STUDI KASUS

2.1 Ilustrasi Kasus

Asti, seorang anak perempuan berusia 18 bulan datang ke klinik Special Dental Care Rumah
Sakit Hasan Sadikin Bandung tanggal 07 Oktober 2017 atas rujukan dari Bagian Kardiolog Anak
untuk mencari fokal infeksi dan penatalaksanaannya sebelum dilakukan operasi jantung di
Rumah Sakit Harapan Kita Jakarta. Pasien didiagnosis dengan Tetralogi Fallot, dengan gejala-
gejala klinis berupa mudah lelah, sesak napas. Pasien Diagnosis kerja akhir dari Bagian
Kardiologi Anak adalah DF, yaitu compensated heart disease, DA, yaitu TOF. Pasien tampak
lemah dan kebiruan, ibu kalien mengatakan klien mengalami kesulitan dalam bernafas dan tidak
nafsu makan. Pada pemeriksaan klinis ditemukan keadaan sebagai berikut, status umum berupa
nadi suhu = 36oC, nadi = 80 x / menit, respirasi = 40x/ menit, tekanan darah = 100 x/80 mmHg,
BB = 9 kg sebelum sakit, saat dikaji BB 7 kg, TB = 75 cm. Pada status lokalis terlihat ekstra
oral tidak ada kelainan.

BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian Keperawatan
Tgl. MRS : 07 Oktober 2017
Ruangan/kelas : Ratna/I
No. kamar : 2B
Data Dasar :-
a. Identitas Pasien
Nama Pasien : Asti
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 18 Bulan
Status Perkawinan : Belum
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Belum
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. PB. Sudirman, no. 21 X
Diagnose medis : Tetralogi of Fallot
b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama : klien mengalami kesulitan dalam bernafas (sesak napas)
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Ibu klien mengatakan, klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini.
3. Riwayat keluarga
Adanya penyakit tertentu dalam keluarga, yaitu ibu klien menderita hipertensi dan saat hamil
sering mengkonsumsi obat – obatan tanpa resep dokter.
c. Data Bio Psiko Sosial Spiritual
1. Bernafas
Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami kesulitan bernafas dan sesak.
-Makan dan Minum
- Makan
Sebelum masuk rumah sakit ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan, yang biasanya 1
porsi anak – anak penuh tiga kali sehari menjadi ¼ porsi tiga kali sehari.
- Minum
Klien biasanya minum ± 5 – 6 gelas/hari masing – masing 100 cc. Sekarang klien hanya bisa
minum ± 4 gelas
- Eleminasi BAB/BAK
Keluarga mengatakan, BAB klien di rumah maupun di Rumah Sakit satu kali, sedangkan BAK
klien normal, tidak ada gangguan.
2. Aktivitas
Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami kelelahan dan
sering mengalami sesak dalam bernafas.
3. Rekreasi
Ibu klien juga mengatakan saat diajak jalan – jalan bersama keluarga klien mudah keletihan
4. Istirahat tidur
Klien terbiasa tidur ± 2 – 3 jam pada siang hari dan di malam hari tidur jam 20.30 – 6.00. ibu
mengatakan pasien sering terbangun di malam hari karena mengalami kesulitan dalam bernafas.
5. Kebersihan diri
Saat pengkajian kondisi klien bersih karena selalu dibantu ibunya untuk mandi dan klien sudah
bisa berpakaian dan gosok gigi sendiri.
6. Suhu tubuh
Menurut ibu klien suhu tubuh klien setelah sakit tidak menentu, sebelum dibawa ke rumah sakit
suhu tubuh normal, saat pengkajian ibu klien tidak mengeluh suhu tubuh klien panas.
7. Rasa nyaman
Klien menangis ketika beraktivitas karena sesak napas
8. Rasa aman
Klien selalu merasa tenang saat bersama dan jika selalu dekat dengan kedua orang tuanya.
9. Belajar
Keluarga klien mengatakan, belum bisa belajar secara efektif karena masih kecil.
10. Prestasi
Klien belum bersekolah, dan belum mempunyai prestasi dibidang akademik.
e. Pengkajian Fisik
1. Kesadaran Umum
Kesadaran : CM ( Compos Mentis )
Kebersihan : cukup bersih
2. Pergerakan : agak terbatas karena, terpasang infuse pada extrimitas kanan atas
Postur : tegak agak kurus
Status gizi : baik
3. Sistem penglihatan
Bentuk mata normal, pergerakan mata normal, pupil dilatasi, konjung tipa merah muda, sclera
putih, visus 6/6.
4. Sistem pendengaran
Bentuk normal, keadaan bersih, pendengaran normal, serumen tidak ada, kelainan tidak ada.
5. Sistem wicara
Mulut bersih, mukosa bibir merah muda, stomatitis tidak ada, caries tidak ada.
6. Warna kulit : Sawo mateng
7. Suara waktu menangis : Cukup melengking dan agak keras
8. Tonus otot : Normal
9. Turgor kulit : Normal
10. Kepala : Bentuk normal, UUB tertutup, ketombe dan rambut
rontok tidak ada.
11. Hidung : Bentuk normal, secret tidak ada, gerakan cuping hidung
tidak ada, kelainan tidak ada
12. Leher : bentuk normal, kaku kuduk tidak ada, pembesaran kelenjar limfa
di leher positif.
13. Persyarafan : normal
14. Alat kelamin : kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan tidk ada.
15. Anus : bentuk normal, kebersihan cukup, hemoroid tidak ada.
16. Gejala cardinal :
suhu = 36oC
nadi = 80 x / menit
respirasi = 29 x / menit
Tekanan darah = 100 x/80mmHg
17. Antropometri :
BB = 9 kg (sebelum sakit)
BB= 7 kg (saat dikaji)
TB = 75 cm
3.2 Analisa Data
No. Analisa Data Etiologi Masalah
Keperawatan

1. DS : Gangguan pertukaran Gangguan

gas pertukaran gas
- Ibu kalien mengatakan
pasien mengalami kesulitan
dalam bernafas.
Sesak napas dan
DO : kelemahan tubuh
- Pasien tampak Iemah dan
kebiruan (sianosis),
Hipoksemia
- pasien terlihat sesak napas
- suhu = 36oC
- nadi = 80 x / menit Pencampuran darah kaya
O2 dengan CO2
- respirasi = 29 x / menit
-Tekanan darah = 100
x/80mmHg.
Defek sektum vertikel
2. DS: Intoleransi aktifitas Intoleransi
aktifitas.
- Ibu klien mengatakan,
aktivitas klien berkurang,
Aktivitas berkurang
karena klien sering
mengalami kelelahan dan
sering mengalami sesak
dalam bernafas.
Sering mengalami
- Ibu klien mengatakan kelelahan dan sesak
bahwa klien mengalami bernafas.
kesulitan dalam bernafas.
DO:
- Pasien tampak Iemah dan Ketidakseimbangan
kebiruan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
- suhu = 36oC
- nadi = 80 x / menit
- respirasi = 29 x / menit
-Tekanan darah = 100
x/80mmHg.

3. DS: Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan

nutrisi: kurang dari nutrisi: kurang dari
- Ibu klien mengatakan,
kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh
klien tidak nafsu makan,
awal 1 porsi, sekarang
menjadi ¼ porsi.
- Ibu klien mengatakan, Berat badan menurun
aktivitas klien berkurang,
karena klien sering
mengalami kelelahan dan
sering mengalami sesak Kurang minat pada
dalam bernafas. makanan

DO:
- Klien biasanya minum ± 5
sampai 6 gelas/hari masing.
 Sekarang hanya bisa minum
± 4 gelas.
- Pasien tampak lemah
- BB = 9 kg (sebelum
sakit)
- BB= 7 kg (saat dikaji)

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksemia ditandai dengan Ibu kalien
mengatakan pasien mengalami kesulitan dalam bernafas, pasien tampak Iemah dan kebiruan
(sianosis), pasien terlihat sesak napas, suhu 36oC, nadi 80 x / menit, respirasi = 29 x / menit,
tekanan darah = 100 x/80mmHg.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen ditandai dengan Ibu klien mengatakan aktivitas klien berkurang karena klien sering
mengalami kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas, Ibu klien mengatakan bahwa
klien mengalami kesulitan dalam bernafas. Pasien tampak Iemah dan kebiruan, suhu = 36oC,
nadi = 80 x / menit, respirasi = 29 x / menit, tekanan darah = 100 x/80mmHg.
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang minat pada makanan ditandai dengan Ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan,
awal 1 porsi, sekarang menjadi ¼ porsi, Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena
klien sering mengalami kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas. Klien biasanya
minum ± 5 sampai 6 gelas/hari masing, sekarang hanya bisa minum ± 4 gelas, pasien tampak
lemah, BB = 9 kg (sebelum sakit), BB= 7 kg (saat dikaji).

3.4 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Gangguan Setelah diberi  Monitor tanda-tanda vital
pertukaran gas asuhan
keperawatan 2 x  Monitor kecepatan, irama,
24 jam diharapkan kedalaman dan kesulitan
gangguan bernafas
pertukaran gas  Catat pergerakan dada,
dalam tubuh klien catat ketidaksimetrisan,
dapat diatasi. penggunaan otot-otot bantu
Dengan kriteria nafas, dan reaksi otot
hasil : supraclaviculas dan
interkosta
- Klien dapat
bernafas dengan  Monitor suara tambahan
normal seperti ngorok atau mengih
- Tanda-tanda  Monitor pola nafas
vital normal : (misalnya bradipneu,
RR:23-35 x/menit takipneu, hiperfentilasi,
pernafsasan kusmaul,
- Saturasi
pernafasan 1:1, apneustik,
O2kembali normal
respirasi beot, dan pola
- Warna kebiruan ataxic)
yang timbul pada
tubuh dapat  Monitor saturasi oxygen
berkurang pada pasien yang tersedia
(seperti SAO2, SVO2,
SPO2) sesuai dengan
protokol yang ada
 Pasang sensor pemantauan
oksigen noninfasif
(misalnya pasang alat pada
jari, hidung dan dahi)
dengan mengatur alarm
pada pasien beresiko tinggi
(misalnya pasien yang
obesitas, melaporkan
pernah mengalami apnea
saat tidur, mempunyai
riwayat penyakit dengan
terapi oksigen menetap,
usia extrim) sesuai dengan
prosedur yang ada.
2. Intoleren Setelah diberikan  Pertimbangkan kemampuan
Aktivitas asuhan klien dalam berpartisipasi
keperawatan melalui aktivitas spesifik
selama 2 x 24 jam,
diharapkan  Berkolaborasi dengan (ahli)
terapis fisik, okupasi dan
Kriteria Hasil : terapi rekreasional dalam
perencanaan dan
- Klien dapat
pemantauan program
melakukan
aktivitas, jika memang
aktivitas
diperlukan
- Klien tidak
tampak lemah  Pertimbangkan komitmen
klien untuk meningkatkan
- Nafas klien frekuensi dan jarak aktifitas
kembali normal
sehingga dapat  Bantu klien untuk
melakukan mengeksplorasi tujuan
aktivitas personal dari aktivitas-
aktivitas yang biasa
dilakukan (misalnya
bekerja) dan aktivitas-
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk memilih
aktivitas dan pecapaian
tujuan melalui aktivitas
yang konsisten dengan
kemampuan fisik, fisiologis
dan sosial.
 Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
mengembangkan rencana
perawatan dengan
melibatkan klien dan
orang-orang terdekatnya
dengan tepat
 Ajarkan dan dukung
konsep nutrisi yang baik
dengan klien(dan orang
terdekat klien dengan tepat)
 Dorong klien untuk
mendiskusikan makanan
 Setelah diberikan yang disukai bersama
asuhan dengan ahli gizi
keperawatan
 Kembangkan hubungan
selama 2 x 24 jam,
yang mendukung dengan
diharapkan
3 Ketidakseimbang gangguan nutrisi klien
an nutrisi: kurang kurang dari
 Monitor tanda-tanda
dari kebutuhan kebutuhan tubuh fisiologis (tanda-tanda
tubuh dapat diatasi, vital, elektrolit) jika
dengan diperlukan
Kriteria Hasil :  Timbang berat badan klien
- klien terlihat secara rutin ( pada hari
segar dan tidak yang sama dan setelah
lemah BAB/BAK)

- Nafsu makan  Monitor intake/asupan dan

klien meningkat asupan cairan secara tepat
dengan  Monitor asupan kalori
menghabiskan makanan harian
porsi makan klien
saat dirumah sakit

3.5 Implementasi
NO Hari/tanggal/ Diagnosa Implementasi paraf
jam
1 Jumat, 21 Gangguan  Monitor tanda-tanda vital AK
oktober 2017 pertukaran
gas  Memonitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas pasien
 Mencatat pergerakan
dada, catat
ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot
bantu nafas, dan reaksi
otot supraclaviculas dan
interkosta
 Memonitor suara
tambahan seperti ngorok
atau mengih
 Memonitor pola nafas
(misalnya bradipneu,
takipneu, hiperfentilasi,
pernafsasan kusmaul,
pernafasan 1:1,
apneustik, respirasi beot,
dan pola ataxic)
 Memonitor saturasi
oxygen pada pasien yang
tersedia (seperti SAO2,
SVO2, SPO2) sesuai
dengan protokol yang
ada
 Memasang sensor
pemantauan oksigen
noninfasif (misalnya
pasang alat pada jari,
hidung dan dahi) dengan
mengatur alarm pada
pasien beresiko tinggi
(misalnya pasien yang
obesitas, melaporkan
pernah mengalami apnea
 saat tidur, mempunyai
riwayat penyakit dengan
terapi oksigen menetap,
usia extrim) sesuai
dengan prosedur yang
ada.
2 Jumat/21 Intoleren  Mempertimbangkan AK
oktober 2017 Aktivitas kemampuan klien dalam
berpartisipasi melalui
aktivitas spesifik
 Melakukan kolaborasi
dengan (ahli) terapis
fisik, okupasi dan terapi
rekreasional dalam
perencanaan dan
pemantauan program
aktivitas, jika memang
diperlukan
 Mempertimbangkan
komitmen klien untuk
meningkatkan frekuensi
dan jarak aktifitas
 Membantu klien untuk
mengeksplorasi tujuan
personal dari aktivitas-
aktivitas yang biasa
dilakukan (misalnya
bekerja) dan aktivitas-
aktivitas yang disukai
 Membantu klien untuk
memilih aktivitas dan
pecapaian tujuan melalui
aktivitas yang konsisten
dengan kemampuan
fisik, fisiologis dan
sosial.
 3 Jumat/21 Ketidaksei  Melakukan kolaborasi AK
oktober 2017 mbangan dengan tim kesehatan
nutrisi: lain untuk
kurang dari mengembangkan rencana
kebutuhan perawatan dengan
tubuh melibatkan klien dan
orang-orang terdekatnya
dengan tepat
 Mengajarkan dan dukung
konsep nutrisi yang baik
dengan klien(dan orang
terdekat klien dengan
tepat)
 Mendorong klien untuk
mendiskusikan makanan
yang disukai bersama
dengan ahli gizi
 Mengembangkan
hubungan yang
mendukung dengan klien
 Memonitor tanda-tanda
fisiologis (tanda-tanda
vital, elektrolit) jika
diperlukan
 Melakukan timbang berat
badan klien secara rutin (
pada hari yang sama dan
setelah BAB/BAK)
 Memonitor intake/asupan
dan asupan cairan secara
tepat
 Memonitor asupan kalori
makanan harian

3.6 Evaluasi
No Hari/Tangga Diagnosa Evaluasi Ket
. l
1. Senin, 23 Gangguan S : Ibu klien mengatakan AK
Oktober pertukaran gas bahwa, saat bernafas klien
2017. sudah terasa lebih lega atau
tidak susah lagi dalam
bernafas.
O : klien terlihat bernafas
dengan normal dan tidak
terlihat tersengal – sengal
yaitu 30x/mnt, Saturasi
O2 klien ada pada batas
normal, Warna kebiruan yang
timbul pada tubuh mulai
berkurang
A :.Masalah gangguan
pertukaran gas teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi

2. Senin, 23 Intoleransi S : Ibu klien mengatakan AK

oktober 2017 aktifitas klien sudah bisa beraktivitas
O : Klien tidak tampak lelah
dalam beraktivitas
A : Intoleren aktivitas teratasi
teratasi
P : Hentikan intervensi.

3 Jumat, 23 Gangguan nutrisi S : ibu klien mengatakan, AK

Oktober 2017 kurang dari
kebutuhan tubuh
nafsu makan klien mulai
kembali bertambah.
O : Klien terlihat lebih
segar, porsi makan klien
sudah bertambah
A : tujuan intervensi tercapai
dengan nafsu makan klien
bertambah
 P : lanjutkan intervensi
memonitor nutrisi pada klien

BAB 4. PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Dalam pemberian asuhan keperawatan pada anak dengan kelainan jantung bawaan sianotik
(Tetralogi Fallot) akan menentukan untuk kelansungan hidup anak, mengingat masalah yang
komplit yang dapat terjadi pada anak TOF bahkan dapat menimbulkan kematian yang
diakibatkan karena hipoksia, syok maupun gagal.
Oleh karena itu perawat harus memiliki keterampilan, kompetensi, dan pengetahuan yang luas
tentang konsep dasar perjalanan penyakit TOF. Sehingga dapat menentukan diagnosa yang tepat
bagi anak yang mengalami tetralogi fallot, yang akhirnya angka kesakitan dan kematian dapat
ditekan.

1.2 Saran
Pemberian asuhan keperawatan harus dissesuaikan dengan respon dan kondisi pasien, begitu
pula dengan pasien TOF pada anak. Maka diharapkan bagi seorang perawat untuk lebih
memahami serta menambah pengetahuan lebih dalam lagi akan perkembanagan penyakit TOF
sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan yang sesuai dengan tahap perkembangan anak
serta kebutuhan anak yang belum terpenuhi