PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
No. Identitas:Nur’Ali : 1571072203850221
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Gema Cipta Bangun

Dalam rangka pengadaan pekerjaan Pembangunan Fasum Sat Lantas Polres Batanghari pada
Pokja ULP Pengadaan Barang/Jasa Polres Batanghari Tahun Anggaran 2016 dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP pihak yang berwajib/berwenang dan atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam daftar
hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jambi, 26 Agustus 2016

CV. GEMA CIPTA

A.NUR’ALI
Direktur

Jl. TP. Sriwijaya No. 192 RT. 15 Kel. Rawasari Kec. Alam Barajo Jambi Telp. 0741-64650, email : gemacipta08@gmail.com
 SURAT PERNYATAAN/PENJELASAN
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang
Namabertanda tangan dibawah ini :: A. NUR ‘ALI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. GEMA CIPTA BANGUN

Alamat : Jl. TP. Sriwijaya No. 17 RT. 15 Kel. Rawasari Kec.

Kota Baru Jambi

Telepon / Fax : 0741- 64650

E-mail : alee_gcp@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta

Pendirian CV. GEMA CIPTA BANGUN Nomor : 147 Tanggal 17 April 2008 pada Notaris
M. Zen, SH, dan Akta Perubahan CV. GEMA CIPTA BANGUN Nomor : 70 Tanggal 17
Juni 2013 pada Notaris M. Zen, SH.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya miliki tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar Hitam;
7.
Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

Jl. TP. Sriwijaya No. 192 RT. 15 Kel. Rawasari Kec. Alam Barajo Jambi Telp. 0741-64650, email : gemacipta08@gmail.com
A. DATA ADMINISTRASI

1. UMUM

1. Nama : CV. GEMA CIPTA BANGUN

2. Status : Pusat √ Cabang

3. Nama : CV. GEMA CIPTA BANGUN

No. Telepon : 0741 - 64650
No. Fax : -
E-Mail : alee_gcp@yahoo.co.id

4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Tp Sriwijaya No. 17 RT. 15 Kel. Rawasari Kec.
: Kota baru Jambi
No. Telepon : 0741 - 64650
No. Fax : -
E-Mail

B. IJIN USAHA

No. IUJK : IUJK Nomor : 1.002041-1571-2-00729

Tgl. 01 Maret 2016
Masa berlaku ijin usaha : Tgl. 01 Maret 2018
Instansi pemberi ijin usaha : BPMPPT Kota Jambi

Asosiasi Badan Usaha : Gapeknas Provinsi Jambi

:

Sertifikat Badan Usaha : No. 0364957

Tgl. 28 Maret 2016
Masa berlaku : Tgl. 07 Juli 2017
Bidang Layanan : Bangunan Gedung
Sub Bidang : BG004
C. IZIN USAHA LAINNYA

Surat Izin Tempat Usaha (SITU) : No. 517/0728/K/KPTSP/1571001002/2013

Tgl. 05 April 2013
Masa berlaku izin usaha : Tgl. 05 April 2018
Instansi pemberi ijin usaha : KPTSP Kota Jambi

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) : No. 530-0754-KPTSP-1571003004-2014

Tgl. 16 Juni 2014
Masa berlaku izin usaha : Tgl. 22 November 2018
Instansi pemberi ijin usaha : BPMPPT Kota Jambi

Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : No. 050534702404

Tgl. 22 November 2013
Masa berlaku izin usaha : Tgl. 22 November 2018
Instansi pemberi ijin usaha : KPTSP Kota Jambi

Izin Gangguan (HO) : 530.08/0803/KPTSP/1571001002/2013

Tgl. 05 April 2013
Masa berlaku izin usaha : Tgl. 05 April 2018
Instansi pemberi ijin usaha : KPTSP Kota Jambi

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 147
b. Tanggal : 17 April 2008
c. Nama Notaris : M. Zen, SH.

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 70
b. Tanggal : 17 Juni 2013
c. Nama Notaris : M. Zen, SH
E. PENGURUS

1. Komisaris (untuk PT)

No Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1. - - -

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1. A. NUR ‘ALI 1571072203850221 Direktur

2. FAJAR ASMARA, ST 1571040412830021 Komanditer

 F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. A. NUR ‘ALI 1571072203850221 Jl. TP. Sriwijaya No. 192 70 %

RT. 15 Kel. Rawasari Kec.
Kota Baru Jambi

2. FAJAR ASMARA, ST 30 %
1571040412830021 Jl. Jend. Gatot Subroto
RT. 021 Kel. Sei. Asam
Kec. Pasar Jambi
2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.715.197.6-331.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan : Terlampir

Terakhir
Nomor/Tanggal

3. Bukti Pajak Bulanan PPh/PPn

Tiga Bulan Terakhir
Nomor/Tanggal :
G.DAFTAR PERSONALIA PERUSAHAAN

Pendidikan Pengalam
NO Nama Posisi di Proyek ini Umur Profesi/Keahlian Ket
Terakhir Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Afrizal, ST Penanggung Jawab 46 Tahun S.1 Teknik Arsitek 15 Tahun Ahli Arsitektur Terlampir
2. Rusydi Sakran, ST Kepala Pelaksana 25 Tahun S.1 Teknik Arsitek 6 Tahun Ahli Desain Interior Terlampir
Mandor
3. Kelik Iskandar Mandor 35 Tahun SMK/STM 12 Tahun Terlampir
Besi/Pembesian/Penulangan Beton
4. Kamarullah Mandor Tukang Kayu 34 Tahun STM/SMU 10 Tahun Mandor Tukang Kayu Terlampir
5. Ahmad Maliki Tukang Kayu 32 Tahun STM/SMU/MA 8 Tahun Tukang Kayu Terlampir
6. Kristian Manza Putra Tukang Pasang Dinding Partisi 38 Tahun STM/SMU 15 Tahun Tukang Pasang Dinding Partisi Terlampir
Tukang Cor
7. Sopiandi Pelaksana Terampil 41 Tahun SMK/STM 15 Tahun Beton/Concretor/Concretor Terlampir
Operations
Tukang Besi
8. Muhammad Jafrizal Pelaksana Terampil 24 Tahun SMK/STM 5 Tahun Terlampir
Beton/Barbender/Barbending
9. Tomy Dewantara Juru Gambar 30 Tahun SMU/STM 8 Tahun Juru Gambar Terlampir
10. Marya Ulfa, SH Administrasi 26 Tahun S.1 Ilmu Hukum 5 Tahun Administrasi/Keuangan Terlampir
11. Fajar Asmara Logistik 30 Tahun SLTA 9 Tahun Logistik Terlampir

Jl.Jl.TP.
TP.Sriwijaya
SriwijayaNo.
No.1717RT.RT.15
15Kel.
Kel.Rawasari
RawasariKec.
Kec.
Kota
KotaBaruBaruJambi,
Jambi,email
email: alee_gcp@yahoo.co.id
: alee_gcp@yahoo.co.id
H. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN

NO. Jenis Peralatan Kapasitas Minimal Satuan Jumlah Keterangan

1 2 3 4 5 6
1. Molen 0.3 – 0.7 M3 - 1 Unit Terlampir Bukti Kepemilikan
2. Mobil Pick Up 1-1.5 Ton - 1 Unit Terlampir Bukti Kepemilikan
3. Stamper Standar - 1 Unit Terlampir Bukti Kepemilikan
4. Gerobak Dorong Standar - 5 Set Terlampir Bukti Kepemilikan
5. Peralatan Tukang Standar - 3 Set Terlampir Bukti Kepemilikan
6. Generator Set Standar - 1 Unit Terlampir Bukti Kepemilikan
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

Bidang/Sub Pemberi Tugas/PPK Kontrak Tanggal Selesai Menurut

NO Nama Paket Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan BA. Serah
Nama Alamat/Tlp. No./Tanggal Nilai Kontrak terima
(RP.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Bidang/Sub Pemberi Tugas/PPK Kontrak Tanggal Selesai Menurut

NO Nama Paket Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Prestasi
Nama Alamat/ No./Tanggal Nilai Kontrak Kerja (%)
Tlp. (RP.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. MODAL KERJA

Surat dukungan keuangan dari bank :

Nomor : 2571.08/KCU.Krd
Tanggal : 24 Agustus 2016
Nama Bank : Bank Jambi
Nilai : Rp.31.426.197,-

Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang
saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jambi, 26 Agustus 2016

CV. GEMA CIPTA

A. NUR ‘ALI
Direktur

Jl. TP. Sriwijaya No. 192 RT. 15 Kel. Rawasari Kec. Alam Barajo Jambi Telp. 0741-64650, email : gemacipta08@gmail.com
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT, DAN
TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A.NUR ‘ALI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk
dan atas nama : CV. GEMA CIPTA BANGUN

Alamat : Jl. TP. Sriwijaya No.17 RT.15 Kel. Rawasari Kec. Kota
Baru Jambi

Nomor Telpon : 0741 – 64650

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan tidak sedang menjalani
sanksi pidana.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini buat dengan penuh tanggung jawab.

Jambi, 26 Agustus 2016

CV. GEMA CIPTA

A. NUR ‘ALI
Direktur

Jl. TP. Sriwijaya No. 192 RT. 15 Kel. Rawasari Kec. Alam Barajo Jambi Telp. 0741-64650, email : gemacipta08@gmail.com
Jl. TP. Sriwijaya No. 192 RT. 15 Kel. Rawasari Kec. Alam Barajo Jambi Telp. 0741-64650, email : gemacipta08@gmail.com
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A.NUR ‘ALI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk
dan atas nama : CV. GEMA CIPTA BANGUN

Alamat : Jl. TP. Sriwijaya No.17 RT.15 Kel. Rawasari Kec. Kota
Baru Jambi

Nomor Telpon : 0741 – 64650

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dan semua pengurus perusahaan tidak
masuk dalam daftar hitam di suatu Instansi.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jambi, 26 Agustus 2016

CV. GEMA CIPTA

A. NUR ‘ALI
Direktur