NOMOR BPJS :

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LABARAGA
Jln. Poros Maligano - Labuan Kode Pos 93745
RESUME PASIEN

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Nama KK

No. RM Nama PJ
Hubungan dengan
TTL
pasien
Nomor yang dapat
Agama
dihubungi
Alamat
Alamat
Dengan ini menyatakan menyetujui diperiksanya
Klaim perusahaan Pasien BPJS Pasien umum
pasien di UPTD Puskesmas Labaraga dan

Tanda tangan & nama terang

Pasien datang pada pukul: bertanggung jawab atas seluruh biaya yang akan
ditanggung oleh pasien
Tanggal:

Anamnesis

KU :

AT :

Therapy
RPD :

RPS :

Pengukuran
Tekanan Suhu
Nadi Pernafasan
darah tubuh TB BB

...........mmhg ...........x/i .......0C ...........x/i .......cm ........kg

Pemeriksaan Fisik

Diagnosis Pemeriksa,

Dx :
 KAJIAN AWAL KLINIK (DEWASA) NAMA :

NO. RM :

TGL. LAHIR : Laki-laki Perempuan

Tanggal : Jam : Ruangan / Poliklinik :

Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya ...................

Rujukan : Tidak Ya Pustu .................... Polindes .......... Dokter

1. ALASAN KUNJUNGAN :

2. PEMERIKSAAN FISIK :

BB : . . . . . . . . . . . . . . . . Kg TB : . . . . . . . Cm Suhu : . . . . . . . . . °C

TD : . . . . . . . . . . . . . . . mmHg Nadi : . . . . . . . x / Menit R : . . . . . . . . . x / Menit

3. RIWAYAT KESEHATAN :

a. Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak Ya, Penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Pernah dirawat Tidak Ya, Diagnosa . . . . Kapan . . . Di . . . .

 Pernah dioperasi Tidak Ya, Jenis operasi . . . . Kapan . . . . . . .

 Masih dalam pengobatan Tidak Ya, Obat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b. Riwayat Penyakit Keluaraga

Tidak Ya ( HT, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya ..)

c. Ketergantungan Terhadap

Tidak Ya, Jika Ya: ( Obat-obatan, Rokok, Alkohol, Lainnya. . . . . . . . . . )

d. Riwayat Pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya )

Tidak Ya, Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e. Riwayat Alergi Tidak Ya Obat . . . . . Makanan . . . . . . Lainnya . . . . . . . . . . .

Reaksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Status Psikologi

Cemas Takut Sedih Marah Tenang

b. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluaraga : Tidak baik Baik
Kerabat dekat yang dapat dihubungi :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hubungan : . . . . . . . . . . . Telepon : . . . . . . . . . .
c. Status Ekonomi

Asuransi Jaminan . . . . . . Biaya sendiri Lainnya, sebutkan . . . . . .

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI :

Terhadap hambatan dalam pembelajaran :

Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan

Kognitif Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya........

Dibutuhkan penerjamah : Tidak Ya, Sebutkan...... Tidak Ya

Kebutuhan Edukasi ( Pilih Topic Edukasi pada kotak yang tersedia )

Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan / Terapi Diet dan nutrisi

Tindakan Keperawatan . . . . . . . . . . Rehabilitas Manajemen Nyeri

Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. RESIKO CEDERA / JATUH :

a. Perhatikan cara duduk pasien saat dikursi apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
Tidak Ya

b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk?
Tidak Ya

7. AKTIFITAS DAN MOBILITAS:

Aktifitas dan Mobilitas : Tidak Ya

0 Tanpa nyeri

1 – 3 Nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 Nyeri sedang, perlu analgetik –

jeksi

8 – 10 Nyeri Berat

Nyeri Kronis Lokasi : . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . Durasi : . . . . . . . . . .

Nyeri Akut Lokasi : . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . . . . Durasi : . . . . . . . .

Score Nyeri ( 0 – 10 ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Nyeri Hilang :

Minum obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi tidur

Lainnya sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .