Form utk KASUS

FORMULIR PELACAKAN KLB HEPATITIS

Nama : ......................................
Alamat : Jl...................................RT/RW:......./.......Kecamatan:.....................Kelurahan.............
Usia : ...............tahun L/P (coret yg tdk perlu)
Kelas/Sekolah : ............./............................................
Pekerjaan/alamat tempat kerja: ................................../..............................
Agama: ......................................
1. Gejala apa saja yang anda rasakan:
a) Hilang nafsu makan h) Nyeri sendi
b) Mual/muntah i) Kencing seperti air teh
c) Perut terasa penuh j) Sklera mata/kulit kuning
d) Panas/demam k) Kotoran pucat
e) Sakit kepala l) Muntah darah
f) Feses berwarna hitam
g) Pegal-pegal
2. Kapan mulai sakit dengan gejala-gejala diatas?............................ (hari/tgl/bulan)
3. Kapan mulai kencing seperti air teh?...............................
Kapan sklera mata/kulit menjadi kuning: ....................................
4. Pengobatan yang dilakukan: Ya / Tidak; jika ya dimana:.................................
5. Dalam masa 6 bulan sebelum mendapat penyakit kuning apakah saudara mendapatkan
pengobatan/tindakan? ...Ya/Tidak..
6. Jika Ya dimana? (pilih dan sebutkan)
 Puskesmas.............
 Dokter Praktek.............
 RS..............
 Klinik...................
 Lain-lain........
Jenis tindakan:
Jenis Tindakan Ya Tidak
a. Suntikan ............... ...............
b. Vaksinasi ............... ...............
c. Operasi ............... ...............
d. Trasfusi ............... ...............
e. Jahitan luka ............... ...............
f. Cabut gigi ............... ...............
g. Akupuntur ............... ...............
h. Tato ............... ...............
i. Tindik ............... ...............
j. Facial ............... ...............
k. Cirkumsisi ............... ...............

7. Saat ini saudara tinggal dimana?

 Asrama
 Tempat Kos
 Kontrak
 Rumah sendiri
8. Kebiasaan makan diluar:
 Warung, sebutkan......................., alamat:.....................
 Kantin, sebutkan......................., alamat:.....................
 Catering, sebutkan......................., alamat:.....................
 Restoran, sebutkan......................., alamat:.....................
 Pedagang kaki lima, sebutkan......................., alamat:.....................
 Tidak pernah
9. Sumber air minum:
 Sumur sendiri
 PAM
 Sungai
 Sumur bersama
 Mata air
 Air galon isi ulang
 Air galon bukan isi ulang
10. Dimana buang air besar:
 WC sendiri
 WC umum
 Sungai/selokan
 Kolam/empang
 Kebun
11. Keadaan WC: bersih / kotor / cukup
12. Kebiasaan mencuci piring:
 Sumur pompa
 Sumur terbuka
 Sungai
 Di rumah
13. Bagi penderita yg telah sembuh, berapa lama waktu yang dibutuhkan utk dpt melakukan
aktifitas/pekerjaan:..........hari
14. Bagi penderita yg blm sembuh, hari ke berapa saat ini:.............(sejak sakit hingga saat
wawancara)
15. Apakah saudara pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya? Pernah / Tidak
16. Pernahkan saudara melakukan pemeriksaan darah terkait penyakit ini/ penyakit serupa
sebelumnya (diisi petugas):
 Imunologi: HBsAg............./ Anti HBs............miu
IgM Anti HAV............miu
Anti HVC...............mu
 Liver fungsi test:
Bilirubin : direct / indirect
SGOT SGPT
Gama GT
17. Sepengetahuan saudara adakah teman/kerabat saudara yg mengalami penyakit serupa
dengan saudara?..............
Sebutkan:
 .......................hubungan: teman/kerabat/saudara/org tua..... serumah/tidak
 Form utk KONTROL

FORMULIR PELACAKAN KLB HEPATITIS

Nama : ......................................
Alamat : Jl...................................RT/RW:......./.......Kecamatan:.....................Kelurahan.............
Usia : ...............tahun L/P (coret yg tdk perlu)
Kelas/Sekolah : ............./............................................
Pekerjaan/alamat tempat kerja: ................................../..............................
Agama: ......................................

1. Saat ini saudara tinggal dimana?

 Asrama
 Tempat Kos
 Kontrak
 Rumah sendiri

2. Kebiasaan makan diluar:

 Warung, sebutkan......................., alamat:.....................
 Kantin, sebutkan......................., alamat:.....................
 Catering, sebutkan......................., alamat:.....................
 Restoran, sebutkan......................., alamat:.....................
 Pedagang kaki lima, sebutkan......................., alamat:.....................
 Tidak pernah
3. Sumber air minum:
 Sumur sendiri
 PAM
 Sungai
 Sumur bersama
 Mata air
 Air galon isi ulang
 Air galon bukan isi ulang
4. Dimana buang air besar:
 WC sendiri
 WC umum
 Sungai/selokan
 Kolam/empang
 Kebun
5. Keadaan WC: bersih / kotor / cukup
6. Kebiasaan mencuci piring:
 Sumur pompa
 Sumur terbuka
 Sungai
 Di rumah
7. Apakah saudara pernah menderita sakit Hepatitis A sebelumnya? Pernah / Tidak
8. Pernahkan saudara melakukan pemeriksaan darah terkait penyakit Hepatitis A sebelumnya
(diisi petugas):
 Imunologi: HBsAg............./ Anti HBs............miu
IgM Anti HAV............miu
Anti HVC...............mu
  Liver fungsi test:
Bilirubin : direct / indirect
SGOT SGPT
Gama GT
9. Sepengetahuan saudara adakah teman/kerabat saudara yg mengalami penyakit
kuning/hepatitis A
Sebutkan:
 .......................hubungan: teman/kerabat/saudara/org tua..... serumah/tidak