PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER

PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional

1. Menggunakan Air Apakah tempat umum Tempat umum menggunakan air bersih yang
Bersih menggunakan air dapat meliputi air PDAM, air pompa, sumur
bersih? terlindung, yang berjarak minimal 10 m dari
tempat penampungan kotoran atau limbah
dengan syarat fisik jernih, tidak berbau, tidak
berasa, tidak berwarna
2. Menggunakan Apakah tempat umum Tersedia toilet/jamban yang bersih dan sehat
Jamban menggunakan artinya lantai selalu bersih dan tidak ada
jamban ? genangan air, tidak ada serangga atau binatang
pengerat, mudah dibersihkan, tersedia air bersih,
sabun, tersedia tempat sampah.
3. Membuang sampah Apakah tersedia Tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat
pada tempatnya tempat sampah di artinya tempat sampah bersih, tertutup, ada
tempat umum? pemisahan antara sampah basah dan sampah
kering, tidak ada sampah berserakan.
4. Tidak merokok di Apakah di area tempat Area tempat umum bebas asap rokok, adanya
tempat umum umum tidak ada yang larangan merokok di tempat umum yang
merokok ? dibuktikan dengan himbauan dilarang merokok
di ruangan /area tempat umum oleh pimpinan,
serta adanya media promosi tentang larangan
merokok di lingkungan /area/dalam ruangan
tempat umum, tersedia smoking area
5. Tidak meludah Apakah pengunjung Tidak ada ludah di lantai/di tembok/dalam
sembarangan tidak meludah bangunan tempat umum, adanya larangan
sembarangan ? meludah sembarangan tempat
6. Memberantas jentik Apakah dilakukan Tempat umum bebas jentik nyamuk DBD
nyamuk upaya untuk artinya penampungan air/bak mandi/wc tidak
memberantas jentik di ada jentik. kegiatan PSN terjadwal minimal 1
lingkungan tempat kali seminggu
umum?

KUESIONER PENILAIAN
PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM
NAMA TTU :
…………………………………………………………………………………………
ALAMAT :………..……………………………………………………………………………...…
KAB/KOTA : …...
…………………………………………………………………………………....
PROVINSI : ………...……………………………………………………………………...………..

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah tempat umum menggunakan air bersih?
(observasi sumber air bersih : pdam atau sumber air bersih lainnya)
Apakah tempat umum menggunakan/tersedia jamban ?
2. (observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)
Apakah tersedia tempat sampah di tempat umum
3. (observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )
Apakah di tempat umum tidak ada yang merokok ?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
4. Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan ?
Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan tempat
5. umum ?
6. (observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)

JUMLAH

KETERANGAN :

Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2

Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 6

Tempat-tempat umum meliputi : pasar, tempat ibadah, rumah makan.

Khusus indikator rumah makan terdapat tambahan 2 indikator yaitu : mencuci tangan dengan air bersih
dan sabun, dan menutup makanan dan minuman.
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-6
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 7-8
 PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER
PHBS TEMPAT KERJA

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional

1. Tidak Merokok di Apakah pekerja tidak a. Tidak ada pekerja yang merokok di ruangan/area
tempat kerja merokok di tempat tempat kerja
kerja ? b. Adanya larangan merokok di ruangan tempat kerja
yang dibuktikan dengan himbauan dilarang merokok di
ruangan /area tempat kerja oleh pimpinan, serta adanya
media promosi tentang larangan merokok di
ruangan/area kerja
2. Membeli dan Apakah pekerja Tersedia Kantin/warung yang sehat dan bersih dengan
mengkonsumsi membeli dan indikator :
makanan dari mengkonsumsi Warung menggunakan sarana air bersih, tersedia tempat
tempat kerja makanan dari tempat cuci tangan dan sabun, makanan dan minuman yang
kerja ? disediakan terhindar dari serangga/tertutup, tidak
menggunakan Bahan Tambahan Makanan yang berbahaya.

3. Melakukan olah Apakah pekerja a. Adanya jadwal olah raga secara rutin untuk pekerja
raga/aktivitas fisik melakukan olahraga b. Tersedianya sarana olah raga dan waktu bagi pekerja
secara teratur /aktivitas fisik secara untuk melakukan aktifitas olah raga
teratur?
4. Mencuci tangan Apakah pekerja Tempat kerja tersedia washtafel/tempat cuci tangan dengan
dengan air bersih mencuci tangan denganair mengalir dan sabun. Ditanyakan pada saat apa saja
dan sabun air bersih dan sabun? mencuci tangannya.

5. Memberantas jentik Apakah dilakukan Tempat kerja bebas jentik nyamuk DBD artinya
nyamuk di tempat upaya untuk penampungan air/bak mandi/WC tidak ada jentik.
kerja memberantas jentik di Kegiatan PSN terjadwal minimal 1 kali seminggu.
lingkungan tempat
kerja ?
6. Menggunakan air Apakah di tempat kerja Tempat kerja menggunakan air bersih yang dapat meliputi
bersih menggunakan sarana air PDAM, air pompa, sumur terlindung, yang berjarak
air bersih yang minimal 10 m dari tempat penampungan kotoran atau
memenuhi syarat limbah dengan syarat fisik jernih, tidak berbau, tidak
berasa, tidak berwarna
7. Menggunakan Apakah pekerja BAB Tersedia toilet/jamban yang bersih dan sehat artinya lantai
jamban saat buang dan BAK di selalu bersih dan tidak ada genangan air, tidak ada
air kecil dan buang jamban/toilet? serangga atau binatang pengerat, mudah dibersihkan,
air besar tersedia air bersih, sabun, tersedia tempat sampah.
8. Membuang sampah Apakah pekerja Tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat artinya
pada tempatnya membuang sampah tempat sampah bersih, tertutup, ada pemisahan antara
pada tempatnya? sampah basah dan sampah kering, tidak ada sampah
berserakan
9. Tersedianya alat Apakah pekerja Tersedia APD berupa masker, sarung tangan, helm,
pelindung diri menggunakan alat kacamata pelindung, sepatu kerja, earplug/earmuff
(APD) sesuai jenis pelindung diri (APD) (pelindung telinga),baju kerja (sesuai jenis pekerjaan)
pekerjaan?*) sesuai jenis
pekerjaannya?

Keterangan : *) khusus indikator 9 untuk pabrik

 KUESIONER PENILAIAN
PHBS DI TEMPAT KERJA

INSTANSI :…………………………………………………………………………………….
……
ALAMAT :
……………………………………………………………………………………….…
KAB/KOTA :
…………………………………………………………………………………………
PROVINSI :
…………………………………………………………………………………………

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah pekerja tidak merokok di tempat kerja ?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
2. Apakah pekerja membeli dan mengkonsumsi makanan dari tempat kerja ?
3. Apakah pekerja melakukan olah raga/aktivitas fisik secara teratur?
4. Apakah pekerja mencuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun?
(observasi fasilitas cuci tangan dilengkapi air bersih mengalir dan sabun)
5. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan tempat
kerja ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)
6. Apakah di tempat kerja menggunakan sarana air bersih yang memenuhi
syarat ?
(observasi sumber air bersih : PDAM, atau sumber air lannya)
7. Apakah pekerja BAB dan BAK di jamban/toilet?
(observasi toilet/jamban yang digunakan bersih dan sehat)
8. Apakah pekerja membuang sampah pada tempatnya?
(observasi : tidak ada sampah berserakan)
9. Apakah pekerja menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai jenis
pekerjaannya? *)
(observasi : pekerja menggunakan APD saat bekerja)
JUMLAH

KETERANGAN :

Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2

Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-7
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 8-9
*) khusus untuk pabrik / Perusahaan
Catatan : untuk tempat kerja bukan pabrik/perusahan hanya 8 indikator dengan klasifikasi
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-6
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 7-8
 PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER
PERILAKU HIDUP BERSIH & SEHAT INSTITUSI PENDIDIKAN

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional

1. Mencuci tangan Apakah murid/siswa Di sekolah tersedia washtafel/ tempat cuci tangan
dengan air yang mencuci tangan dengan air dengan air mengalir dan sabun dengan jumlah
mengalir dan yang mengalir & yang memenuhi syarat yaitu maksimal 2 kelas 1
menggunakan sabun menggunakan sabun? tempat CTPS
2. Mengkonsumsi Apakah murid/siswa Syarat jajanan sehat : warnanya tidak mencolok,
jajanan sehat di kantinmengkonsumsi jajanan rasanya tidak terlalu gurih, baunya tidak tengik atau
sekolah sehat di kantin sekolah? apek, tidak kadaluwarsa (makanan kemasan),
wadah tempat penyajian bersih, penjual jajanan
dalam kondisi sehat (kuku bersih, tidak sakit
batuk, gatal-gatal)
Kantin/warung yang sehat dan bersih dengan
indikator :
Warung menggunakan sarana air bersih, tersedia
tempat cuci tangan dan sabun, makanan dan
minuman yang disediakan terhindar dari
serangga/tertutup.
3. Menggunakan jamban Apakah murid/siswa Tersedia toilet/jamban yang bersih dan sehat
yang bersih dan sehat menggunakan artinya lantai selalu bersih dan tidak ada genangan
jamban/toilet yang bersih air, tidak ada serangga atau binatang pengerat,
dan sehat ? mudah dibersihkan, tersedia air bersih, sabun,
tersedia tempat sampah, jumlah toilet yang
memadai 1 WC = 50 siswa
4. Olah raga yang Apakah murid/siswa Olah raga yang baik dan benar yaitu olah raga
teratur dan terukur melakukan olah raga yang yang dilakukan secara teratur dan terukur. Teratur
teratur & terukur ? artinya rutin dilakukan, terukur artinya
lamanya/waktu yang digunakan pada saat
berolahraga. Ditandai dengan adanya jadwal
olahraga yang dijadwalkan rutin oleh sekolah setiap
minggu.
5. Memberantas jentik Apakah dilakukan upaya Sekolah bebas jentik nyamuk DBD artinya
nyamuk untuk memberantas jentik penampungan air/bak mandi/WC tidak ada jentik.
di lingkungan sekolah ? Kegiatan PSN terjadwal minimal 1 kali seminggu.
6. Tidak merokok di Apakah murid/siswa, dan a. Lingkungan sekolah bebas asap rokok (tidak
sekolah guru tidak merokok di ada murid/siswa dan guru merokok di sekolah)
sekolah ? b. Adanya larangan merokok di sekolah yang
dibuktikan dengan himbauan dilarang merokok
di ruangan /area sekolah oleh pimpinan, serta
adanya media promosi tentang larangan
merokok di lingkungan sekolah.

7. Menimbang berat Apakah murid/siswa Masing-masing Murid/siswa mempunyai Buku KMS

badan dan mengukur menimbang berat badan Anak Sekolah atau register pemeriksaan kesehatan
tinggi badan setiap 6 dan mengukur tinggi badan murid/siswa, ada jadwal untuk pemeriksaan rutin
bulan sehat setiap 6 bulan? anak sekolah.
*) Indikator ini berlaku bagi SD, SMP, SMA tidak
untuk Perguruan Tinggi
8. Membuang sampah Apakah murid/siswa Tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat
pada tempatnya membuang sampah pada artinya tempat sampah bersih, tertutup, ada
tempatnya ? pemisahan antara sampah basah dan sampah
kering, tidak ada sampah berserakan, jumlah
tempat sampah yang memadai yaitu1 kelas 1
tempat sampah.

KUESIONER PENILAIAN
 PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT INSTITUSI PENDIDIKAN
DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS NAILAN
TAHUN 2019

NAMA SEKOLAH :……………………………………………………………………………….…………

ALAMAT :……………………………………………………………………………….…………
KAB/KOTA : ………………………………………………………………………………..………..
PROVINSI : ……………………………………………………………………………….………...

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah murid/siswa mencuci tangan dengan air yang mengalir &
menggunakan sabun? (observasi fasilitas cuci tangan)
2. Apakah murid/siswa mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah?
(observasi jajanan yang disediakan di kantin sekolah)
3. Apakah murid/siswa menggunakan jamban/toilet yang bersih dan sehat ?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)
4. Apakah murid/siswa olah raga yang teratur dan terukur ?
5. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan sekolah ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)
6. Apakah murid/siswa, guru tidak merokok di sekolah?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
7. Apakah murid/siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
setiap 6 bulan?
(Periksa KMS Anak Sekolah/register pemeriksaan kesehatan bagi setiap
murid/siswa)*)
8. Apakah murid/siswa membuang sampah pada tempatnya ?
(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )

KETERANGAN :

Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2

Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-6
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 7-8
Institusi pendidikan meliputi : SD/MI,SMP/MTs,SMU/SMK/MA,PT/Akademi

CATATAN :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................