PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

UPTD PUSKESMAS LABARAGA

Jl. Poros Labaraga kec. Wakorumba utara
Labaraga

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 11 / I / 2019

DASAR : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan,
UPTD Puskesmas Labaraga Tahun Anggaran 2019

M E N U GAS KAN

Kepada : Nama : Asti Ahmad, SKM

Nip : 19820826 201101 2 011
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda TK.I / III.b
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Labaraga

Untuk : Melaksanakan perjalanan Dinas dalam daerah ke Buranga dalam rangka Penyetoran Retribusi 2018
atas kegiatan Peningkatan Pencapaian MDGs dan SPM Bidang Kesehatan (DAK) selama 2 hari
kerja, mulai tanggal 04 s/d 05 Januari 2019.

Demikian surat tugas ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Labaraga
Pada Tanggal, 04 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Labaraga

La Ode Muhamad Amaluddin, SKM

Nip.19820203 201001 1 016
KABUPATEN BUTON UTARA
KESMAS LABARAGA
raga kec. Wakorumba utara
Labaraga

URAT TUGAS

DPA) Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan,

Anggaran 2019

N U GAS KAN

am daerah ke Buranga dalam rangka Penyetoran Retribusi 2018

an MDGs dan SPM Bidang Kesehatan (DAK) selama 2 hari
ri 2019.

a yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
UPTD PUSKESMAS LABARAGA
Jl . Poros Maligano - Labuan
Labaraga

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090 / 14 / I / 2019

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Labaraga

2. Nama pegawai / PTT yang diperintahkan Asti Ahmad, SKM
Nip. 19820826 201101 2 011
3. Pangkat / Golongan ruang gaji menurut PP No
a a. Penata Muda TK.I / III.b
10 tahun 2008
b Jabatan instansi b. Staf UPTD Puskesmas Labaraga
c Gaji Pokok c.
d Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan d. Dalam Daerah
Melaksanakan Penyetoran Retribusi 2018 Atas
kegiatan peningkatan pencapaian MDGs dan SPM
4. Maksud Perjalanan Dinas bidang kesehatan (DAK)

5. Alat angkut yang digunakan Motor Darat

6. a Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Labaraga
b Tempat Tujuan b. Buranga

7. a Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari

b Tanggal Berangkat b. 04 Januari 2019
c Tanggal harus Kembali/tiba tempat baru *) c. 05 Januari 2019
Pengikut :
8. Tanggal Lahir Keterangan
Nama :
9. a Instansi a. UPTD Puskesmas Labaraga

b Mata Anggaran b. DAK Tahun Anggaran 2019

10. Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Labaraga

Pada Tanggal : 07 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Labaraga

La Ode Muhamad Amaluddin, SKM

NIP.19820203 201001 1 016
as
SPM

eterangan

abaraga

in, SKM
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD : Nomor : 090 / 14 / I / 2019

Tanggal : 07 Januari 2019

No Perincian biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1 Uang Harian
Dalam wilayah Kecamatan
- Uang Makan : Rp. 100,000 x 2 Hari 200,000 Sesuai Pengeluaran Riil
- Uang Saku : Rp. 100,000 x 2 Hari 200,000 Sesuai Pengeluaran Riil
- Transpor Lokal : Rp. 100,000 x 2 Hari 200,000 Sesuai Pengeluaran Riil

2 Transpor Lokal
Trasport dari UPTD Puskesmas Labaraga ke Buranga 100,000 Sesuai Pengeluaran Riil
Trasport dari Buranga ke UPTd Puskesmas Labaraga 100,000 Sesuai Pengeluaran Riil

Jumlah 800,000
Terbilang : Delapan Ratus Ribu Rupiah

Labaraga , 06 Februari 2019

Telah dibayarkan sejumlah Telah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 800,000 Rp. Rp. 800,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

PRIYANTO, S,Kep Asti Ahmad, SKM

Nip. 19801015 201001 1 018 Nip. 19820826 201101 2 011

Perhitungan Sppd Rampung

Ditetapkan Sejumlah Rp. 800,000
Yang telah dibayar semua Rp. 800,000
Sisa kurang / lebih Rp. -

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Labaraga

La Ode Muhamad Amaluddin, SKM

NIP.19820203 201001 1 016
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan Di bawah ini :

Nama : Asti Ahmad, SKM

NIP. : 19820826 201101 2 011
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Labaraga

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 090 / 14 / I / 2019 Tanggal 07 Januari 2019
dengan ini Kami menyatakan dengan sesungguhnya Bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan dan biaya penginapan di bawah ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Perincian biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1 Uang Harian
Dalam wilayah Kecamatan
- Uang Makan : Rp. 100,000 x 2 Hari 200,000 Sesuai Pengeluaran Riil
- Uang Saku : Rp. 100,000 x 2 Hari 200,000 Sesuai Pengeluaran Riil
- Transpor Lokal : Rp. 100,000 x 2 Hari 200,000 Sesuai Pengeluaran Riil

2 Transpor Lokal
Trasport dari UPTD Puskesmas Labaraga ke Buranga 100,000 Sesuai Pengeluaran Riil
Trasport dari Buranga ke UPTd Puskesmas Labaraga 100,000 Sesuai Pengeluaran Riil

Jumlah 800,000
Terbilang : Delapan Ratus Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar di keluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Labaraga, 06 Februari 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Labaraga Pelaksana SPD

La Ode Muhamad Amaluddin, SKM Asti Ahmad, SKM

Nip.19820203 201001 1 016 Nip. 19820826 201101 2 011
uari 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
UPTD PUSKESMAS LABARAGA
Jl Poros Maligano – Labuan
Labaraga

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar :
1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan UPTD
Puskesmas Labaraga Tahun Anggaran 2019
2. Surat Tugas dari Kepala UPTD Puskesmas Labaraga Kabupaten Buton Utara
Nomor : 094 / 11 / I / 2019 Tanggal , 04 Januari 2019

II. Pelaksanaan Kegiatan :

1. Tempat kegiatan : Buranga

2. Sasaran kegiatan : Dinas Kesehatan

3. Bentuk kegiatan : Penyetoran Retribusi 2018
4. Materi kegiatan : -
III. Hasil Kegiatan : Terpenuhinya kebutuhan vaksin di Puskesmas

IV. Penutup : Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk menjadi bahan
seperlunya.

Labaraga , 06 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Labaraga Yang membuat laporan

La Ode Muhamad Amaluddin, SKM Asti Ahmad, SKM

Nip. 19820203 201001 1 016 Nip. 19820826 201101 2 011
 TAHUN ANGGARAN
2019
Terima Dari
Uang Sebesar
Yaitu Untuk Pembayaran
Surat-surat bukti yang
syah berupa surat
pesanan/ surat perintah
kerja/ berita acara dll, di
.lampirkan
Setuju Dibayar
Atasan Langsung
Kepala UPTD Puskesmas Labaraga
La Ode Muhamad Amaluddin, SKM
NIP.19820203 201001 1 016
TANDA BUKTI KAS KODE REKENING
No . /1.02.01.15/ LS / / 2019
UP / GU / TU / LS 1.02 . 1.02.01 . 34 . 10 5 . 2 . 2 . 15
Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Labaraga
Rp. 800,000 Dengan Huruf Delapan Ratus Ribu Rupiah
: Biaya belanja Perjalanan dinas dalam daerah ke Buranga An. Asti Ahmad, SKM da
rangka pendistribusian vaksin atas kegiatan Peningkatan Pencapaian MDGs dan SP
Bidang Kesehatan (DAK) selama 2 hari kerja, mulai Tanggal 04 s/d 05 Januari 201
sesuai SPD dan rincian biaya perjalanan dinas terlampir.
Telah Dibayar Labaraga, 06 Februari 2019
Lunas
Tanggal
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Pembantu
Priyanto, S.Kep Asti Ahmad, SKM
Nip. 19801015 201001 1 018 Alamat : Desa Labaraga
DE REKENING

1 . 34 . 10 5 . 2 . 2 . 15 . 01

ga

atus Ribu Rupiah

Asti Ahmad, SKM dalam

capaian MDGs dan SPM
04 s/d 05 Januari 2019

Februari 2019

SKM
a Labaraga
 Peraturan Bupati Buton Utara
Pedoman Pelaksanaan Anggaran dan
Belanja Daerah
Nomor :
Tanggal :

I Berangkat dari : Desa Matalagi

(Tempat Kedudukan
Ke : Buranga
Pada Tanggal :

Kepala Desa Matalagi

Senam Seju

II. Tiba di : Buranga Berangkat dari : Buranga

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : Desa Matalagi Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan te

Pada Tanggal : diatas benar dilakukan atas perhatiannya semata mata
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkat
Kepala Desa Matalagi Kepala Desa Matalagi

Senam Seju Senam Seju

VI Catatan Lain-lain

PERHATIAN :

Pejabat yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan tangga
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara,
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.(lampiran surat menteri keuangan tanggal 18 Fe
1994 No; S.107/MK.03/1994)
 alanan tersebut
ata mata untuk
t-singkatnya.

n tanggal
Negara, apabila
al 18 Februari