Diisi Oleh Petugas Rumah Sakit :

Nama Lengkap Pasien/Name : .....................................

Nomer Rekam Medis /No. Rekam medic : .....................................

Bahasa Pengantar Pasien/Languange : Indonesia / Inggris / Daerah ................/ lain-

lain .....................

Diisi Oleh Pasien / Keluarga Pasien (Patient or Family) :

Nama/Name : ........................................

Alamat/Addres : .........................................

Nomer Telpon/Phone : .........................................

Hubungan dengan pasien : orang tua/anak/wali*/......................

Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut tidak dapat berkomunikasi dengan Bahasa
Indonesia. Oleh sebab itu, kami mohon untuk disediakan tenaga penerjemah
Bahasa .......................... selama pasien mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Umum
Nur’aini.

Bloksongo, .................................

Petugas Rumah Sakit Pasien/Keluarga/Wali*

.................................... .........................................

*Dicoret yang tidak perlu