LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA BOYOLALI

NOMOR: 024 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK PENYELENGGARAAN PENGEMBARAAN KI AGENG PANDANARANG
KWARTIR CABANG BOYOLALI TAHUN 2019

BAB I
PENDAHULUAN

A. UMUM
Gerakan Pramuka bertujuan membangun karakter pemuda yang tangguh dan kuat,
membangun rasa cinta bangsa, patriotisme dan nasionalisme membangun pengetahuan, budi
pekerti dan ketaqwaan. Tujuan tersebut dapat dicapai dalam rangka revitalisasi Gerakan
Pramuka.
Kegiatan Pengembaraan Ki Ageng Pandanarang Tahun 2019 merupakan salah satu
perwujudan dari upaya revitalisasi Gerakan Pramuka. Kegiatan ini merupakan kegiatan prestasi
khusus untuk Pramuka Penagak Kabupaten Boyolali yang bertujuan mengevaluasi pencapaian
kemampuan Pramuka Penegak dalam Keterampilan Kepramukaan. Setelah pelaksanaan
kegiatan ini diharapkan Pramuka Penegak di masing-masing gugusdepan se Kabupaten
Boyolali dapat mengembangkan pola pembinaan mengenai peningkatan keterampilan Pramuka
Penegak.
Kegiatan Pengembaraan Ki Ageng Pandanarang dikembangkan dengan konsep yang
sedikit berbeda dari pelaksanaan sebelumnya yaitu dengan menambahkan unsur pembinaan
karakter Pramuka melalui perkembangan teknologi terkini, hal ini ditujukan agar anggota
Pramuka tidak hanya memiliki kemampuan dan keterampilan di bidang kepramukaan saja,
namun disertai pengetahuan dan teknologi.

B. DASAR PENYELENGGARAAN
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2010 tentang Gerakan Pramuka;
2. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 238 Tahun 1961 tentang Gerakan
Pramuka;
3. Keputusan Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2013 Nomor 11/Munas/2013,
tentang Anggaran Dasar dan Anggran Rumah Tangga Gerakan Pramuka;
4. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 005 Tahun 2017 tentang Petunjuk
Penyelenggaraan Dewan Kerja;
5. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 176 Tahun 2013 tentang Pola dan
Mekanisme Pembinaan Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega;

1
Juklak PKAP V Tahun 2019
 6. Surat Keputusan Kwartir Cabang Boyolali Nomor Tahun 2019 tentang Penetapan
Penyelenggaraan Pengembaraan Ki Ageng Pandanarang Kwartir Cabang Boyolali Tahun
2019;
7. Program Kerja Kwartir Cabang Boyolali tahun 2019.

C. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud disusunnya Petunjuk Penyelenggaraan ini adalah untuk digunakan sebagai
pedoman dan pegangan bagi Peserta, Pembina Pendamping dan Pimpinan Kontingen serta
Panitia Penyelenggaran dan Panitia Pelaksana dalam pelaksanaan kegiatan.
2. Tujuan disusunnya Petunjuk Penyelenggaraan ini adalah agar persiapan dan Pelaksanaan
kegiatan Pengembaraan Ki Ageng Pandanarang tahun 2019 dapat berjalan lancer
sebagaimana yang diharapkan.

D. SISTEMATIKA
Sistematika Petunjuk Penyelenggaraan ini meliputi :
BAB I Pendahuluan.
BAB II Penyelenggaraan.
BAB III Organisasi Penyelenggaraan
BAB IV Peserta
BAB V Administrasi dan Keuangan
BAB VI Kegiatan
BAB VII Sarana Penunjang
BAB VIII Pengawasan dan Evaluasi
BAB IX Penutup

2
Juklak PKAP V Tahun 2019
 BAB II
PENYELENGGARAAN

A. NAMA KEGIATAN
Pengembaraan Ki Ageng Pandanarang Kwartir Cabang Boyolali Tahun 2019 selanjutnya di
singkat PKAP Tahun 2019.

B. WAKTU DAN TEMPAT

PKAP Tahun 2019 akan diselenggarakan selama 3 hari pada Jumat sd Minggu, 13-15 Desember
2019 bertempat di Wilayah Kabupaten Boyolali.

C. TEMA DAN MOTTO

TEMA : “Pramuka Boyolali Tangguh, Kreatif dan Berbudaya”
MOTTO : “Satyaku Kudarmakan, Darmaku Kubaktikan”

3
Juklak PKAP V Tahun 2019
 BAB III
ORGANISASI PENYELENGGARAAN

Organisasi penyelengaraan PKAP Tahun 2019 terdiri atas :

A. KELOMPOK KERJA
1. Kelompok Kerja adalah wadah yang dibentuk untuk mempersiapkan secara konsepsional
maupun teknis pelaksanaan PKAP Tahun 2019.
2. Kelompok Kerja bertugas :
a. Menyusun Pedoman Umum
b. Menyusun Petunjuk Pelaksanaan
c. Menyusun Petunjuk Teknis Kegiatan
d. Menyusun Panitia Penyelenggara
e. Menyusun Panitia Pelaksana

B. PANITIA PENYELENGGARA
1. Panitia Penyelenggara dibentuk untuk mendukung pelaksanaan PKAP Tahun 2019.
2. Keanggotaan, tugas, wewenang dan tanggungjawab Panitia Penyelenggara disesuaikan
dengan tugas dan fungsi lembaga, badan dan instansi yang diwakilinya, serta diselaraskan
dengan kebutuhan pelaksanaan kegiatan PKAP Tahun 2019.

C. PANITIA PELAKSANA
1. Panitia Pelaksana dibentuk untuk melaksanakan PKAP Tahun 2019.
2. Personil Panitia Pelaksana terdiri atas DKC Boyolali, Pramuka Penegak dan Pramuka
Pandega yang memiliki kemampuan di bidangnya, Staf Kwarcab Boyolali, dan petugas yang
merupakan perwakilan dari lembaga, badan dan instansi disesuaikan dengan kebutuhan.

4
Juklak PKAP V Tahun 2019
 BAB IV
PESERTA

A. UMUM
Peserta kegiatan PKAP Tahun 2019 adalah Pramuka Penegak aktif di gugus depan yang
mempunyai semangat belajar untuk maju, melakukan aktivitas baru, menyukai tantangan dan
mampu menjalin persaudaraan serta mempunyai semangat keterbukaan. Setiap gugus depan
mengirimkan 1 sangga putera dan 1 sangga puteri, tiap sangga terdiri dari 5 orang Pramuka
Penegak.
1. Setiap Gugus Depan di dampingi oleh 1 (satu) orang pembina Penegak seyogyanya aktif di
gugus depan dan pernah mengikuti KMD;
2. Setiap Gugus Depan dipimpin oleh 1 (satu) pimpinan Kontingen dari unsur Dewan
Ambalan;
3. Jika Pembina Pendamping Putera maka Pimpinan Kontingen harus Putri (berlaku
sebaliknya);
4. Pendaftaran ditutup jika kuota 35 kontingen telah terpenuhi.

B. PERSYARATAN
1. Kontingen
a. Kontingen adalah utusan gugus depan untuk mengikuti kegiatan PKAP Tahun 2019
dan telah terdaftar sebagai peserta kegiatan PKAP Tahun 2019.
b. Persyaratan Kontingen :
1) Menyerahkan surat Kesediaan (J-01) dan daftar peserta (J-02);
2) Membawa surat tugas/ surat mandat;
3) Membawa perlengkapan perkemahan;
4) Membawa perlengkapan kontingen (sesuai juknis);
5) Membawa perlengkapan lomba.
2. Peserta
a. Umum
1) Pramuka Penegak aktif di Gugus Depannya;
2) Minimal Pramuka Penegak Bantara;
3) Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari dokter/
puskesmas;
4) Sanggup mematuhi tata tertib perlombaan;
5) Berusia 16-20 tahun;
b. Administrasi
1) Mengisi dan menyerahkan Form Biodata Peserta (J-03);
2) Menyerahkan foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) Pramuka yang masih
berlaku;

5
Juklak PKAP V Tahun 2019
 3) Menyerahkan pas photo berwarna berseragam Pramuka berukuran 3 x 4 sebanyak 3
(tiga) lembar dan langsung ditempel pada form biodata peserta 1 lembar dan id card
peserta;
4) Menyerahkan fotocopy asuransi jiwa yang masih berlaku;
5) Menyerahkan fee kegiatan sebesar Rp 50.000,- (lima puluh ribu rupiah)/orang dan
fasilitas meliputi : administrasi, ID Card, Piagam, Tiska, dan Kaos Kegiatan.
c. Perlengkapan
1) Perlengkapan berkemah
2) Pakaian olahraga/ pakaian lapangan
3) Perlengkapan pribadi dan obat-obatan pribadi.
3. Pembina Pendamping
a. Menyerahkan form Biodata Binadamping (J-04);
b. Menyerahkan foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) Pramuka yang masih berlaku;
c. Menyerahkan foto copy surat keterangan sehat dari dokter;
d. Menyerahkan pas photo berwarna berseragam Pramuka berukuran 3 x 4 sebanyak 2
(dua) lembar dan langsung ditempel pada form biodata peserta 1 lembar dan id card
peserta;
e. Menyerahkan fotocopy asuransi jiwa yang masih berlaku;
f. Menyerahkan fotocopy Ijazah KMD;
g. Menyerahkan fee kegiatan sebesar Rp 50.000,- (lima puluh ribu rupiah)/orang dan
fasilitas meliputi : administrasi, ID Card, Piagam, dan Kaos Kegiatan.
4. Pimpinan Kontingen
a. Anggota Dewan Ambalan aktif;
b. Menyerahkan form Biodata Pinkon (J-05);
c. Menyerahkan foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) Pramuka yang masih berlaku;
d. Menyerahkan foto copy surat keterangan sehat dari dokter;
e. Menyerahkan pas photo berwarna berseragam Pramuka berukuran 3 x 4 sebanyak 2
(dua) lembar dan langsung ditempel pada form biodata peserta 1 lembar dan id card
peserta;
f. Menyerahkan fotocopy asuransi jiwa yang masih berlaku;
g. Menyerahkan fee kegiatan sebesar Rp 50.000,- (lima puluh ribu rupiah)/orang dan
untuk fasilitas meliputi : administrasi, ID Card, Piagam, Tiska, dan Kaos Kegiatan.

6
Juklak PKAP V Tahun 2019
 BAB V
ADMINISTRASI DAN KEUANGAN

A. TAHAP PENDAFTARAN
1. Tahap I
Pendaftaran tahap I dilaksanakan pada waktu temu teknik yang dilaksanakan pada :
Hari, tanggal : Sabtu, 2 November 2019
Waktu : pukul 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Sanggar Bakti Pramuka Kwarcab Boyolali
Jl. Boyolali-Klaten Km 3 Kemiri, Mojosongo, Boyolali
Keterangan : 1. Menyerahkan form J-01 dan J-02;
2. Menyerahkan fee peserta, bindamping dan pinkon;
2. Pakaian Pramuka.
2. Tahap II
a. Pendaftaran tahap II dilaksanakan pada waktu Daftar Ulang tanggal 13 Desember 2019
pukul mulai pukul 09.00 WIB di sekretariat sangga kerja oleh pimpinan kontingen;
b. Pada saat daftar ulang Pinkon menyerahkan form administrasi kontingen secara lengkap
yang telah dimasukkan kedalam map snelhecter dengan ketentuan sangga putra cover
warna merah dan sangga putri cover warna hijau.
c. Setelah melakukan daftar ulang, pinkon mendapatkan atribut peserta berupa ID Card,
Piagam, Tiskat, dan Kaos Kegiatan.

B. PENGGANTIAN ATRIBUT YANG HILANG

Atribut peserta yang diganti hanya ID Card. Alur pengantian atribut yang hilang sebagai
berikut :
1. Peserta lapor kepada Pinkon masing-masing.
2. Pimpinan Kontingen menyampaikan ke Panitia bidang Administrasi dan mengisi formulir
kehilangan;
3. Peserta melalui pinkon membayar sanksi kehilangan sebesar Rp 5.000,- per atribut yang
hilang.

7
Juklak PKAP V Tahun 2019
C. TANDA PENGHARGAAN
1. Tanda Ikut Serta Kegiatan (TISKA)
a. Bentuk dan ukuran
Tanda Ikut Serta kegiatan (TISKA) PKAP Tahun 2019 berbentuk segi enam dengan
diameter berukuran 5cm. Ditengah terdapat logo PKAP Tahun 2019 yang terbuat dari
kain rajut/ bordir.
b. Ketentuan mendapatkan TISKA
Ketentuan mendapatkan TISKA adalah peserta harus mengikuti kegiatan yang
dilaksanakan selama PKAP Tahun 2019 sesuai ploting kegiatan dilihat berdasarkan
kartu dan presensi kegiatan.
c. Ketentuan dan masa pemakaian TISKA
Dikenakan pada seragam pramuka di atas saku sebelah kanan. Masa pemakaian TISKA
adalah selama 6 (enam) bulan.
2. Piagam Penghargaan
Piagam penghargaan diberikan kepada seluruh personil yang terlibat secara aktif dalam
penyelenggaraan PKAP Tahun 2019.

8
Juklak PKAP V Tahun 2019
 BAB VI
KEGIATAN

A. UMUM
1. Latar Belakang
Kegiatan Pengembaraan Ki Ageng Pandanarang Tahun 2019 merupakan salah satu
perwujudan dari upaya revitaslisasi Gerakan Pramuka. Kegiatan ini merupakan kegiatan
prestasi khusus untuk Pramuka Penagak Kabupaten Boyolali yang bertujuan mengevaluasi
pencapaian kemampuan Pramuka Penegak dalam Keterampilan Kepramukaan. Setelah
pelaksanaan kegiatan ini diharapkan Pramuka Penegak di masing-masing gugusdepan se
Kabupaten Boyolali dapat mengembangkan pola pembinaan mengenai peningkatan
keterampilan Pramuka Penegak.
Kegiatan Pengembaraan Ki Ageng Pandanarang dikembangkan dengan konsep
Penjelajahan dengan mengedepankan unsur Ketangkasan, kebudayaan, pembinaan karakter
dan kegiatan yang mengarah pada pemanfaatan IT, hal ini ditujukan agar anggota Pramuka
tidak hanya memiliki kemampuan dan keterampilan di bidang kepramukaan saja, namun
disertai pengetahuan dan teknologi.
2. Acara Kegiatan
Kegiatan PKAP merupakan kegiatan Penjelajahan dengan menempuh rute yang telah
ditentukan yang di dasarkan pada nilai-nilai Ketangkasan, Kreatifitas, Kekompakan, dan
Kecerdasan masing-masing peserta. Kegiatan Penjelajahan ini dilakukan peserta dengan
menempuh rute sepanjang 2 Etape sesuai dengan yang ketentuan.
a. Pemberangkatan
Hari, Tanggal : Jumat, 13 Desember 2019
Tempat : Lapangan Desa Paras
Keterangan : Di dahului dengan upacara pembukaan dan beberapa kegiatan
b. Etape 1
Hari, Taggal : Jumat, 13 Desember 2019
Waktu : 12.45 sd 17.45 WIB
Tujuan : Sub Camp 1
c. Etape 2
Hari, Tanggal : Sabtu, 14 November 2019
Waktu : 08.00 sd 14.00 WIB
Tujuan : Sub Camp 2 (finish)
3. Arah Kegiatan
Kegiatan PKAP Tahun 2019 mengarah pada tujuan Gerakan Pramuka, melalui :
a. Pembinaan mental dan spiritual
b. Persaudaraan dan persahabatan
c. Peningkatan keterampilan
d. Aksi kepedulian terhadap masyarakat
9
Juklak PKAP V Tahun 2019
 4. Sifat Kegiatan
a. Edukatif
b. Produktif
c. Kreatif
d. Prestasi
e. Inovatif
f. Petualangan
5. Metode Kegiatan
a. Giat Umum
b. Giat Prestasi
c. Giat Wawasan
d. Giat Persaudaraan
e. Giat Bakti

B. KEGIATAN
Kegiatan dalam PKAP Tahun 2019 adalah merupakan seluruh aktifitas yang dilakukan selama
kegiatan berlangsung. Kegiatan diarahkan pada peningkatan keterampilan kompetensi yang
diaplikasikan dalam kegiatan Budaya, persaudaraan, wawasan, bakti dan prestasi dengan jenis
kegiatan sebagai berikut :
1. General Activity/ Kegiatan Umum
a. Kegiatan Keagamaan.
b. Kegiatan Upacara-Apel.
1) Upacara Buka Adat Cakra Fatwa Ksatria
2) Upacara Tutup Adat Cakra Fatwa Ksatria
3) Upacara Pembukaan Pengembaraan Ki Ageng Pandanarang tahun 2019
4) Upacara Penutupan Pengembaraan Ki Ageng Pandanarang tahun 2019
2. Giat Prestasi
a. Sandi Morse Semaphore
b. LCTP
c. Handlettering Aksara Jawa
d. Navigasi Darat
e. Seni Drama
3. Giat Wawasan
a. Pramuka Garuda
b. Sejarah dan Budaya Boyolali
c. Scout Vlog and Jurnalism
d. Penanganan Reptil dan Hewan Berbisa
4. Giat Bakti
a. Bersih lingkungan Camp

10
Juklak PKAP V Tahun 2019
 BAB VII
SARANA PENUNJANG

A. UMUM
Untuk mendukung pelaksanaan PKAP Tahun 2019 diupayakan menyediakan kebutuhan-
kebutuhan yang berhubungan dengan logistik, antara lain :
1. Fasilitas Tempat dan Ruangan
a. Areal Perkemahan dan kegiatan;
b. Sekretariat Panitia Penyelenggara dan Pusat Informasi Kegiatan;
c. Sekretariat Panitia Pelaksana;
d. Lapangan/ Ruang Upacara Pembukaan dan Penutupan;
e. Lapangan Parkir;
f. MCK;
g. Gudang.

2. Fasilitas Pelayanan
a. Kesehatan;
b. Air Bersih;
c. Angkutan/ Transportasi;
d. Keamanan dan ketertiban.

3. Metode Pengadaan
a. Peminjaman;
b. Penyewaan;
c. Pembelian;
d. Kerjasama/ Kemitraan berdasarkan Tim Usaha Dana.

B. PENGERTIAN DAN KETENTUAN

1. Konsumsi
a. Konsumsi para peserta, Pembina Pendamping dan Pimpinan Kontingen disediakan
sendiri oleh Kontingen;
b. Konsumsi Panitia Penyelenggara, Panitia Pelaksana dan Panitia Pendukung disediakan
oleh Panitia Pelaksana.

2. Angkutan/ Transportasi
a. Transportasi Panitia Penyelenggara dan Panitia Pelaksana disediakan oleh Panitia
Pelaksana yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang ada.

3. Hal-hal lain yang belum tercantum di sini, akan diatur dalam petunjuk teknis.

11
Juklak PKAP V Tahun 2019
 BAB VIII
PENGAWASAN DAN EVALUASI

A. UMUM
Untuk kelancaran tugas dan kegiatan yang dilaksanakan, maka Panitia Pelaksana menyusun Tim
Pengawasan, Penelitian dan Evaluasi, disingkat Waslitev, yang dijadikan sebagai salah satu
lembaga yang bersifat independen dan bertanggungjawab kepada Ketua Panitia Penyelenggara
PKAP Tahun 2019. Keanggotaan Tim Waslitev dapat terdiri atas para Andalan Kwartir Cabang
Boyolali, Pembina dan Dewan Kerja Cabang Boyolali yang ditunjuk untuk menjadi Tim
Waslitev.

Tim Waslitev PKAP Tahun 2019 bertugas melakukan pengawasan, penelitian dan evaluasi
mengenai hal-hal:
1. Kelancaran dan kesuksesan penyelenggaraan PKAP Tahun 2019 Kekurangan, hambatan,
kesulitan dan tantangan dalam pelaksanaannya, untuk kepentingan pengembangan dan
perbaikan pada kegiatan–kegiatan mendatang.
2. Disiplin dan aktivitas, baik peserta, Panitia Penyelenggara, Panitia Pelaksana maupun
Panitia Pendukung.

B. LAIN-LAIN
Ketentuan lain-lain mengenai Tim Waslitev ditetapkan kemudian dalam Petunjuk Teknis
Bidang Waslitev.

12
Juklak PKAP V Tahun 2019
 BAB IX
PENUTUP

Demikian Petunjuk Penyelenggaraan kegiatan PKAP Tahun 2019 ini dibuat sebagai acuan dan
pedoman dalam menentukan kebijakan-kebijakan penyelenggaraan selanjutnya. Kesuksesan besar
yang melatarbelakangi penyelenggaraan kegiatan ini harus didukung baik secara moril maupun
materiil dan semua pihak dalam pelaksanaannya.

Boyolali, Oktober 2019

Kwartir Cabang 1109 Boyolali
Ketua,

SUPANA, M.Pd.
NTA: 11 09 00000 000001

13
Juklak PKAP V Tahun 2019
Form J-01

KESEDIAAN
GUGUS DEPAN UNTUK MENGIKUTI PENGEMBARAAN KI AGENG PANDANARANG
KWARTIR CABANG BOYOLALI
TAHUN 2019

Gugusdepan : .................................................................................................
Alamat Kwartir Ranting : Jalan ..........................................................................................
Kelurahan ...................................................................................
Kecamatan .................................................................................
Kode Pos ....................................................................................
Telp.*) ........................................................................................
Fax. ..............................................................................................

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIKUTSERTAKAN

PRAMUKA PENEGAK PADA PENGEMBARAAN KI AGENG PANDANARANG 2019
KWARTIR CABANG BOYOLALI TAHUN 2019

Perkiraan jumlah anggota kontingen :

Penegak Putera : Orang Penegak Puteri : Orang
Pinkon Putera : Orang Pinkon Puteri : Orang
Bindamping Putera : Orang Bindamping Puteri : Orang
Jumlah : Orang Jumlah : Orang
Jumlah Keseluruhan : Orang

Boyolali, 2019
Gugus Depan................................
Ketua/ Pimpinan,

.................................................................
NTA .

14
Juklak PKAP V Tahun 2019
Form J-02

DAFTAR PESERTA
PENGEMBARAAN KI AGENG PANDANARANG KWARTIR CABANG BOYOLALI
TAHUN 2019

Gugusdepan
Alamat Gudep
KODE POS :
HP Pinkon HP Bindamping

DAFTAR PESERTA
SANGGA PUTRA
1. Pemimpin Sangga Tingkat SKU
2. Wapinsa Tingkat SKU
3. Anggota Tingkat SKU
4. Anggota Tingkat SKU
5. Anggota Tingkat SKU
SANGGA PUTRI
1. Pemimpin Sangga Tingkat SKU
2. Wapinsa Tingkat SKU
3. Anggota Tingkat SKU
4. Anggota Tingkat SKU
5. Anggota Tingkat SKU
DAFTAR PINKON DAN BINDAMPING
UNSUR NAMA JABATAN PRAMUKA
1. Pinkon
2. Bindamping

Boyolali, ……………………..2019
Gugusdepan ………………….........
Ketua,

…………….................................
NTA: ..................................

15
Juklak PKAP V Tahun 2019
Form J-03

BIODATA PESERTA
PENGEMBARAAN KI AGENG PANDANARANG KWARTIR CABANG BOYOLALI
TAHUN 2019

Gudep : ............................................................................ Putera / Puteri

Nama Lengkap
NTA
Tempat Lahir
Foto 3 x 4
Tanggal Lahir
Alamat

Kota/Kab. Kode Pos No.Telp.

Agama Tinggi Cm
Gol.Darah Berat Kg
ORANG TUA / WALI
Nama Ortu / Wali
Alamat
Kota/Kab. Kode Pos No.Telp.
Pekerjaan
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Kab. / Kota Tahun Lulus
SD
SMP/MTs
KEPRAMUKAAN
Penggalang Tahun Nomor Gudep : Pangkalan:
Bantara TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Laksana 1. 8.
Garuda 2. 9.
Giat Penegak telah diikuti 3. 10.
1. 4. 11.
2. 5. 12.
3. 6. 13.
4. 7. 14.

Mengetahui ......................, ......... Oktober 2019

Pembina Pendamping, Peserta,

......................................... ...........................................

16
Juklak PKAP V Tahun 2019
Form J-04

BIODATA PEMBINA PENDAMPING

PENGEMBARAAN KI AGENG PANDANARANG KWARTIR CABANG BOYOLALI
TAHUN 2019

GUDEP : ............................................................................ L/P*

Nama Lengkap
NTA
Tempat Lahir
Foto 3 x 4
Tanggal Lahir
Alamat

Kota/Kab. Kode Pos No.Telp.

Agama Tinggi Cm
Gol.Darah Berat Kg
Penyakit yang pernah di derita : Tahun
Pekerjaan
Alamat
Pekerjaan
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah / Perti Kab. / Kota Tahun Lulus
SD
SMP
SMA
Perti
PENDIDIKAN / KURSUS KEPRAMUKAAN
Pendidikan Tempat Tahun Keterangan
KOS
KMD
KML
KPD
KPL
Lain-lain

Mengetahui ......................, ......... Oktober 2019

Ketua Mabigus....................., Pembina Pendamping,

......................................... ...........................................

17
Juklak PKAP V Tahun 2019
Form J-05

BIODATA PIMPINAN KONTINGEN

PENGEMBARAAN KI AGENG PANDANARANG KWARTIR CABANG BOYOLALI
TAHUN 2019

Gudep : ............................................................................ Putera / Puteri

Nama Lengkap
NTA
Tempat Lahir
Foto 3 x 4
Tanggal Lahir
Alamat

Kota/Kab. Kode Pos No.Telp.

Agama Tinggi Cm
Gol.Darah Berat Kg
ORANG TUA / WALI
Nama Ortu / Wali
Alamat
Kota/Kab. Kode Pos No.Telp.
Pekerjaan
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Kab. / Kota Tahun Lulus
SD
SMP/MTs
KEPRAMUKAAN
Penggalang Tahun Nomor Gudep : Pangkalan:
Bantara TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Laksana 8. 15.
Garuda 9. 16.
Giat Penegak telah diikuti 10. 17.
1. 11. 18.
2. 12. 19.
3. 13. 20.
4. 14. 21.

Mengetahui ......................, ......... Oktober 2019

Ketua Mabigus ................., Pinkon,

......................................... ...........................................

18
Juklak PKAP V Tahun 2019