BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. ANATOMI PANKREAS

Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan tebal
sekitar 12,5 cm dan tebal + 2,5 cm (pada manusia). Pankreas terbentang dari atas
sampai ke lengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua
saluran ke duodenum (usus 12 jari), terletak pada dinding posterior abdomen di
belakang peritoneum sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecil
caudanya yang terletak dalam ligamentum lienorenalis. Strukturnya lunak dan
berlobulus. Pankreas dapat dibagi menjadi beberapa bagian, sebagai berikut :

a. Caput Pancreatis, berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian

cekung duodenum. Sebagian caput meluas di kiri di belakang arteri dan vena
mesenterica superior serta dinamakan Processus Uncinatus.
b. Collum Pancreatis merupakan bagian pancreas yang mengecil dan
menghubungkan caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di
depan pangkal vena portae hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria
mesenterica superior dari aorta.
c. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada
potongan melintang sedikit berbentuk segitiga.
d. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan
mengadakan hubungan dengan hilum lienale.

Vaskularisasi dari pankreas yaitu terdiri atas A.pancreaticoduodenalis

superior (cabang A.gastroduodenalis), A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang
A.mesenterica cranialis), A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan
inferior cabang A.lienalis. Sedangkan pembuluh darah vena sesuai dengan
arterinya mengalirkan darah ke sistem porta. Inervasi berasal dari serabut –
serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis (vagus). Kelenjar limfe
terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar. Pembuluh eferen akhirnya
mengalirkan cairan limfe ke nodi limfe coeliaci dan mesenterica superiores.

Ductus Pancreaticus terdiri atas :

a. Ductus Pancreaticus Mayor (Wirsungi)
Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput,
menerima banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars
desendens duodenum di sekitar pertengahannya bergabung dengan ductus
choledochus membentuk papilla duodeni mayor Vateri. Kadang-kadang
muara ductus pancreaticus di duodenum terpisah dari ductus choledochus.
 b. Ductus Pancreaticus Minor (Santorini)
Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian
bermuara ke duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada
papilla duodeni minor.
c. Ductus Choleochus et Ductus Pancreaticus
Ductus choledochus bersama dengan ductus pancreaticus bermuara ke
dalam suatu rongga, yaitu ampulla hepatopancreatica (pada kuda). Ampulla
ini terdapat di dalam suatu tonjolan tunica mukosa duodenum, yaitu papilla
duodeni major. Pada ujung papilla itu terdapat muara ampulla. 4

II.2 HISTOLOGI PANKREAS

Pankreas terdiri dari kelompok-kelompok kecil sel epitel kelenjar. Sekitar
99% dari kelompok yang disebut asini (AS-i-nī), merupakan bagian eksokrin
organ pankreas (Tortora & Derrickson, 2012). Organ pankreas memiliki 2 fungsi,
yaitu fungsi endokrin dan fungsi eksokrin. Bagian eksokrin dari pankreas
berfungsi sebagai sel asinar pankreas, memproduksi cairan pankreas yang
disekresi melalui duktus pankreas ke dalam usus halus. Sel endokrin dapat
ditemukan dalam pulau-pulau langerhans, yaitu kumpulan kecil sel yang tersebar
di seluruh organ (Sloane, 2003).

Menurut Tortora dan Derrickson (2012), setiap pulau pankreas meliputi

empat jenis sel yang mensekresi hormon :
1. Alpha atau sel A merupakan sekitar 17% dari sel-sel islet pankreas
dan mengeluarkan glukagon
 2. Beta atau sel B merupakan sekitar 70% dari sel-sel islet pankreas dan
mensekresi insulin
3. Delta atau sel D merupakan sekitar 7% dari sel islet pankreas dan
mengeluarkan somatostatin
4. Sel F merupakan sisa sel islet pankreas dan mensekresi polipeptida
pankreas.

II.3 DEFINISI KARSINOMA PANKREAS

Kanker pankreas merupakan neoplasma ganas yang berasal dari perubahan
sel pada jaringan pankreas. Tipe yang paling sering (95%) adalah adenokarsinoma
yang berasal dari komponen eksokrin pankreas. Minoritas berasal dari sel islet
dan diklasifikasikan sebagai tumor neuroendokrin. Neoplasma dari kelenjar
eksokrin seperti pankreas biasanya ganas.5

II. 4 EPIDEMIOLOGI
Insiden karsinoma pankreas 7,6 per 100 ribu pertahun di Eropa Barat,kira-
kira 2,5% dari semua kasus baru yang terdiagnosa tumor dan 5% dari semua
kanker. Kanker pankreas merupakan penyebab nomor empat yang menyebabkan
kematian di Amerika dan ke delapan diseluruh dunia. Mayoritas berasal dari
duktus (85%) dimana pria dibanding wanita 1,5 : 1 dengan usia antara 60-70
tahun. The American Cancer Society mengestimasi tahun 2010 kira-kira 43.140
kasus baru dari kanker pankreas (21.370 pria dan 21.770 wanita) terdiagnosa dan
36.800 orang meninggal karena kanker pankreas. Insiden Internasional di dunia
menempati urutan ke-13 dan menempati urutan ke-8 yang menyebabkan
kematian. Negara lain 8-12 kasus per 100.000 orang pertahun. Insiden karsinoma
pankreas 7,6 per 100.000 pertahun di Eropa Barat, kira-kira 2,5% dari semua
kasus tumor baru yang terdiagnosa dan 5% dari semua kanker. Lebih sering
terjadi pada laki-laki (1,5: 1) dengan usia antara 60-70 tahun. 6,7

II.5 ETIOLOGI
Penyebab sebenarnya dari kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian
epidemiologik menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa
faktor eksogen (lingkungan ) dan faktor endogen pasien. Etiologi kanker faktor
eksogen contohnya kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan zat
karsinogen industri. Faktor endogen pasien seperti usia, penyakit pankreas
(pankreatitis kronis dan diabetes mellitus) dan mutasi genetik. Insiden kanker
meningkat pada usia lanjut.1,8

II.6 PATOFISIOLOGI
Sesuai dengan model patogenetik, normal duktal epitelium dapat berkembang
sampai tahap subsekuen kedalam kanker invasif. Normal sel kuboid berkembang
ke dalam flat hiperplasia (PIN IA) kemudian duktal hiperplasia dengan
pseudostratified arsitektur (PIN IB), hiperplasia dengan atipia (PIN 2) dan
berakhir menjadi karsinoma insitu, (PIN 3). PIN 3 berhubungan dengan suatu
resiko tinggi dari perkembangan suatu karsinoma invasif. Onkogen yang berbeda
dapat teraktivasi. Berhubungan dengan suatu reaksi desmoplastik intense dan
meluas mengobstruksi duktus pankreatikus yang berikut ke hulu terjadi dilatasi
duktus dan atrophy parenkim. Jika berasal dari kaput biasanya duktus biliaris
dapat mengalami stenosis, dengan dilatasi biliari tree. Kanker pankreas
mempunyai profil imunohistologi kimia yang mirip dengan kanker hepatobilier
(yaitu cholangiocarcinoma) dan beberapa kanker lambung, jadi mungkin tidak
selalu dapat dipastikan bahwa tumor yang ditemukan di pankreas muncul dari
pankreas itu sendiri. Lesi pencetus yang berkaitan dengan tumor pankreas ,
tumbuh dari epitel duktal pankreas. Bentuk morfologi utama adalah pankreatik
intraepitelial neoplasia (PIN). Lesi ini timbul dari mutasi genetik spesifik dan
perubahan seluler yang semuanya berkontribusi terhadap berkembangnya
karsinoma duktal invasif. Perubahan awal berkaitan dengan mutasi gen KRAS 2
dan pemendekan telomere. Kemudian P 16/CDKN 2A diinaktifkan, sehingga
terjadi inaktivasi TP53 dan MAD4. Mutasi ini berhubungan dengan
perkembangan displasia dan berkembangnya duktal karsinoma eksokrin
pankreas.7
II.7 GAMBARAN KLINIS
Gejala awal kanker pankreas tidak spesifik dan samar sehingga sering
terlambat didiagnosis, akibatnya penyakit menjadi lanjut, penanganan sulit dan
angka kematian tinggi. Gejala awal dapat berupa rasa penuh, kembung di ulu hati,
anoreksia, mual, muntah, diare dan badan lemah. Keluhan ini tidak khas, karena
dapat dijumpai juga pada pankreatitis dan tumor intraabdominal lainnya. Keluhan
awal biasanya lebih dari 2 bulan sebelum didiagnosa sebagai kanker.1
Gejala klinis awal mulai terlihat pada massa yang berasal dari kaput pankreas
dengan ukuran diameter lebih kecil dari 2-3 cm pada saat didiagnosis, pada
korpus dan tail diameter 5-7 cm. Obstruksi jaundice, dengan pasase atau aliran
urine yang gelap, dan kotoran yang pucat merupakan gambaran klinis yang sering
terjadi pada karsinoma kaput pankreas, biasanya progresif, pruritus yang
mengganggu, kandung empedu biasanya palpabel, pada pasien dengan dengan
obstruktive jaundice, berhubungan dengan kanker pankreas. Penurunan berat
badan bervariasi, bisa sampai sekitar 44 kg, karena intake yang inadekuat dan
malabsorpsi serta penurunan fungsi liver. Nyeri abdomen kira-kira 70% pada
saat terdiagnosis, infiltrasi dari neoplasma dapat menyebabkan back pain
menunjukkan prognosis yang buruk. Diabetes mellitus atau kelainan glukosa
toleran terdapat pada sepertiga pasien. Terdapat steatore dan kegagalan absorpsi
lemak menyebabkan koagulopathy. 8,9
Tanda klinis sangat tergantung pada letak tumor dan perluasan atau stadium
kanker. Pasien umumnya gizi kurang, anemik, ikterik, teraba tumor massa padat
pada epigastrium, sulit digerakkan karena letak tumor di retroperitoneum. Dapat
dijumpai ikterus dan massa yang dapat dipalpasi di sekitar kandung empedu pada
pasien dengan jaundice diduga sebagai obstruksi neoplastik pada banyak duktus
(Courvoisier Sign) yang disebabkan oleh kanker pankreas, ditemukan pada
separuh kasus, hepatomegali, splenomegali, ascites. Kelainan lain terdapat nodul
periumbilikus (Sister Mary Joseph’s nodule), trombosis vena dan migratory
thrombophlebitis (Trousseau’s syndrome), perdarahan gastrointestinal dan edema
tungkai.1,9
II.8 DIAGNOSIS
Diagnosis kanker pankreas dengan gejala klinis, laboratorium seperti
kenaikan bilirubin serum dan transaminase, ditambah dengan penunjang
diagnosis berupa penanda tumor CEA (Carcinoembrionic antigen) dan Ca 19-9,
gastroduodenografi, ultrasonografi, CT-Scan, skintigrafi pankreas, MRI dan
ERCP, endoskopik ultrasonografi, angiografi, PET, bedah dan biopsi.1, 10
Pada pasien dengan jaundice, karena terdapat sifat dasar obstruktif dapat
dilakukan pemeriksaan urine, darah dan feses. Ultrasonografi dapat mendeteksi
dilatasi dari biliari tree, memperlihatkan lesi massa dari pankreas atau metastasis
liver. MRCP lebih baik dibanding ERCP karena kurang invasif dan dapat
memperlihatkan duktus pankreatikus dan duktus biliaris, dan menentukan
kebutuhan terapeutik intervensi. Suatu penemuan yang sering pada kanker
pankreas adalah double duct sign. Dimana kedua duktus pankreas dan duktus
biliaris komunis menyempit dan dilewati oleh tumor. Tumor marker seperti CA
19-9 kurang sensitif dan spesifik tetapi dapat digunakan untuk follow-up dari
dari pasien yang diterapi dan dapat mendeteksi rekurensi diikuti reseksi. Dapat
dilakukan pemeriksaan sitologi, histologi dan konfirmasi dari suatu keganasan.10
Ultrasonografi transabdominal, endoscopic dan ERCP/MRCP mempunyai
peranan masing-masing dalam mendiagnosis adenokarsinoma duktal pankreas.
Ultrasonografi Transbdominal merupakan pencitraan awal untuk investigasi
pasien dengan karsinoma pankreas khususnya dengan gejala nyeri abdomen
nonspesifik atau jaundice, akurasinya tinggi untuk membedakan obstruktif dari
non-obstruktif. CT menggunakan IV kontras digunakan secara luas untuk
diagnosis dan menentukan staging. MRI merupakan pemeriksaan yang lebih
tinggi dibanding CT-Scan namun biayanya mahal. ERCP masih digunakan dalam
beberapa kasus karena kemampuannya untuk visualisasi secara langsung
duodenum dan Ampulla Vateri dan dapat dilakukan sekaligus untuk sampling
sitologi dan sebagai akses untuk insersi stent. FDG PET mempunyai peranan yang
terbatas dalam mendiagnosis kanker pankreas, karena ketidakmampuan dalam
membedakan inflamasi atau massa pankreas tetapi dilaporkan mempunyai akurasi
yang tinggi dalam mendeteksi lokal rekuren.10,11
 Penetuan stadium kanker pankreas juga merupakan faktor yang sangat
penting untuk memilih jenis terapi dan menilai prognosis penyakit. Adapun
standarisasi penentuan stadium kanker yang digunakan yaitu sistem TNM dari
The American Joint Committee on Cancer (AJCC). 12

o Kategori T
 Tx : Tumor utama tidak dapat dinilai.
 T0 : Tidak ada bukti adanya tumor primer.
 Tis :Carsinoma in situ
 T1 : Kanker belum menyebar keluar pankreas dan ukurannya kurang
dari 2 cm.
 T2 : Kanker belum menyebar keluar pankreas namun, ukurannya lebih
dari 2 cm.
 T3 : Kanker telah menyebar keluar dari pankreas ke jaringan
sekitarnya namun, belum sampai ke pembuluh darah besar atau saraf.
 T4 : Kanker telah menyebar hingga ke pembuluh darah besar atau
saraf.
o Kategori N
 Nx : Pembesaran kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai.
 N0 : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe regional.
 N1 : Kanker telah menyebar ke kelenjar limfe regional.
o Kategori M
 M0 : Kanker tidak menyebar ke kelenjar limfe lain atau organ lain
(seperti hepar, paru-paru, otak, dan lain sebagainya).
 M1 : Ditemukan adanya metastasis.

Penentuan stadium berdasarkan system TNM 12 :

o Stadium 0 (Tis, N0, M0)
 Tumor hanya terdapat pada bagian atas sel pankreas dan tidak
menginvasi jaringan yang lebih dalam. Tidak terdapat penyebaran
keluar pankreas.
o Stadium IA (T1, N0, M0)
 Tumor berukuran kurang dari 2 cm dan tidak terdapat penyebaran ke
kelenjar limfe dan organ lainnya.
o Stadium IB (T2, N0, M0)
 Tumor berukuran lebih dari 2 cm dan tidak terdapat penyebaran ke
kelenjar limfe dan organ lainnya.
o Stadium IIA (T3, N0, M0)
 Tumor telah menyebar dan berkembang ke bagian luar pankreas. Tidak
ditemukan pembesaran kelenjar limfe regional.
o Stadium IIB (T1-3, N1, M0)
 Tumor telah menyebar dan berkembang ke bagian luar pankreas
namun, tidak sampai ke pembuluh darah besar atau saraf terdekat.
Dapat ditemukan pembesaran kelenjar limfe regional.
o Stadium III (T4, Any N, M0)
 Tumor telah menyebar dan berkembang ke pembuluh darah besar atau
saraf terdekat. Dapat ditemukan pembesaran kelenjar limfe regional.
o Stadium IV (Any T, Any N, M1)
 Tumor telah menyebar ke berbagai tempat.

II.9 PEMERIKSAAN PENUNJANG

II.9.1 Laboratorium
A. CA 19-9 & CEA
Banyak pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan sebagai petanda
kanker pankreas. Namun, oleh karena sensitivitas dan spesifitas pada
pemeriksaan CA 19-9 dan CEA terhadap kanker pankreas cukup baik maka,
kedua pemeriksaan inilah yang sering digunakan.
CA 19-9 merupakan suatu substansi yang dihasilkan oleh sel-sel kanker
kelenjar eksokrin pankreas dan dapat dideteksi pada pemeriksaan darah.
Namun, pemeriksaan CA 19-9 sulit dideteksi pada kanker stadium dini
sehingga tidak direkomendasikan untuk skring rutin pada penderita yang
asimtomatik. Pemeriksaan CA19-9 sering digunakan untuk menilai hasil
terapi serta rekurensi kanker pankreas setelah terapi.12
 CEA (Carcinoembryonic antigen) merupakan suatu substansi yang juga
dapat mendeteksi adanya kanker pankreas pada beberapa orang. Tapi,
pemeriksaan ini tidak cukup sensitive untuk mendeteksi kanker pankreas pada
stadium dini dan juga tidak direkomendasikan sebagai pemeriksaan untuk
skrining. 12
B. Pemeriksaan darah
Pada pemeriksaan darah didapatkan peningkatan kadar bilirubin yang
diakibatkan adanya massa pada pancreas yang menekan sistem biliari. Selain
itu pada pemeriksaan gula darah, kanker pankreas dapat menyebabkan kadar
gula darah yang tinggi, hal ini disebabkan oleh kerusakan sel-sel penyekresi
insulin. Namun, kadar gula darah yang tinggi tersebut seringkali tidak
memberikan gejala seperti pada diabetes sehingga baru diketahui pada saat
pemeriksaan darah. 13

II.9.2 Gambaran Radiologis

A. Foto Polos Abdomen
Pankreas yang normal tidak dapat dilihat dengan foto polos abdomen. Foto
polos abdomen hanya mampu menemukan adanya proses perkapuran pada
pankreas atau jika ada gas dalam usus akibat abses pankreas.
B. USG
Kira-kira 70% adenokarsinoma pankreas berasal dari caput, leher dan
procecus uncinatus, sisanya di korpus dan tail. Jika massa cukup besar akan
mendistorsi outline kelenjar tetapi massa yang kecil hanya terdeteksi oleh
gambaran perbedaan imaging yang karakteristiknya dibandingkan dengan
jaringan pankreas yang normal. Pada USG, tumor mempunyai echogenisitas
yang rendah dibanding jaringan pankreas yang berdekatan.10
Karsinoma pankreas gambarannya berupa massa hipoekoik dimana
morfologi kelenjar menjadi rusak. Massa homogen biasanya lebih terlihat
dibanding massa yang heterogen. Kira-kira 10% tidak menyebabkan
abnormalitas kontur kelenjar, dan tervisualisasi hanya karena ekogenisitas
tumor berbeda dari pankreas normal. Adakalanya karsinoma pankreas
hiperekoik. Lebih dari 60% karsinoma terjadi pada kaput pankreas, 5% difus
dan 35% ditemukan pada tail atau korpus. Kalsifikasi terjadi 5% dari massa,
biasanya fokal dan scattered, Kista intralesi yang kecil terjadi 15% dari pasien.
Pseudocyst berhubungan dengan obstruksi dari suatu duktus pankreas terjadi
kira-kira 5-10% pasien. Atrophy glandular terjadi karena obstruksi yang
disebabkan oleh tumor. 10, 11
Tanda langsung adalah penemuan yang paling sering pada karsinoma
pankreas yaitu poorly defined, massa hipoechoic homogen atau inhomogen
pada pankreas atau fossa pankreas. Ketika terdapat massa yang isoekoik
perhatikan ukuran pankreas dan adanya nodularitas kontur pankreas. Pada
prosessus uncinatus terdapat suatu massa yang berubah konturnya, adanya
gambaran massa yang berlobulasi dapat membantu. Pada saat didiagnosa
karsinoma pankreas biasanya ukurannya lebih dari 2 cm. Biasanya ukuran
menjadi lebih besar pada hasil operasi dibanding penemuan ultrasonografi.14,15
Pada indirect sign terdapat dilatasi dari duktus pankreatikus proksimal
sampai massa pankreas. Duktus pankreas normal ukurannya kurang dari 2-3
mm dengan dinding paralel dan lurus, ketika terjadi obstruksi terdapat turtous
dan meruncing ke ujung. Penemuan dilatasi duktus pankreas penting untuk
diobservasi karena dapat mendeteksi adanya kemungkinana kanker pankreas
yang kecil. Dilatasi duktus biliaris biasanya terlihat dengan lesi pada caput
pankreas. Obstruksi bisa terjadi di caput, diatas caput, atau di porta hepatis,
tergantung dari perluasan lesi atau berhubungan dengan lymphadenopati.
Terhentinya secara mendadak dari dilatasi duktus biliaris diduga kuat sebagai
suatu malignancy. Tebal, ekogenik sludge dalam duktus biliaris komunis
proksimal ke suatu tumor dan bisa terdapat sludge yang tebal pada gallbladder,
massa juga sering meluas ke dalam duktus biliaris. Pembesaran dari duktus
biliaris komunis, duktus pankreas, atau keduanya. Double duct sign (kombinasi
dilatasi dari duktus pankreas dan duktus biliaris komunis) juga terlihat pada
adenokarsinoma pankreas. Pergeseran dan keterlibatan struktur vaskuler yang
berdekatan mungkin terjadi. Kompresi dari vena cava inferior oleh kaput
pankreas merupakan indikasi adanya lesi massa. Atrophy dari gland bagian
proksimal dengan obstruksi massa pada kaput pankreas hipoekoik atau
hiperekoik.10,11,14,15
 Color dan pulsed doppler dapat digunakan untuk mengevaluasi vena dan
struktur arteri untuk ada atau tidak adanya enchasement, oklusi atau trombosis.
Peningkatan fokal arteri atau aliran vena velocity mengindikasikan adanya
kompresi dan enchasement dari suatu pembuluh darah. 7
Pada USG Doppler tampak kelihatan gambaran mirip dengan keganasan
lain (peningkatan velositi dan pengurangan aliran impedansi). Taylor dan
Coworkers melaporkan velositas lebih besar dari 3 KHz dan suatu sistolik atau
diastolik rasio kurang dari 3 pada karsinoma pankreas. Hasil ini mirip dengan
yang dilaporkan untuk tumor hepar primer, ginjal, dan neoplasma adrenal.
Peningkatan velositi menghubungkan arteriovenous shunting dan mengurangi
impedance untuk ruang vasculer yang tidak mempunyai dinding muscular.14
Dilatasi duktus pankreas dan dilatasi duktus biliaris lebih mudah terlihat pada
pasien dengan tumor pada kaput pankreas yang menyebabkan obstruksi,
limphadenopathy berhubungan tumor pada pembuluh darah peripankreatik dan
tepi tumor dengan massa irreguler yang hipoechoic yang menginfiltrasi suatu
parenkim pankreas. Ultrasonografi Transabdominal kurang sensitif dibanding
modalitas lain dalam mendeteksi keganasan pankreas ukuran kurang dari 2 cm,
tetapi sensitivitas nya 70% dan spesifitasnya 95% dalam mendiagnosis
keganasan pankreas.7
C. CT-Scan & MRI
Saat ini, standar untuk menegakkan diagnosis serta untuk menilai stadium
kanker pankreas adalah melalui pemeriksaan CT-Scan. Dimana tingkat
keakuratan CT-Scan adalah lebih dari 80%. CT-Scan digunakan dalam menilai
tumor primer, pembuluh darah sekitarnya (seperti vena porta, a. mesentrika
superior, aksis celiac), serta jaringan dan organ sekitar pankreas. MRI dapat
pula digunakan sebagai diagnosis serta penentuan stadium sama halnya dengan
CT-Scan. MRI sering digunakan pada pasien yang alergi terhadapa kontras
CT-Scan. 7,16
D. Endoscopic Ultrasonography (EUS)
Pemeriksaan EUS digunakan pada saat tumor masih berukuran kecil
sehingga sulit tervisualisasi dengan baik pada CT-Scan. EUS merupakan
prosedur invasive miniml yang akurat dalam menilai tumor primer,
vaskulernya, dan kelenjar limfe sekitarnya. 17
EUS telah menjadi salah satu inovasi paling penting dalam endoskopi
gastrointestinal selama 25 tahun terakhir. Dimana telah memungkinkan untuk
memperluas cakupan dari kemungkinan untuk diagnose endoskopi, member
keleluasaan ahli endoskopi untuk melihat tidak hanya permukaan mukosa
namun didalam dan diatas dari dinding dari saluran gastrointestinal. EUS
pertama kali diperkenalkan pada awal 80an untuk mengatasi kesulitan
visualisaai pancreas transabdominal. Bertahun-tahun EUS menjadi modalitas
pencitraan namun perkembangan instrument baru memungkinkan visualisasi
dengan keberadaan jarum dari saluran operatif sehingga memandu jarum pada
lesi target baik kedalam maupun ke luar dinding gastrointestinal 17
Selama bertahun-tahun EUS telah menjadi teknik pencitraan pancreas
terbaik yang ada. Gambar beresolusi tinggi dari duktus pakreas utama dan
parenkim sekitar bisa didaptkan, dan struktur sekecil 2-3 mm dapat diedakan
karena jarak yang minimal antara tranduser dan pancreas yang
memungkinkan penggunaan probe rekuensi tinggi, dari 7,5 sampai 20 MHz
dengan kedalam penetrasi yang lebih rendah namun meningkatkan resolusi
spasial. Salah satu kelebihan EUS dibandingkan dengan teknik pencitraan lain
seperti transabdominal USG, CT-Scan dan MRI yaiut resolusi parenkimnya
lebih baik. Dimana hasil dari beberapa studi pada 90an yang mendapatkan
sensitivitas lebih besar pada EUS ( 98 %) dalam mendiagnosa kanker pancreas
daripada modalitas lain seperti USG (75%), CT-Scan (80%), angiography
(89%), hasil dari EUS lebih baik pada yumor yang kecil, kurang dari 2 atau 3
cm diman sensitifitas USF dan CT-Scan hanya 29 %.17
Jika terdapat kecurigaan klinis kanker pankreas, pemeriksaan penunjang
awal yang dapat dilakukan yaitu multidetector CT-Scan, jika ada kanker
pankreas dengan metastase jauh, tidak ada indikasi terhadap EUS, dalam kasus
ini CT-Scan dapat saja negatif untuk patologi pankreas, harus dicari penyebab
lain untuk menilai gejala, namun jika kecurigaan penyakit pankreas tetap kuat,
klinisi harus melanjutkan dengan EUS. Jika EUS menunjukkan lesi pankreas,
dapat dilakukan biopsi (EUS-FNA), rujuk pasien ke ahli bedah atau
pemeriksaan selanjutnya jika temuan EUS mengarah ke proses benigna. Jika
EUS pankreas negatif, maka kemungkinan penyakit pankreas dapat
disingkirkan. Inilah alasan mengapa EUS merupakan suatu tes dengan nilai
prediksi negatif terbaik, mencapai 100%.
Namun nilai prediktif negatif 100 % EUS tidak sepenuhnya tepat, pada
suatu center teridentifikasi 20 kasus neoplasma pankreas yang terlewatkan
oleh sembilan orang ahli endsokopi. Faktor yang dapat menyebabkan hasil
EUS false negatif diantaranya pankreatitis kronik, karsinoma infiltrat difusa,
penonjolan dari perenggangan ventral/ dorsal dan episode baru dari
pankreatitis akut. Jika kecurigaan klinis terhadap kanker pankreas setelah
pemeriksaan EUS, disarankan pemeriksan ulang setelah 2-3 dapat berguna
dalam mendeteksi neoplasma tersembunyi.17

Kelebihan dari EUS :

 Dapat mendeteteksi lesi
 Menilai perluasan lokal dan invasi vaskular dari tumor ( penilaian staging
dan kemungkinan terapi/operabel atau tidak)
 Biopsi lesi untuk konfirmasi sitopatologi (EUS-FNA) jika tuimor
dianggap tidak dapat dioperasi.
 Meredakan nyeri ( neurolisis plexus celiac) atau jaundis EUS-guided
biliarydrainage, terapi paliatif pada pasien dengan simtomatik.

ERCP merupakan pemeriksaan untuk mengevaluasi kanker pankreas yang

menyebabkan ikterus obstruktif.. ERCP tidak dapat menetukan stadium
kanker tetapi digunakan untuk menilai ikterus obstruktif tersebut disebabkan
oleh suatu massa atau karena penyebab obstruksi lainnya seperti pada
choledocholithiasis dan striktur benigna. 17
ERCP adalah lebih invasif dari modalitas diagnostik imaging lainnya yang
tersedia untuk karsinoma pankreas. ERCP juga membawa komplikasi resiko
sebesar 5-10 %. Karena morbiditas ini, ERCP biasanya digunakan sebagai
prosedur terapeutik untuk obstruksi bilier atau untuk diagnosis neoplasma
 pankreas yang tidak biasa, seperti neoplasma mucinous pankreas intraductal
(IPMN).
F. Laparoskopi Diagnostik
CT-Scan kurang sensitive dalam mendeteksi metastase berukuran kecil
pada daerah peritoneum dan metastasis hepar yang berukuran < 1cm. Hal
tersebut membuat ultrasonografi intracorporeal yang digunakan bersama
laparoskopi sebagai modalitasi invasive minimal yang dapat menilai stadium
dan metastasis kanker dengan baik khususnya yang menginvasi ke daerah
peritoneum dan hepar dengan ukuran kecil.17

II.9.3 Biopsi Perkutaneus

Jika pada pemeriksaan CT-Scan didapatkan gambaran massa padat
densitas rendah disertai gejala-gejala klinis maka, diagnosis histologist umumnya
tidak diperlukan sehingga biopsy seringkali digunakan hanya sebagai bagian dari
perisapan peri-operative dan persiapan terapi neoadjuvant. 17

II.10 TATALAKSANA
Tatalaksana pada kanker pankreas berdasarkan pada panduan (guideline)
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) tahun 2009. 18
A. Pengobatan kuratif
Pengobatan kuratif ditujukan untuk mengobati penyakit tersebut.
Pengobatan ini diberikan pada kanker pankreas dengan stadium dini (stadium I
dan II). Adapun pengobatan kuratif terutama ialah dengan pembedahan disertai
neoadjuvant terapi dengan menggunakan kemoterapi disertai radioterapi untuk
mematikan sisa-sisa sel tumor. Pembedahan yang menjadi standar pada kasus
kanker pankreas yaitu prosedur Whipple dimana, diadakan reseksi pada caput
pankreas, duodenum, + bagian lambung, dan kandung empedu. Selain prosedur
Whipple,masih banyak lagi teknik pembedahan yang dapat dilakukan sesuai
dengan keadaan kankernya. Adapun terapi suportif juga dapat berikan
berdasarkan gejala yang ada misalnya obat analgesic, anti-muntah, dan diet TKTP
untuk mempertahankan beart badan. 17,18
B. Pengobatan paliatif
Pengobatan paliatif digunakan untuk meningkatkan kualitas hidup
penderita yang sudah tidak dapat diberikan tindakan kuratif oleh karena sudah
berada pada stadium akhir. Tindakan paliatif pada pembedahan yang sering
dilakukan adalah dengan membuat billiary bypass melalu laparoskopi untuk
memberikan drainase saluran empedu sehingga bilirubin dapat dikeluarkan.
Selain tindakan pembedahan, farmakoterapi dalam bentuk kemoterapi
dapat diberikan untuk mengecilkan atau menghambat pertumbuhan tumor. Selain
itu, obat-obat pereda nyeri seperti analgesic non-opiod hingga opiod dapat
diberikan dengan indikasi yang jelas. Selain diberikan terapi terhadap kankernya,
diberikan pula asupan nutrisi yang adekuat melalui diet TKTP untuk
mempertahankan serta meningkatkan berat badan dan kekuatannya serta
dukungan emosional dari pihak medis dan keluarga dalam membantu penderita
menerima keadaannya. 17,18
Terapi kombinasi berbasis gemcitabine meliputi erlotinib, cisplatin, atau 5-FU.

II.11 DIAGNOSIS BANDING

A. Pancreatic cyst
Pancreatic cyst dapat bersifat neoplastic maupun bukan. Pada kista yang
berukuran <2cm, sering tidak memberikan gejala namun, jika berukuran besar
akan memberikan gejala berupa nyeri abdomen yang dapat menembus ke
belakang. Kista yang berukuran besar pada kaput pankreas juga memberikan
gejala ikterus obstruktif akibat penekanan pada ductus biliaris. Selain itu, cyst
yang besar juga dapat menekan organ abdomen lainnya yang menyebabkan rasa
penuh hingga muntah. Pancreatic cyst biasanya disebabkan oleh pancreatitis akut.
Pancreatic cyst dapat dibedakan dengan kanker pancreas melalui pemeriksaan
EUS, pemriksaan histopatologi, dan analisa cairan kista. 17
B. Choledocholithiasis
Choledocholithiasis memberikan gejala jika batu telah berada pada
common bile duct. Adapun gejala yang ditimbulkan dapat berupa nyeri kolik dan
ikterus obstruktif akibat stagnasi aliran empedu. Choledocholithiasis yang
berlansung lama dapat memicu terjadinya pancreatitis yang menjadi faktor resiko
terjadinya kanker pancreas. Choledocholithiasis dapat dibedakan dengan kanker
pancreas, melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan USG, CT-Scan, dan
EUP. 17
C. Kanker hati
Kanker hati seringkali memberikan gejala yang tidak spesifik. Gejala yang
sering tampak adalah kelemahan, fatigue, nyeri abdomen, penurunan berat badan,
dan penurunan nafsu makan. Kanker hati juga memberikan gejala ikterus, tanda-
tanda perdarahan, hipoalbuminemia, dan lain sebagainya. Selain itu, peningkatan
AFP dan CA 19-9 juga terdapat pada kanker hati. Kanker hati dapat dibedakan
dengan kankerpankreas melalui pemeriksaan fisis, USG abdomen, CT-Scan
abdomen, dan lain sebagainya. 17

II.12 KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari kanker pankreas tergantung pada
ukuran tumor, stadium kanker, dan metastasisnya. Selain dari kanker pankreas,
komplikasi juga dapat ditimbulkan dari hasil proses pembedahan dan efek dari
kemoterapi dan radioterapi yang dapat berbeda pada masing-masing pasien. 17

II.13 PROGNOSIS
Prognosis pada kanker pankreas ditentukan oleh tingkat stadium kanker
pankreas. Adapun prognosis kanker pankreas yaitu :
 Qua ad vitam : Malam
 Qua ad fungsionam : Malam
 Qua ad sanationam : Malam
Seringkali kanker pankreas terlambat didiagnosis sehingga pada saat
diagnosis ditegakkan kanker pankreas telah berada pada stadium akhir sehingga
prognosisnya menjadi sangat buruk dimana, angka harapan hidup dalam 5 tahun
hanya kurang dari 15%. 16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Padmomartono SF. Tumor Pankreas. Dalam: Sudoyo w, Simadibrata M,

Setiyohadi B, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi kelima Interna
Publishing; 2010.pp 739-745
2. Ralls WP. Pancreatic Sonography tumors update
3. Delden OV, Smithuis R. Pancreas carcinoma.. 2014 April 9 . Available from :
http://www.radiologyassistant.nl/en/p43848b63def9d
4. S. Snell, Richard. 2002. Clinical Anatomy for Medical Students. Lippincot
Williams & Wilkins Inc: USA
5. Garden OJ.The pancreas and spleen..In: Garden OJ,Bradubury AW, Forsythe
JL, Parks RW, editors. Principles and Practice of Surgery. Fifth Ed.Churchill
Livingstone.Elsevier, 2007.pp 269-79
6. Delden OV, Smithuis R. Pancreas carcinoma.. 2014 April 9 . Available from :
http://www.radiologyassistant.nl/en/p43848b63def9d
7. Dragovich T,Harris J. Pancreatic cancer. Update 2014 Oktober 9 Available
from : http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview
8. Garden OJ.The pancreas and spleen..In: Garden OJ,Bradubury AW, Forsythe
JL, Parks RW, editors. Principles and Practice of Surgery. Fifth Ed.Churchill
Livingstone.Elsevier, 2007.pp 269-79
9. Doherty GM, Way LW.Pancreas..In : Doherty GM. Editor . Current
Diagnosis & Treatment Surgery. 13 th ed.Mc Graw Hill.2006 pp 573-96
10. Adam J, Morgan RA.The pancreas.In: Adam A, Dixon AK, Grainger RG,
Allison DJ. in: Grainger and Allison’s .Diagnostic radiology. Fifth ed
.Churchll Livingstone; 2001. pp 789-809
11. Murfitt J.The pancreas. In: Sutton D, editor. Textbook of Radiology and
Imaging.7 th ed.Churchill livingstone ; 2003.pp 787-99
12. NN. Pancreatic cancer. American cancer society, 2011. Hal.11.
13. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1, ed.4. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia,2006. Hal.492-496.
14. Atri M, Finnegan P. The Pancreas. In: Rumack C, Wilson SR, Charboneau
JW, editors. Diagnostic Ultrasound 3 th ed.Mosby Elsevier; 2005.pp 213-43
15. Miura F, Takada T, Amano H, Yoshida M, Shigeru F. Diagnosis of Pancreatic
cancer. HPB.2006; 8:337-42
16. Freelove R, Walling AD. Pancreatic cancer: Diagnosis & Management.
American academy of physician, 2006. Hal.486-90.
17. Wray CJ, Ahmad SA, dkk. Surgery for pancreatic cancer: Recent controversus
& current practice. American gastroenterological association, 2005. Hal.1628-
9.
18. Saif MW, Pancreatic cancer: Current & future therapy breakthroughs, dalam:
Pancreatic Awareness Day. New York: Columbia University Medical Center,
2010. Hal.39.