SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WA ODE NUR NANI

Tempat/ Tanggal Lahir : BAKEALU,10 NOVEMBER 1977
No. Induk Kependudukan : 7403075011770201
Alamat : Desa Pohoru Kec. Maligano Kab. Muna

Dengan ini menyatakan sebagai Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil masa bakti
2020 – 2014, akan mentaati segala peraturan yang berlaku dan dengan ini menyatakan bahwa saya
1. Tidak mendukung dan atau terlibat pada gerakan, ujaran dan faham radikal, baik terbuka
terselubung maupun tersembunyi.
2. Tidak memposting ujaran kebencian atau berita hoax melalui media sosial;
3. Tidak sedang menjalani proses hukum
4. Tidak tercatat sebagai pengurus atau anggota partai politik;
5. Tidak tercatat sebagai Pengurus atau Anggota organisasi terlarang
6. Tidak tercatat sebagai Pensiunan PNS/Honorer pada Instansi/Lembaga yang bersumber
dananya berasal dari APBN/APBD

Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan
pihak manapun dan apabila dikemudian hari saya terbukti melakukanya, maka saya bersedia
menerima sanksi berupa pemberhentian dai Penyuluh Agama Islam Non PNS.

Demikian surat pernyaan ini untuk bahan seperlunya

Maligano, 23 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

WA ODE NUR NANI

 SURAT PENYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS
MASA BAKTI 2020 – 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WA ODE NUR NANI

Tempat/ Tanggal Lahir : BAKEALU,10 NOVEMBER 1977
No. Induk Kependudukan : 7403075011770201
Alamat : Desa Pohorua Kec. Maligano Kab. Muna

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan siap untuk ditempatkan kembali
menjadi Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil masa bakti 2020 – 2024, snantiasa
patuh dan taat pada Undang – Undang Dasar 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
akan menjalankan tugas dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Maligano, 23 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

WD NUR NANI