Nama : NPA IDI : SIP : Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang ………………………....
Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :
Nama : Umur : Alamat : Spesialisasi : Hasil Pemeriksaan : o Dapat melakukan praktik o Dapat melakukan praktik bersyarat o Tidak dapat melakukan praktik o …………………………………….. Tempat : Tanggal :