(KLINIS) Panduan Praktik Klinis Krisis Hiperglikemia: Bagaimana Membedakan

Ketoasidosis Diabetik dan Status Hiperglikemia Hiperosmolar?

Krisis hiperglikemia mencakup ketoasidosis diabetik (KAD) dan status hiperglikemia
hipersolar (SHH), merupakan komplikasi metabolik akut paling serius pada pasien diabetes
melitus. Krisis hiperglikemia terjadi akibat defisiensi insulin dan peningkatan hormon
counterregulatory (glukagon, katekolamin, kortisol dan growth hormone).

SHH terjadi ketika defisiensi insulin yang relatif (terhadap kebutuhan insulin) menimbulkan
hiperglikemia berat dan dehidrasi dan akhirnya menyebabkan kondisi hiperosmolaritas.

KAD terjadi bila defisiensi insulin yang berat tidak saja menimbulkan hiperglikemia dan
dehidrasi, tapi juga mengakibatkan produksi keton meningkat serta asidosis metabolik.
Spektrum kedua kondisi ini dapat saling ovelap.

Tips dan trik membedakan antara KAD dan SHH bermanfaat untuk membuat planning terapi
gawat darurat krisis hiperglikemia yang sesuai. Namun, prinsip-prinsip penatalaksanaan
krisis hiperglikemia harus dikuasai terlebih dahulu.

PENDEKATAN DIAGNOSIS
Pasien dengan KAD dan SHH memiliki karakteristik klinis yang sering overlap, sehingga
membutuhkan "kecerdikan" untuk membedakan dua kondisi tersebut.Pendekatan diagnosis
klinis yang baik sebaiknya dilakukan untuk membedakan diagnosis KAD dan SHH, terutama
oleh dokter di PPK 1 dengan fasilitas kesehatan terbatas.

Ketoasidosis Diabetik
1. Anamnesis
Hasil anamnesis pasien KAD bisa memunculkan keluhan yang bervariasi diataranya
mual/muntah, haus/poliuria, nyeri perut, sesak napas; gejala berkembang dalam waktu < 24
jam. Faktor presipitasi meliputi riwayat pemberian insulin inadekuat, infeksi (pneumonia,
infeksi saluran kemih, infeksi intraabdominal, sepsis), infark (serebral, koroner, mesenterika,
perifer), obat (kokain), kehamilan.
2. Pemeriksaan Fisik
Gambaran pemeriksaan fisik yang didapatkan diantaranya adala takikardia, dehidrasi,
hipotensi, takipnea, pernapasan Kussmaul, distres pernapasan, napas bau beton, nyeri tekan
perut (menyerupai pankreatitis akut), letargi atau koma.
3. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis KAD ditegakkan bila ditemukan hiperglikemia (>250
mg/dL), ketonemia dan/atau ketonuria dan asidosis metabolik (HCO3 < 18) dengan anion
gap meningkat.
SHH
1. Anamnesis
Hasil anamnesis pasien SHH biasanya menunjukkan "kondisi dehidrasi" yang lebih dominan
yaitu riwayat poliuria, berat badan turun, dan berkurangnya asupan oral yang terjadi dalam
beberapaa minggu dan akhirnya terjadi letargi/koma. Faktor presipitasi meliputi infark
miokard, stroke, sepsis, pneumonia, infeksi berat lainnya, keadaan seperti riwayat stoke
sebelumnya atau dimensia atau situasi sosial yang menyebabkan asupan air berkurang.
2. Pemeriksaan Fisik
Gambaran pemeriksaan fisik yang dapat ditemukan yaitu tanda-tanda dehidrasi, hipotensi,
takikardia, perubahan status mental
3. Pemeriksaan Penunjang
Hiperglikemia (dapat >600 mg/dL), hiperosmolalitas (>350 mOsmol/L) azotemia
prerenal. Asidosis dan ketonemia tidak ada atau ringan. pH > 7,3 dan bikarbonat > 18
mEq/L.
BAGAIMANA MEMBEDAKAN KETOASIDOSIS DIABETIK DAN STATUS
HIPERGLIKEMIA HIPEROSMOLAR?
KAD dan SHH adalah kondisi krisis hiperglikemia yang terkadang memiliki gambaran klinis
yang tumpang tindih. Perbedaan mendasar dari dua kondisi ini adalah kadar insulin yang ada
di sirkulasi. KAD terjadi karena adanya defisiensi insulin absolut yang sering memicu
ketosis. Sedangkan kadar insulin pada SHH relatif "masih cukup banyak" untuk
mempertahankan agar produksi keton oleh jaringan tidak berlebihan.

Gambar yang kami ambil dari medscape ini mungkin dapat meberikan gambaran bagaimana
membedakan KAD dan SHH secara klinis:

PENATALAKSANAAN KRISIS HIPERGLIKEMIA

Terapi Cairan
Terapi cairan yang adekuat adalah kunci dari strategi penatalaksanaan krisis hiperglikemia
(KAD dan SHH). Dokter boleh "terlambat" memberikan terapi insulin, namun jangan sampai
"terlambat" memberikan tatalaksana cairan pada pasien dengan krisis hiperglikemia.

Pada pasien dengan krisis hiperglikemia (sebelum tahu apakah pasien KAD ata SHH),
periksa status dehidrasi pasien dan perhatian khusus diberikan jika pasien mengalami syok
kardiogenik. Pada beberapa pasien, KAD dapat disertai dengan sindroma koroner akut yang
tidak jarang diperberat dengan gagal jantung akut. Jangan ragu konsul dokter spesialis
penyakit dalam atau jantung dalam kondisi seperti ini.

Pastikan status dehidrasi pasien, apakah termasuk status dehidrasi sedang-berat atau ringan.
Jika menemukan ada tanda-tanda syok hipovolemik, berikan terapi cairan yang adekuat (jika
perlu "grojok" hingga kondisi hemodinamik pasien stabil. Jika didapatkan pasien mengalami
dehidrasi ringan, sesuaikan terapi cairan dengan kadar natrium serum dari hasil pemeriksaan
serum elektrolit.
Koreksi Kalium
Pemeriksaan Serum Elektrolit penting untuk mengukur kadar kalium serum. Waspadai jika
pasien jatuh dalam kondisi hipokalemia, lakukan pemeriksaan fungsi ginjal. Pemberian
insulin pada pasien dengan hipokalemia akan memperberat penyakit pasien karena insulin
akan menginduksi kaium serum "masuk" ke intraseluler. Kadar kalium dipertahankan dalam
rentang 4-5 mEq/L

Terapi Insulin
Terapi insulin adalah upaya spesifik untuk menurunkan kadar gula darah pasien krisis
hiperglikemia. Ada banyak metode yang digunakan untuk memberikan terapi insulin ini. Di
Surabaya, dikenal metode RCI (Regulasi Cepat Insulin). Metode RCI, menurut admin
subyektif, bagus bila diterapkan di fasilitas kesehatan terbatas. Namun, tidak banyak center di
Indonesia yang menganut RCI.

Dalam artikel ini akan dijelaskan metode terapi insulin yang merujuk pada PPK
Penanatalaksanaan dari PAPDI (Gambar di atas).

Bikarbonat
Bikarbonat diberikan pada pasien yang mengalami asidosis metabolik. Jika pH vena < 6,9
berikan 100 mmol natrium bikarbonat dalam 400 ml sterile water ditambah 20 mEq KCl
diberikan selama 2 jam. Jika pH masih <7, ulangi setiap 2 jam sampai pH > 7. Periksan kadar
kalium serum setiap 2 jam. Jika pH vena ≥ 6.9, tidak perlu diberikan natrium bikarbonat

Monitoring, Komplikasi dan Prognosis Krisis Hiperglikemia

Pada pasien dengan krisis hiperglikemia pantau tekanan darah, nadi, napas, status mental,
asupan cairan dan urin tiap 1-4 jam. Waspadai berbagai komplikasi yang mungkin muncul,
diantaranya renjatan hipovolemik, trombosis vena, perdarahan saluran cerna atas, dan
sindrom distres pernapasan akut. Komplikasi pengobatan diantaranya adalah hipoglikemia,
hipokalemia, over load edema serebral. KAD memiliki angka kematian 2% untuk usia < 65
tahun dan 22% untuk usia > 65 tahun. SHH memiliki angka mortalitas 20-30%