DATA DEMOGRAFI PEROKOK

Petunjuk pengisian :
Isilah pertanyaan titik-titik berikut dan lingkarilah dengan memberikan tanda (X)
pada pilihan jawaban yang sesuai dengan keadaan responden.

DATA RESPONDEN
Nama :
Usia :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Berilah tanda silang (x) pada pertanyaan dibawah ini

1. Apakah anda seorang perokok?
( ) Iya ( ) Tidak
(apabila iya lanjut menjawab pertanyaan nomor

2. Sejak usia berapa kapan Anda mulai merokok ?

( ) ≤ 10 tahun ( ) ≤ 17 tahun ( ) ≤ 20 tahun
( ) ≥ 20-30 tahun ( ) ≥ 40-50 tahun ( ) ≥ 60 tahun

3. Berapa lama Anda sudah mengkonsumsi rokok ?

( ) ≤ 5 tahun ( ) ≤ 5 – 10 tahun ( ) ≥ 10 tahun

4. Berapa rokok yang sering anda konsumsi?

( ) 1-10 batang rokok perhari ( ) 11-20 batang rokok perhari
( )Lebih dari 21 batang perhari

5. Apakah Anda pernah mencoba berhenti merokok ?

( ) Ya ( ) Tidak

6. Apakah Anda pernah berkeinginan untuk merokok kembali ?

( ) Ya ( ) Tidak