PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL
KABUPATEN KEDIRI

DENGAN

KLINIK SEHATI

TENTANG:
PENGEMBANGAN UKM DAN UKP KABUPATEN
KEDIRI
(ALUR RUJUKAN PASIEN TB,HIV/AIDS,ANC
TERPADU DAN PTM KE UPTD PUSKESMAS KAYEN
KIDUL KABUPATEN KEDIRI)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL
Jl Soekarno Hatta Desa Kayen Kidul – Kecamatan Kayen Kidul
KEDIRI

PERJANJIAN KERJASAMA
KEPALA UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL
KABUPATEN KEDIRI

Dengan
KLINIK SEHATI

Tentang

PENGEMBANGAN UKP DAN UKM KABUPATEN KEDIRI

(ALUR RUJUKAN PASIEN TB, HIV/AIDS, ANC TERPADU DAN PTM
KE UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL)
Nomor : …………………………..

Pada Hari ………..…, tanggal ………………………, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Anita Sulies Setyarini

NIP. : 19700511 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kayen Kidul
Instansi : UPTD Puskesmas Kayen Kidul
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : dr. Arin Istiani
Alamat : Jl. Joyoboyo Ds. Nanggungan RT 01 RW 01 Kec. Kayen Kidul
Jabatan : Pimpinan Klinik Sehati
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak,yaitu PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sadar dan
tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun, sepakat untuk mengadakan suatu
ikatan perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan :

a. UPTD Puskesmas Kayen Kidul, sebagai PIHAK PERTAMA merupakan pusat

pelayanan kesehatan persorangan primer dimana peran Puskesmas dimaknai
sebagai gate keeper atau kontak pertama pada pelayanan kesehatan formal dan
penapis rujukan sesuai dengan standar pelayanan medic.

b. dr. Arin Istiani, sebagai PIHAK KEDUA merupakan FKTP 1 Dokter Praktek
Pribadi / Klinik yang menyelenggarakan pelayanan primer yang bekerjasama
dengan BPJS.

BAB II

DASAR dan TUJUAN

Pasal 1

Kerjasama ini didasarkan pada :

1. Permenkes RI Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan

Program Jaminan Kesehatan Nasional

2. Kesepakatan bersama antara FKTP 1 Puskesmas, FKTP Dokter Praktek

Pribadi dan FKTP 1 Klinik serta Dinas Kesehatan Kota Kediri dalam
rangka Pengembangan UKM dan UKP Kota Kediri.

Pasal 2

Tujuan kerjasama ini adalah :

Terselenggaranya sistem rujukan horizontal antar FKTP 1 Puskesmas dengan FKTP 1

Dokter Praktek Pribadi dan FKTP 1 Klinik terkait penanganan pasien dengan suspek TB
atau TB (+), pasien dengan suspek HIV/AIDS, pasien dengan suspek IMS dan
pengelolaan ANC Terpadu pada ibu hamil dan Penyakit Tidak Menular (PTM).

BAB III

TANGGUNG JAWAB
Pasal 1

1. Tugas PIHAK PERTAMA, menerima dan melakukan pemeriksaan lebih lanjut

terutama pasien dengan TB (+),SUSPEK TB,suspek HIV/AIDS,suspek IMS,ibu
hamil untuk ANC Terpadu serta memberikan jawaban kepada FKTP yang merujuk
dan menerima laporan kunjungan kasus-kasus Penyakit Tidak Menular(PTM).

2. Tugas PIHAK KEDUA,memberikan rujukan pada pasien dengan TB (+),suspek

TB,suspek HIV/AIDS,suspek IMS,ibu hamil untuk ANC Terpadu disertai dengan
surat pengantar sesuai dengan alur rujukan yang telah disepakati bersama dan
menginformasikan/melaporkan kunjungan kasus-kasus Penyakit Tidak Menular
(PTM) paling lambat tanggal 3 setiap bulannya.

BAB IV

HAK dan KEWAJIBAN

Pasal 1

1. PIHAK PERTAMA berhak memberikan rekomendasi dari hasil pemeriksaan lebih

lanjut.

2. PIHAK KEDUA berhak memberikan pengantar rujukan kepada pasien sesuai

kesepakatan dan mendapatkan umpan balik jawaban dari hasil rujukan tersebut.

Pasal 2

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan penatalaksanaan kasus sesuai

kesepakatan dan memberikan jawaban dari hasiol penatalaksanaan kasus tersebut.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pengantar rujukan kepada pasien yang

ditemukan TB(+),suspek TB,suspek HIV/AIDS,suspek IMS,ibu hamil untuk ANC
Terpadu kepada Puskesmas.
 BAB V

KETENTUAN LAIN dan ATURAN PERUBAHAN

Pasal 1

Apabila terjadi hal-hal yang tidak sesuai dengan kerjasama ini maka diselesaikan dengan
cara musyawarah kekeluargaan untuk mencapai kesepakatan.

Pasal 2

1. Dalam rangka mengevaluasi kerjasana ini, kedua belah pihak akan mengadakan
evaluasi sedikitnya 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.

2. Perjanjian ini berlaku untuk kurun waktu 3 (tiga) tahun sejak ditandatanganinya
kesepakatan ini dan dapat diubah dan diperpanjang atas kesepakatan bersama.

BAB VI

PENUTUP
1. Bilamana terjadi kekeliruan dalam perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat untuk
meninjau kembali perjanjian ini.

2. Surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) asli oleh
masing-masing pihak bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama.

Ditetapkan : di KEDIRI
Pada Tanggal : ……………………………..

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Kayen Kidul Pimpinan Klinik Sehati

dr. ANITA SULIES SETYARINI dr. ARIN ISTIANI

NIP. 19700511 200212 2 003