PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Pemuda 134 Semarang Kode Pos 50132 Telp. 024-3515301
Faximile 024-320071 Laman http://www.jatengprov.go.id
Surat Elektronik disdikbud@jatengprov.go.id

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, Kamis tanggal Tujuh Bulan November Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VIII Magelang oleh Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Suwadi, SE
NIP : 19660804 199003 1 003
Jabatan : Pengurus Barang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KESATU PERTAMA;

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang SMA/SMK/SLB Negeri ……………........
Kab/Kota ........
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KESATU KEDUA;

Menyatakan bahwa telah melakukan desk pra penyusunan laporan mutase semester II
TA 2019 dengan hasil sebagai berikut :

Total Alokasi Belanja

BOP BOS
Keterangan
TW I TW II TW III TW I TW II TW III
Peralatan dan Mesin
Aset Tetap Lainnya
Total

Total Realisasi Belanja

BOP BOS
Keterangan
TW I TW II TW III TW I TW II TW III
Peralatan dan Mesin
Aset Tetap Lainnya
Total

Dari Total BOS dan BOP tersebut di atas, telah dibelanjakan sebagai aset.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PENGURUS BARANG PEMBANTU PENGURUS BARANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SMA/ SMK/ SLB NEGERI ………….
PROV. JATENG KAB/ KOTA ………………….

SUWADI, SE XXXXXXXXXXXXXXXXXX
NIP. 19660804 199003 1 003 NIP. XXXXXXXXXXXXX