dengan perencanaan operasional. sesuai dengan perencanaan operasional.
10 10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK penetapan indikator untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan monitoring dan menilai proses pelaksanaan
pencapaian hasil pelayanan. 10 10 dan pencapaian hasil pelayanan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan penetapan indikator prioritas untuk
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas monitoring dan menilai kinerja
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
10 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Tidak ada bukti perubahan rencana operasional Lengkapi dengan bukti perubahan rencana operasional (jika
terhadap perencanaan operasional jika (jika diperlukan) dalam rapat lokakarya mini diperlukan) dalam rapat lokakarya mini
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
0 10
Jumlah 30 40 75.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK Kepala Puskesmas ttg jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat 10 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada bukti-bukti adanya
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosialisasi kepada
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang masyarakat/pelanggan
disediakan tersebut. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada rekam bukti pemberian informasi lintas
program maupun lintas sektoral mendapat program dan lintas sektor tentang tujuan,
informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas
Puskesmas
10 10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Tidak ada hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program terhadap penyampaian informasi kepada informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sector
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak program, lintas sector
terkait.
0 10
Jumlah 10 20 50.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan 10 10 pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh kemudahan bagi pelanggan untuk
pelayanan 10 10 memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan. 10 10 ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
terhadap masyarakat. 10 10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Tidak ada strategi komunikasi untuk Buat strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan
kemudahan akses masyarakat terhadap memfasilitasi kemudahan akses masyarakat akses masyarakat terhadap pelayanan.
pelayanan. 0 10 terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Tidak tersedia akses komunikasi dengan Upayakan tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna pengelola dan pelaksana untuk membantu dan pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai pengguna pelayanan dalam memperoleh dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
pengguna pelayanan.
0 10
Jumlah 40 60 66.67%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. 10 10 Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama. 10 10 bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun 10 10 dan rencana yang disusun
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SOP ada tetapi panduan dan SK belum ada Lengkapi dengan panduan dan SK serta bukti implementasinya
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
5 10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Panduannya tidak ada Lengkapi dengan panduannya
kegiatan didokumentasikan. 5 10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Dilakukan kajian terhadap masalah- Lakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang
spesifik yang ada dalam proses masalah spesifik yang ada dalam proses ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas sesuai dengan siklus PDCA
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi Puskesmas, tetapi tidak terlihat adanya
dan pencegahan agar tidak terulang kembali siklus PDCA
5 10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Lakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial
yang potensial terjadi dalam proses yang potensial terjadi dalam proses terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan penyelenggaraan pelayanan' namun tidak dilengkapi dengan adanya bukti pembahasan masalah
upaya pencegahan. terlihat adanya bukti pembahasan masalah potensial
potensial
5 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Pelaksanaan kegiatan monitoring Lakukan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan pelayanan Puskesmas secara kontinyu
dilakukan dengan tertib dan akurat agar Puskesmas tidak dilakukan secara kontinyu
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. 5 10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Informasi yang diberikan kepada pengguna Lakukan pemberian informasi kepada pengguna
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pelayanan dan pihak terkait belum akurat pelayanan dan pihak terkait secara akurat dan konsisten.
pihak terkait. 5 10 dan konsisten.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan Lakukan perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi program dan pelayanan Puskesmas belum dan pelayanan Puskesmas melalui proses PDCA
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan melalui proses PDCA
5 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Dokumentasikan pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika untuk memperoleh bantuan konsultatif jika penanggung jawab
membutuhkan membutuhkan tetapi bukti pelaksanannya
5 10
tidak terdokumentasi
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SK dan SOP yang mendukung Buat panduan yang mendukung koordinasi dalam
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan pelayanan
5 10 pelayanan namun belum ada panduan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada pedoman Prosedur pengendali dokumen.
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga Pengadaan Barang jasa pemerintah : PPRI no 54
th 2010. Pedoman pengelolaan keuangan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, daerah : Permendagri no 13 th 2006,
tidak terjadi penyimpangan maupun Permendagri no 59 2007 dll
keterlambatan.
10 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Ada dukungan kepala puskesmas dan para
pimpinan Puskesmas penanggung jawab terhadap pelaksana dalam
bekerja dan meningkatan kinerja
10 10
Jumlah 65 110 59.09%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan, maupun pihak terkait via
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Lokakarya mini, telepon, kotak saran,
Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Semua keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti 10 10 diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
keluhan dan umpan balik. 10 10 terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Evaluasi dilaksanakan tetapi bukti Lengkapi evaluasi tindak lanjut dengan melengkapi bukti
keluhan/umpan balik. implementasinya tidak ada implementasinya
5 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
10 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada tindak lanjut penilaian berbentuk Lengkapi tindak lanjut penilaian berbentuk pertemuan
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya pertemuan namun tidak ada notulen dan dengan notulen dan daftar hadir
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 5 10 daftar hadir
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja 10 10 penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Belum ada penetapan tahapan cakupan Lakukan penetapan tahapan cakupan Upaya Puskesmas
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
5 10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring dan Lengkapi dengan bukti pelaksanaan monitoring dan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 5 10
Jumlah 35 50 70.00%
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait 10 10 dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Puskesmas lain
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain 10 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Belum semua tindak lanjut penilaian kinerja Lakukan dengan membuat bukti terhadap semua tindak
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dalam bentuk upaya perbaikian kinerja ada lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian
Puskesmas 5 10 buktinya kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya 5 10 perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan belum dilaporkan kepada Dinas Kesehatan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota 0 10 Kabupaten/Kota
Jumlah 30 50 60.00%
Total Skor 455

Total EP 590
CAPAIAN 77.12%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : WELAHAN II :
Kab./Kota : JEPARA :
Tanggal : 30 November - 3 Desember 2017 :
Surveior : Kun Lukito, SKM, Mkes :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10 10 Pembangunan sebelum permenkes 75/2014
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah 10 10 Pembangunan sebelum permenkes 75/2014
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10 10 Pembangunan sebelum permenkes 75/2014
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
10 10 Ada surat izin operasional
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. 10 10 Dibangun diatas bangunan permanen
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. 10 10 Tdk bergabung dgn bngunan lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. 10 10 Memenuhi persyaratan lingkungan
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan 10 10 kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan. 10 10 kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
lanjut 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
10 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Lakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap semua
prasarana Puskesmas 5 10 prasarana Puskesmas, tetapi belum semua prasarana prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Belum semua pemeliharaan prasaraa dilakukan Lakukan monitoring terhadap semua pemeliharaan prasarana
prasarana Puskesmas 5 10 monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Belum semua fungsi prasaraa dilakukan monitoring Lakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada 5 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Tidak ada tindak lanjut dari monitoring
0 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis
jenis pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan
10 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Tersedia jadwal, tetapi tidak diperinci per bulan Dibuat jadwal yang diperinci per bulan dan waktu
peralatan medis dan non medis 5 10 pemeliharaan dibuat sesuai jenis barangnya.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Tersedia jawal monitoring, tetapi pelaksanaannya tidak Lakukan monitoring sesuai jadwal
peralatan medis dan non medis lengkap
5 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Tersedia jawal monitoring, tetapi pelaksanaannya tidak Lakukan monitoring sesuai jadwal
medis dan non medis lengkap
5 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Dilakukan tindak lanjut tetapi tidak semua terdata dengan
5 10 baik Lakukan tindak lanjut dari hasil pemeliharaan dan monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Sdh ada kalibrasi di PT Multi Instrumentasi
medis yang perlu dikalibrasi 10 10 Mandi8ri
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Tidak ada izin peralatan medis dan non medis
izin memiliki izin yang berlaku 0 10
Jumlah 40 70 57.14%

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10 10 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10 10 Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
10 10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Terdapat bukti pemenuhan syarat sesuai yang ditetapkan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
10 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan 10 10 jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Lakukan monitoring permohonan pemenuhan tenaga tersebut
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan tetapi
5 10 belum ada tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas 10 10 yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Lengkapi persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi 5 10 belum lengkap
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 10 oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK Kepala Puskesmas tentang
jawab Program/Upaya Puskesmas penetapan Penanggung jawab UKM dan
10 10 UKP Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada Tidak ada alur komunikasi dan koordinasi pada Buat alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi
posisi-posisi yang ada pada struktur posisi-posisi yang ada pada struktur organisasi yang ada pada struktur organisasi
0 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi kewenangan yang berkait dengan struktur
Puskesmas 10 10 organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada sosialisasi uraian tugas
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas 10 10 tugas
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Lakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
Puskesmas secara periodik 5 10 Puskesmas tetapi tidak secara periodik secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Lengkapi hasil kajian dengan bukti pertemuannya
penyempurnaan struktur penyempurnaan struktur tetapi tidak ada bukti
5 10 pertemuannya
Jumlah 10 20 50.00%
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
10 10 Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas Ada rencana pengembangan pengelola
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
10 10 kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan 10 10 berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman 10 10 keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan pengembangan pengelola dan pelaksana
10 10 pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan 10 10 pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
orientasi dan pelatihan. 10 10 untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
10 10 orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di
lain. tempat lain.
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
Puskesmas 10 10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat 10 10 pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai Lengkapi dengan bukti pelaksanaan peninjauan
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
program dan pelayanan
pengguna pelayanan tetapi tidak ada bukti
5 10 implementasinya
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Lengkapi dengan bukti pelaksanaan penilaian
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan kinerja yang dikaitkan dengan visi, misi, tujuan
nilai Puskesmas. tata nilai Puskesmas tetapi tidak ada bukti
implementasinya
dan tata nilai
5 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab pelaksana dalam menjalankan tugas dan
mereka. tanggung jawab mereka.
10 10
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Ada SOP penelusuran kinerja pelayanan untuk Lengkapi dengan panduannya
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. mencapai tujuan yang ditetapkan tetapi tidak ada
5 10 panduan
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Ada SK ttg Struktur organisasi pada tiap- Lengkapi dengan bukti penilaian dan tindak lanjutnya
Puskesmas yang efektif. tiap UKM dan unbit-unit pelayanan UKP
tetapi tidak ada bukti penilaian dan tindak
5 10
lanjutnya
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Buat mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan. 5 10 dibakukan tetapi tidak jelas dibakukan secara jelas
Jumlah 25 40 62.50%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Lengkapi dengan membuat SOPnya
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan memfasilitasi kegiatan pembangunan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
pelaksanaan, dan evaluasi. masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
dan evaluasi, tetapi tidak ada SOPnya
5 10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi Lengkapi dengan dokumen bukti pelaksanaannya
peran serta masyarakat dalam pembangunan peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas,
tetapi tidak didukung dengan bukti
5 10 pelaksanaannya
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi dengan
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi masyarakat ttg penyelenggaraan upaya Puskesmas
bukti pelaksanaan tidak lengkap
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas Lengkapi bukti pelaksanaan penilaian
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas kinerja para penanggung jawab dan tindak akuntabilitas kinerja para penanggung jawab dan
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
lanjutnya belum lengkap tindak lanjutnya
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
5 10
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Ada SK kepala puskesmas ttg pendelegasian wewenang Lengkapi dengan SOP tentang pendelegasian wewenang
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung tetapi tidak dilengkapi dengan SOP
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas. 5 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi Lengkapi umpan balik dengan dok pelaksanaan
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab kinerja. Laporan/penyampaian umpan balik
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
pelaksanaan program kepada pimpinan
ada tetapi tidak lengkap
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi. 10 10 Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan
10 10 dengan SK Camat
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. dengan pihak-pihak terkait melalui lokakarya mini
10 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas
10 10 melalui forum rapat lokakarya mini
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas. 10 10 panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan Ada pedoman atau panduan kerja
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
Puskesmas. 10 10 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan Belum ada prosedur pelaksanaan Upaya Lengkapi dengan SOP tentang pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
5 10 sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas Kebijakan, Pedoman, dan SOP Lengkapi dengan menyediakan SK, Pedoman,
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian pengendalian dokumen dan SOP dan SOP pengendalian dokumen dan SOP
rekaman pelaksanaan kegiatan.
5 10 pengendalian rekaman tidak lengkap pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Belum ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Buat mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman
pedoman dan prosedur. 0 10 pedoman dan prosedur. dan prosedur.
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen. internal di semua tingkat manajemen.
10 10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10 10 Ada SOP komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam internal dan bahasan yang dibahas
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
10 10
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan
didokumentasikan. 10 10 komunikasi internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal. 10 10 komunikasi internal.
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Ada hasil kajian dampak kegiatan Lengkapi dengan register risikonya
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. puskesmas terhadap lingkungan dan tindak
lanjutnya tetapi tidak ada register risiko
5 10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko Ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang Lengkapi dengan panduannya.
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan penerapan pengelolaan risiko akibat
kegiatan pelayanan Puskesmas.
penyelenggaraan upaya puskesmas,
namun tidak ada panduannya.
5 10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Tidak ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. mencegah terjadinya dampak tersebut.
0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas Ada daftar jejaring dan jaringan Puskesmas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas 10 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan
dan penanggung jawab yang jelas 10 10 penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Ada program pembinaan terhadap jaringan dan Lakukan pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.
rencana. 5 10 tetapi tidak sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 0 10 Tidak ada tindak lanjut hsl pembinaan Lakukan kegiatan pembinaan harus ditindaklanjuti
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Dilakukan pendokumentasian terhadap Lakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan tetapi fasilitas pelayanan kesehatan
5 10 pelapoannya tidak ada
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Ada bukti pelaksanaan minilokakarya
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana perencanaan untuk penyusunan program
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
dan anggaran. Bukti keterlibatan
maupun monitoring penggunaan anggaran. penanggung jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi capaian kinerja
dan penggunaan anggaran
10 10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Ada SK dan uraian tugas dan tanggung
Puskesmas. 10 10 jawab pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Ada Panduan penggunaan anggaran.
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10 10 Ada bukti pelaksanaan pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian Ada bukti pelaksanaan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 10 10 kinerja pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10 10 Ada hasil audit kinerja keuangan.
Jumlah 60 60 100.00%
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada SK penetapan dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola keuangan.
10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola Ada SK dan uraian tugas dan tanggung
keuangan. 10 10 jawab pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Ada panduan pengelolaan keuangan,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang dokumen rencana anggaran, dokumen
disusun sesuai dengan rencana operasional.
10 10 proses pengelolaan keuangan.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Ada dokumen laporan dan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 10 10 pertanggungjawaban keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut
dan hasilnya ditindaklanjuti. 10 10 audit keuangan
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis
harus tersedia di Puskesmas.
data dan informasi yang perlu disediakan di
10 10 Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan
dan retrieving (pencarian kembali) data. retrieving (pencarian kembali) data.
10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses Ada SOP analisis data.
menjadi informasi. 10 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi. 10 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lengkapi dengan bukti evaluasi dan tindak lanjut
pengelolaan data dan informasi. (kinerja) pengelolaann data dan informasi (kinerja) pengelolaann data dan informasi
5 10 tetapi bukti tidak lengkap
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak
Puskesmas. dan kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka. 10 10 mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
dan kewajiban pengguna. 10 10 hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama Ada peraturan internal yang disepakati bersama Lengkapi dengan bukti pertemuan : Notulen, daftar hadir
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan Pelaksana tetapi bukti
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan pertemuannya tidak ada
Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, Ada peraturan internal yang sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. 10 10 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Ada SK Kepala Puskesmas tentang
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 10 10 penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama sama
Ada dengan
dokumen pihak ketiga, SK
Kontrak/Perjanjian Penetapan
Kerja Sama yang
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Pengelola
jelas Kontrak
dan sesuai Kerja
dengan peraturan yang berlaku.
10 10
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Lengkapi dokumen kontrak/perjanjian kerjasama agar
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran kurang adanya kejelasan, kegiatan yang harus menjadi jelas
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator masing pihak, personil yang melaksanakan
dan standar kinerja, masa berlakunya kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja,
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
hubungan kerja. termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Kurang adanya kejelasan indikator dan standar Lengkapi indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan dalam melaksanakan kegiatan agar menjadi jelas.
5 10 kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Tidak ada bukti pelaksanaan monitoringdan Buat bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan evaluasi kinerja pihak ketiga kinerja pihak ketiga
indikator dan standar kinerja.
0 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Tidak ada bukti tindak lanjut hasil Lakukan tindak lanjut hasil monitoring dan
evaluasi monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga evaluasi kinerja pihak ketiga disertai bukti-
0 10 buktinya
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada SK dan uraian tugas dan tanggung
Puskesmas. 10 10 jawab pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. maupun untuk penyelenggaraan Upaya
10 10 Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. 10 10 peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Ada bukti pelaksanaan program pemeliharaan
sesuai program kerja. 10 10 secara kontinyu
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Buat tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan
peralatan yang memenuhi persyaratan. 5 10 peralatan tetapi tidak memenuhi persyaratan. yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Ada program kerja kebersihan lingkungan Buat program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas
Puskesmas. 5 10 Puskesmas tetapi tidak lengkap secara lengkap.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Lakukan monitoring thd program kerja kebersihan
sesuai dengan program kerja. 5 10 belum dimonitor. lingkungan Puskesmas
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua. 10 10 roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Ada pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja 10 10 program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Pencatatan dilakukan, tp bukt dukung pelaporan tdk tersedia Laksanakan pelaporan inventaris sesuai standart
5 10
Jumlah 80 100 80.00%
Total Skor 950

Total EP 1210
CAPAIAN 78.51%
0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : WELAHAN II
Kab./Kota : JEPARA
Tanggal : 30 November - 3 Desember 2017
Surveior : Kun Lukito, SKM, Mkes
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Ada SK penanggung jawab mutu
manajemen mutu. 10 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Ada SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian tugas
Penanggung jawab manajemen mutu. 10 10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan Ada SK Kebijakan mutu dan tata nilai sesuai dengan visi misi dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman tujuan Puskesmas
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas. 10 10
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada pertemuan penggalangan komitmen dalam bentuk pernyataan Buat bukti pertemuan dengan menyertakan Notulen dan
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas komitmen bersama tetapi tidak didukung dengan bukti pertemuan daftar hadirnya
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan. 5 10
Jumlah 45 50 90.00%
KRITERIA 3.1.2. SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Ada rencana program perbaikan mutu dan kinerja puskesamas
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Ada pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu dan kinerja, Lengkapi dengan bukti pelaksanaan pertemuan belum ada
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun bukti pelaksanaan pertemuan belum ada
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
5 10
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik Ada notulen pertemuan tinjauan manajemen tidak didukung Lengkapi dengan bukti seperti undangan dan daftar hadir
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil dengan bukti seperti undangan dan daftar hadir
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
5 10
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Tidak ditemukan rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Buat rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen dan
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 0 10 manajemen ditindaklanjuti ditindaklanjuti
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada pertemuan yang membahas tentang tugas dan kewajiban Lengkapi dengan bukti pertemuan seperti undangan, notulen
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan tetapi bukti pertemuannya blm ada dan daftar hadir
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas. 5 10
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam Belum ada identifikasi terhadap keterlibatan pigak terkait. Lakukan identifikasi terhadap keterlibatan pihak terkait.
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk Belum ada bukti tindak lanjut terhadap ide-ide dari lintas Lakukan tindak lanjut thdp ide2 dari lintas sektoral, lintas
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja program
0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan Data kinerja dikumpulkan, dianalisis tetapi tidak didukung dg Lengkapi dengan dokumen pertemuannya sperti undangan,
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. 5 10 adanya pertemuan notulen dan daftar hadir
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Dilakukan audit internal tetapu tidak secara periodik terhadap Lakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
ditetapkan. 5 10 ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Tidak ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Buat laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
dan kegiatan Puskesmas. Puskesmas. Puskesmas.
0 10
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Tidak ada tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan tidak Lakukan tindak lanjut dan buat rekomaendasi dari hasil audit
rekomendasi dari hasil audit internal. 0 10 ada rekomendasi dari hasil audit internal. internal
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah Tidak ada bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak Lengkapi dengan bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri dapat diselesaikan sendiri yang tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas. 0 10
Jumlah 10 50 20.00%
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 10 10 tentang kinerja Puskesmas
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum Tidak ada pelaksanaan survei melalui forum-forum Lakukan pelaksanaan survei melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. 0 10
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Tidak ada bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan Lengkapi kegiatan analisis dan tindak lanjut terhadap masukan
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. atau umpan balik dari pengguna. atau umpan balik dari pengguna dengan bukti
implementasinya
0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Ada SK penetapan indikator mutu dan kinerja
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan. 10 10
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
pelayanan 10 10
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 0 10 Tidak ada prosedur tindakan korektif. Buat prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 0 10 Tidak ada prosedur tindakan preventif Sempurnakan prosedur tindakan preventif
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai Tidak ada bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan Lengkapi dengan bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi,
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, korektif, dan tindakan preventif tindakan korektif, dan tindakan preventif
dan tindakan preventif. 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Ada renana kaji banding tapi tidak didukung bukti Lengkapi dengan dokumen pertemuannya
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. pertemuannya
5 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Ada instrumen kaji banding tapi tidak didukung bukti Lengkapi dengan dokumen pertemuannya
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji pertemuannya
banding. 5 10
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana Kegiatan kaji banding dilakukan kurang sesuai dengan rencana Kegiatan kaji banding disesuaikan dengan rencana kaji
kaji banding. 5 10 kaji banding. banding. 0
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang Lengkapi dengan dokumen pertemuannya
peluang perbaikan. 5 10 perbaikan, tetapi bukti pertemuannya blm ada
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Ada renana tindak lanjut kaji banding tapi kurang lengkap Lengkapi dengan dokumen pertemuannya
5 10
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk Lengkapi dengan bukti implementasinya
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan
pelaksanaan program dan kegiatan. program dan kegiatan tetapi implementasinya blm ada
5 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding tetapi Lengkapi dengan bukti hasil tindak lanjut dan manqaatnya
tindak lanjut dan manfaatnya. 5 10 belum ada tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 35 70 50.00%
Total Skor 150

Total EP 320
CAPAIAN 46.88%

Rekomendasi Pokja Admen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Pokja Admen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 455

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 950

KRITERIA 3.1.2. SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 150

Anda mungkin juga menyukai