1

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NAILAN
JL. Raya Ponorogo - Pacitan No. 49 Telp.(0352) 371481
E-mail : puskesmasnailan@yahoo.com
PONOROGO Kode Pos : 63463

KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Alamat : Dusun ........................... RT ..... RW ..... Desa .................................
6. Pendidikan :
7. Anggota Keluarga :
N0. Nama Hub.dg.KK L/P Umur Pendidikan Pekerjaan

8. Jumlah Penghasilan perbulan : Rp. ..........................................

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobat ?
a. Tenaga kesehatan b. Tradisional ( dukun/alternatife )
c. Diobati sendiri d. Lain-lain ....................................
2. Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan ( puskesmas, pustu, polindes,
ponkesdes, klinik swasta )
a. Kurang dari 1 KM b. 1 – 5 KM
c. 6 - 10 KM d. Lebih dari 10 KM
3. Apakah sarana transportasi yang digunakan ?
a. Jalan Kaki
b. Kendaraan pribadi ( motor / mobil )
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS
b. Asuransi Swasta
c. Tidak ikut

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah dalam keluarga anda ada ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
2. Bila iya, dimana rencana tempat melahirkan ?
a. RS b. Bidan Praktek Mandiri
c. dukun d. Rumah sendiri
 2

3. Siapa rencana yang akan menolong saat persalinan ?

a. Dokter b. Bidan
c. Dukun d. Sendiri
4. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ( pada kehamilan anak yang terakhir ) ?
a. 1-3 kali b. 4-6 kali
c. lebih dari 6 kali d. Tidak pernah periksa
5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan pada masa kehamilan?
a. Ya, sebutkan ............................. b. Tidak
6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda ?
a. Dokter b. Bidan
c. Bidan d. Sendiri / keluarga
7. Dikeluarga apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : Ya/Tidak, Penyebabnya : ...................................................
b. Balita : Ya/Tidak, Penyebabnya : ...................................................
c. Ibu hamil : Ya/Tidak, Penyebabnya : ...................................................
d. Ibu melahirkan : Ya/Tidak, Penyebabnya : ...................................................
8. Dikeluarga apa pernah lahir bayi dengan berat badan bayi lahir rendah ( kurang dari 2500
gram ) ?
a. Ya b. Tidak
9. Berapa usia anak terakhir anda ? ................bulan
10. Apakah anak terakhir sudah mebdapat imunisasi lengkap ?
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................
11. Apakah anak terakhir sudah mendapatkan imunisasi ? ( usia bayi kurang dari 11 bulan )
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................
12. Imunisasi apa yang telah diperoleh anak terakhir anda :
a. BCG
b. Hepatitis B ..... kali
c. DPT ..... kali
d. Polio ..... kali
e. Campak
f. Lainnya, sebutkan ............................................
g. Tidak lengkap sesuai ..... usia
13. Apakah anda selalu membawa bayi, anak balita ke posyandu untuk menimbang (minimal
8x/tahun ) ?
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................
14. Apakah bayi, balita anda telah memiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................
15. Apakah bayi, balita anda mempunyai status gizi kurang, baik, buruk / BGM ? ( lihat KMS )
a. Ya, apa tindakannya................... b. Tidak,
...................................................
16. Apakah bayi anda dikasih ASI EKSKLUSIF selama 6 bulan ( hanya ASI saja )?
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................
17. Kapan usia anak terakhir di beri MPASI ? .................bulan
18. Apakah anda menggunakan alat kontrasepsi ?
a. Ya,sebutlan.................................. b. Tidak, alasan ..........................................
19. Apa alasan anda memilih alat kontrasepsi tersebut ?
.................................................................................................................................
20. Apakah ada anggota keluarga anda yang menjadi kader kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
21. Apakah anda di keluarga membiasakan untuk sarapan sarapan pagi ?
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................
 3

22. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang ?
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................
23. Apakah anda selalu menggunakan garam beryodium ?
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................
24. Bagaimana anda menyimpan garam beryodium ?
a. Wadah terbuka b. Wadah Tertutup

C. SURVAILENS
1. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam 1 tahunterakhir ?
a. Ya, penyebab ............................ b. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang tidak menular (misal
hipertensi, DM(diabetes melitus), asma, epilepsy, jantung, gangguan jiwa, dll) ?
a. Ya, sebutkan ............................. b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular (misal demam berdarah,
pneumonia, TBC, paru, diare, campak, thypus, hepatitis, dll) dalam 6 bulan terakhir ?
a. Ya, sebutkan ............................. b. Tidak

D. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat posyandu Lansia di tempat anda ?
a. Ada b. Tidak
2. Apakah anda memanfaatkan posyandu lansia ?
a. Ya b. Tidak, alasan ...................................
3. Apakah anda pernah mengalami penyakit yang dialami oleh Lansia ?
a. Pernah, sebutkan ...................... b. Tidak
4. Masalah kesehatan apa yang dirasakan ; ............................................
a. Gejalanya : ............................................

E. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kegiatan remaja untuk mengisi waktu senggang ?
a. Diam saja di rumah
b. Olah raga, kegiatan rohani
c. Lainnya : ............................................
2. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (seperti mabok, merokok, dll)
e. Lainnya : ............................................
3. Apakah putra / putri anda pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
a. Pernah, topik ............................. b. Tidak
4. Apakah remaja anda pernah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas tentang
Narkoba dan sex bebas ?
a. Pernah b. Tidak pernah

F. KESEHATAN JIWA
1. Apakah dalam keluarga anda ada yang mengalami tanda – tanda :
a. Sulit tidur
b. Bicara sendiri
c. Menangis tanpa sebab
d. Termenung
e. Suka marah – marah tanpa alasan
2. Bila ada anggota keluarga yang mengalami tanda-tanda di atas dibawa berobat kemana?
a. Tenaga kesehatan
 4

b. Dukun / alternatif
c. Tidak diobati
3. Bagaimana tindakan keluarga kepada anggota keluarga yang mengalami tanda-tanda di
atas ?
a. Dibiarkan bebas melaksanakan kegiatan sehari – hari tapi dalam pengawasan
b. Dipasung / diasingkan
c. Dirawat di RS jiwa

G. EKONOMI
1. Berapa rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta perbulan b. 1-2 juta perbulan
c. > 2 juta perbulan
2. Berapa rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta perbulan b. 1-2 juta perbulan
c. > 2 juta perbulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga
?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan ?
a. Ya b. Tidak

H. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah ?
a. Ada b. Tidak
2. Apakah dalam keluarga ada yang mempunyai kebiasaan minum alkohol atau minum
minuman keras ?
a. Ada b. Tidak
3. Bagaimana cara keluarga mengolah air minum ?
a. Dimasak b. Tidak dimasak
c. Menggunakan air dalam kemasan d. Lainnya ............................................
4. Apakah anggota keluarga membiasakan diri mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir ?
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................
5. Apakah anggota keluarga terbiasa mandi 2 kali sehari ?
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................
6. Apakah anggota keluarga terbiasa gosok gigi 2 kali sehari ?
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................

7. Apakah anggota keluarga membiasakan diri Buang Air Besar (BAB) di jamban ?
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................
8. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................
9. Apakah dalam keluarga membiasakan diri Permberantasan Sarang Nyamuk (PSN) minimal
1 minggu sekali ?
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................
10. Bagaimana cara mengolah sampah rumah tangga baik sampah kering / basah ?
a. Tempat penampungan sampah b. Dibakar
c. Ditimbun d. Diangkat petugas
11. Apakah keluarga anda ruti membersihklan rumah/menyapu tiap hari :
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................
 5

12. Apakah anggota keluarga membiasakan diri menguras tempat penampungan air seperti
genthong, bak mandi dll. ?
a. 1 minggu sekali
b. 2 minggu sekali
c. Tidak pernah
13. Apakah keluarga anda terbiasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal 1 jam
perhari?
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................
14. Apakah keluarga anda mempunyai Tanama Obat Keluarga (TOGA) ?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah anggota keluarga membiasakan diri beraktifitas fisik / olahraga minimal 30 menit ?
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................
16. Apakah keluarga membiasakan diri makan 3 kali sehari ?
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................
17. Apakah bahan makanan sebelum di masak dicuci dahulu ?
a. Ya b. Tidak, alasan ..........................................

I. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Berapa luas rumah keluarga yang ditempati ?
Luas ......................m²
2. Pembuangan kotoran ( jamban keluarga ) ?
a. Ada sarana dan memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana, alasan ............................................
3. Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan dengan sumber air bersih ?
a. < 10 meter
b. > 10 meter
4. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari (mandi, cuci, masak dan minum ) sumber air yang
digunakan ? (jawaban bisa lebih dari satu)
a. PDAM b. Sumur
c. Sungai d. Lainnya, ..............................
5. Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari ?
a. Tidak berasa, tidak berwarna, tidak berbau
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c. Berasa, berbau, dan berwarna keruh
6. Kamar mandi yang dipakai keluarga ?
a. Ada, di dalam rumah
b. Ada, di luar rumah
c. Tidak ada , alasan ............................................
7. Jenis kamar mandi ?
a. Terbuka
b. Tertutup
8. Lantai kamar mandi ?
a. Tanah b. Semen
c. Ubin / keramik d. Lainnya ............................................
9. Pembuangan limbah kamar mandi ?
a. Tergenang dipekarangan b. Ke sawah / kebun
c. Ke selokan / sungai d. Di buatkan SPAL / sarana pembuangan
khusus
10. Pembuangan sampah rumah tangga ?
a. Tersedia tempat pembuangan sampah tertutup
b. Tersedianya tempat sampah terbuka
c. Tidak tersedia, alasan ............................................
11. Pembuangan air limbah dapur ?
 6

a. Tersedianya sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak menggenang

b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada
13. Ventilasi Rumah :
a. Ada jendelam ada lubang angin / ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi
14. Ventilasi dapur :
a. Ada jendelam ada lubang angin / ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi
15. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah
c. Plester semen pada seluruh ruangan
d. Ubin / keramik pada sebagian ruang / kamar
e. Ubin keramik pada seluruh ruangan
f. Lainnya, sebutkan ............................................
16. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidan ada ruang tidur
17. Atap rumah :
a. Seng / genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan )
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit – langit
19. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang
20. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : sapi, kuda, kerbau
c. Ikan
d. Lainnya, sebutkan ............................................
21. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah ?
a. Ya, minimal
b. Ya, cukup
22. Kepadatan hunian :
a. Padat ( < 8 m² per orang )
b. Cukup ( = 9 m² per orang )
c. Tidak padat ( ≥ 10 m² per orang )

...................................................
Responden Petugas Survey
 7

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NAILAN
JL. Raya Ponorogo - Pacitan No. 49 Telp.(0352) 371481
E-mail : puskesmasnailan@yahoo.com
PONOROGO Kode Pos : 63463

KUISIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Alamat : Dusun ........................... RT ..... RW ..... Desa .................................
6. Pendidikan :
7. Anggota Keluarga :
N0. Nama Hub.dg.KK L/P Umur Pendidikan Pekerjaan

KUESIONER KEBUTUHAN PELAYANAN KESEHATANDI PUSKESMAS NAILAN

1. Apakah anda atau keluarga pernah menggunakan pelayanan di puskesmas Nailan?

a. Sering
b. Pernah atau kadang – kadang
c. Tidak pernah
d. Bila pernah sebutkan jenis pelayanan yang telah digunakan ...........................
e. Berikan masukan terhadap pelayanan yang telah digunakan untuk kami
koreksi .............................................................................................................

2. Apakah menurut anda dan keluarga fasilitas kesehatan dipuskesmas Nailan sudah cukup
lengkap ? (Poli umum, UGD, Laboratorium, KIA, Poli Gigi, Fisioterapi, Pelayanan Farmasi,
Pelayanan Persalinan, Pelayanan Rawat Inap)
a. Lengkap
b. Kurang lengkap
c. Tidak lengkap
d. Apabila kurang lengkap menurut anda sebutkan jenis fasilitas yang ingin
ditambahkan di puskesmas Nailan ...................................................................

3. Apakah menurut anda atau keluarga petugas pemberi pelayanan di Puskesmas Nailan sudah
cukup profesional ?
a. Profesional
b. Kurang profesional
c. Tidak profesional
d. Tolong berikan masukan untuk perbaikan pelayanan .......................................
............................................................................................................................
4. Apakah menurut anda atau keluarga, alat kesehatan di Puskesmas Nailan sudah baik ?
 8

a. Baik
b. Kurang baik
c. Tidak baik
d. Tolong berikan masukan untuk perbaikan pelayanan kami ..............................
............................................................................................................................

5. Apakah jam pelayanan di puskesmas Nailan sudah cukup ?

a. Cukup
b. Kurang cukup
c. Tidak cukup
d. Tolong berikan masukan untuk perbaikan pelayanan kami ..............................
..... ...........................................................................................................................

6. Apakah menurut anda atau keluarga,Program Posyandu Balita sudah sesuai dengan
Kebutuhan dan Harapan masyarakat ?
a. Sesuai
b. Kurang sesuai
c. Tidak sesuai
d. Tolong berikan masukan untuk perbaikan pelayanan kami ................................
..... .............................................................................................................................

7. Apakah menurut anda atau keluarga,Program Posyandu Lansia sudah sesuai dengan
Kebutuhan dan Harapan masyarakat ?
a. Sesuai
b. Kurang sesuai
c. Tidak sesuai
d. Tolong berikan masukan untuk perbaikan pelayanan kami .................................
..... ..............................................................................................................................

8. Apakah menurut anda atau keluarga,Program Kesehatan Lingkungan sudah sesuai dengan
Kebutuhan dan Harapan masyarakat ?
a. Sesuai
b. Kurang sesuai
c. Tidak sesuai
d. Tolong berikan masukan untuk perbaikan pelayanan kami .................................
..... ..............................................................................................................................
9. Apakah menurut anda atau keluarga,Program Gizi sudah sesuai dengan Kebutuhan dan
Harapan masyarakat ?
a. Sesuai
b. Kurang sesuai
c. Tidak sesuai
d. Tolong berikan masukan untuk perbaikan pelayanan kami .................................
..... ..............................................................................................................................
10. Apakah menurut anda atau keluarga,Program KIA sudah sesuai dengan Kebutuhan dan
Harapan masyarakat ?
a. Sesuai
b. Kurang sesuai
c. Tidak sesuai
d. Tolong berikan masukan untuk perbaikan pelayanan kami .................................
..... ..............................................................................................................................

11. Apakah menurut anda atau keluarga,Program Imunisasi sudah sesuai dengan Kebutuhan
dan Harapan masyarakat ?
 9

a. Sesuai
b. Kurang sesuai
c. Tidak sesuai
d. Tolong berikan masukan untuk perbaikan pelayanan kami .................................
..... ..............................................................................................................................
12. Apakah menurut anda atau keluarga,Program Kesehatan Jiwa sudah sesuai dengan
Kebutuhan dan Harapan masyarakat ?
a. Sesuai
b. Kurang sesuai
c. Tidak sesuai
d. Tolong berikan masukan untuk perbaikan pelayanan kami .................................
..... ..............................................................................................................................
13. Apakah menurut anda atau keluarga,Program UKS sudah sesuai dengan Kebutuhan dan
Harapan masyarakat ?
a. Sesuai
b. Kurang sesuai
c. Tidak sesuai
d. Tolong berikan masukan untuk perbaikan pelayanan kami .................................
..... ..............................................................................................................................

14. Apakah menurut anda atau keluarga,Program Survailens sudah sesuai dengan Kebutuhan
dan Harapan masyarakat ?
a. Sesuai
b. Kurang sesuai
c. Tidak sesuai
d. Tolong berikan masukan untuk perbaikan pelayanan kami .................................
..... ..............................................................................................................................

15. Apakah menurut anda atau keluarga,Program Posbindu sudah sesuai dengan Kebutuhan
dan Harapan masyarakat ?
a. Sesuai
b. Kurang sesuai
c. Tidak sesuai
d. Tolong berikan masukan untuk perbaikan pelayanan kami .................................
..... ..............................................................................................................................

Nailan, .............................2017
Responden Petugas Survey