SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN/ATAU

TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : KHAERUN NISA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl.Lahir/Usia : TANGERANG 14 FEBRUARI 1992
/ 27 tahun ;
Pekerjaan/Jabatan : GURU
Alamat : KP. RENGAS RT/RW 005/002 DESA TALOK
KECAMATAN KRESEK

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena
melakukan tindak pidana kejahatan dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses
hukum pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.

Dibuat di : Kresek
Pada tanggal : 12 november 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
6.000

(KHAERUN NISA)