LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY NY T DENGAN BBLSR DISERTAI ASFIKSI SEDANG

DI RUANG PERINATOLOGI RSUD. DR SLAMET GARUT

Dianjukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Keperawatan Anak

Disusun oleh:
Raissa Fatimah
220112190007

PROGRAM PROFESI NERS XXXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2019
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Bayi
Nama : By. Ny. T
Usia : 2 Hari
Tanggal Lahir : 12 Desember 2019 pkl 05.05 wib
Usia Gestasi : 34 – 35 minggu
GPA : G4 P1 A2
APGAR score : 1’ = 3, 5’= 5
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Gembor Ds. Giri Makmur – Malangbong Rt/ Rw 01/03
Suku : Sunda
Dx : BBLSR + Asfiksi ringan-sedang
Tanggal Pengkajian 14 Desember 2019
2. Identitas Keluarga
Nama : Ny. T
Usia : 35 tahun
Alamat : Kp. Gembor Ds. Giri Makmur – Malangbong Rt/ Rw 01/03
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan : Ibu klien
3. Anamnesa
Keluhan Utama:
Saat dikaji klien tampak lemah
Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien tampak lemah, pucat, tenang, dan tidak menangis sama sekali.
pengembangan dada simetris namun tidak maksimal (napas pendek), sesekali bayi seperti
“cegukan”. Saat ini bayi terpasang oksigen nasal kanul 1 lpm, OGT, infus, dan monitor
untuk memantau saturasi oksigen. Bayi lahir tidak menangis dan sempat dilakukan
resusitasi. Setelah diresusitasi, bayi ditempatkan didalam inkubator dengan suhu ,BB lahir
PB Lingkar Kepala Lingkar Dada dan Lingkar Perut.
Riwayat Kelahiran
Intranatal : Bayi lahir kepala terlebih dahulu, tidak menangis hanya merintih, klien
dilakukan suction, kondisi anus (+), Oksigen (+), dan ketuban keruh, jumlah pembuluh
darah pada umbilikal 2 arteri dan 1 vena
Riwayat Kesehatan Ibu atau Keluarga
Ibu klien sebelumnya pernah mengalami abortus dua kali pada anak pertama dan anak
ketiga. Selama masa kehamilan, ibu sering periksa kandungan ke bidan sebanyak 8 kali.
Riwayat Imunisasi
 Ibu klien sudah diberikan imunisasi
4. Genogram
Keterangan:

Laki-laki Pasien

Perempuan

5. Activity Daily Living

Pola Aktivitas Keterangan
Pola Menyusu Bayi saat ini dipuasakan karena mengalami muntah –
muntah. Bayi terpasang OGT dan dilakukan dekompresi
lambung. Cairan lambung yang keluar bewarna hijau tua
(pekat)
BAK Warna urine kuning, frekuensi dan jumlah tidak terkaji
BAB Warna mekonium gelap, lembek, frekuensi dan jumlah
tidak terkaji
Personal hygiene Bayi tidak dimandikan, hanya dibersihkan didalam
inkubator
Pola Tidur Bayi tampak lemah dan tertidur dan sesekali membuka
matanya
Mobilisasi Klien saat ini tirah baring didalam inkubator

6. Pengkajian Fisik
1) Tanda tanda vital
HR :139x/mnt, RR : 82x/mnt (dengan oksigen nasal kanul 3lpm), T : kulit teraba hangat
(di dalam inkubator) SaO2 98%
2) Antopometri
BB lahir : 1260 gram
PB : 41 cm
Lingkar Kepala : 26,5 cm
Lingkar Dada : 25 cm
Lingkar Perut : 24 cm
Lingkar Lengan Kanan : 7 cm
Lingkar Lengan Kiri : 7 cm
 Status Gizi :
Kebutuhan Gizi :
3) Head to Toe
KEPALA
Inspeksi :
Bayi berambut lurus, hitam, tersebar merata, halus, dan bersih, pada kepala tidak ada
lesi, Lingkar kepala bayi 26,5 cm
Palpasi :
Tidak ada massa, tulang tengkorak masih teraba empuk, garis sutura teraba, jarak garis
sutura antara tulang tengkorak kanan dan kiri tidak terpisah jauh, fontanel anterior dan
posterior teraba kurang lebih sebesar setengah ruas jari

MATA
Inspeksi :
Mata kanan dan kiri simetris, mata (palpebra) dapat terbuka, sklera berwarna putih,
tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, refleks blink (+), refleks glabela (+), reaksi
pupil dan pergerakan bola mata tidak terkaji karena sebagian besar klien menutup
matanya.

TELINGA
Inspeksi :
Posisi telinga sejajar dengan ujung mata (outer cantus eye), saat telinga ditekuk
kembali ke posisi semula dengan lambat, pinna sedikit bergelombang, tidak ada
kemerahan, pembengkakan ataupun laserasi.
Palpasi :
Tidak ada massa disekitar telinga

HIDUNG
Inspeksi :
Bentuk hidung tampak normal, tidak ada deviasi pada midline hidung. Tidak terlihat
pernapasan cuping hidung, tidak tampak mukus yang keluar, terpasang oksigen Nasal
kanul 1lpm,

MULUT
Inspeksi :
Mulut tampak kering mengelupas, sesekali keluar busa / buih pada mulutnya, dan pucat.
Lidah sulit dikaji secara pasti karena bayi tidak menangis atau terbuka lebar mulutnya.
Reflek rooting (-), reflek sucking (-), refleks swallowing dan refleks extrusion tidak
terkaji karena bayi dalam keadaan lemah

LEHER
Inspeksi :
Trakea sulit dikaji, tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi
 Palpasi :
Tidak teraba massa atau pembengkakan, saat digerakan kepala sedikit kaku.

THORAKS
Inspeksi :
Bentuk dada silinder, pengembangan dada simetris, napas pendek dan dangkal, cepat,
dan ireguler, RR 82x/menit, terdapat retraksi atau otot bantu pernapasan, sianosis,
lingkar dada 25 cm, SaO2 98%, pada nipple tidak ada sekresi cairan
Palpasi :
Tidak terdengar krepitasi
Perkusi :
Tidak terkaji
Auskultasi :
Suara napas terdengan wheezing saat ekspirasi, suara dilapang paru tidak terlalu jelas

KARDIOVASKULAR
Inspeksi :
Warna kulit tampak pucat (kelabu), sianosis
Auskultasi :
HR 139x/menit, irama reguler, frekuensi cepat, terdengar suara s1 dan s2

ABDOMEN
Inspeksi :
Perut tampak datar, protuberant __, pembuluh darah subcutaneous tidak terlihat,
umbilical cord warna hitam dan sudah puput
Auskultasi : bising usus 3x/menit
Palpasi : tidak teraba hepar atau limfa

GENITOURINARI
Inspeksi : labia mayora besar dan labia minora kecil, anus +, BAB dan BAK + 24
dan 48 jam pertama setelah lahir, warna bab hitam dan bak Kuning

MUSKULOSKELETAL
Inspeksi :
Jumlah jari ditangan dan dikaki lengkap, tangan dan kaki dapat bergerak, jari tangan
dapat meregang. Refleks moro +, tonic neck reflek (-), refleks grasping palmar (-),
babinski (+), reflek merangkak/crawling dan reflek stepping (-) karena bayi lemah
Palpasi :
Developmental displasia of the hip

7. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan Ballard Skor
 Hasil pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 14/12/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin 16,0 g/dL 10 - 18
Hematokrit 49% 31 - 35
Lekosit 6.900 / mm3 3.000 – 19.500
Trombosit 90.000 / mm3 150.000 – 440.000
Eritrosit 4,43 jt / mm3 4,70 – 6,55
Kimia Klinik
GDS 349 mg/dL <140
GDS stick (jam 19.30) 266
Kesan : Trombositopenia
8. Terapi
B. ANALISA DATA
Etiologi Masalah
Hasil Data
keperawatan
DS: Prematur Ketidakseimbangan
Klien tampak lemah dan tidak nutrisi kurang dari
menangis BBLSR kebutuhan bayi
DO:
Klien muntah, dipuasakan, Fungsi organ belum baik
terpasang OGT, dan
didekompresi lambung, Imaturitas organ vital (otak, usus)
mukosa bibir kering, sering
keluar busa atau buih dari Refleks menelan dan menghisap
mulut, klien bblsr dengan BB belum sempurna + peristaltik belum
1260 gram, refleks sucking (-) sempurna

Pengosongan lambung belum baik

Nutrisi yang masuk kurang

DS:
Klien tampak pucat (kelabu)
DO:
Napas pendek, cepat, dan
ireguler, RR 82x/menit
(terpasang oksigen) oksigen
Nasal kanul 1lpm, penggunaan
otot bantu napas, terdengar
wheezing. SaO2 terpasang
oksigen 98%
Ketidakseimbangan nutrisi
Bayi prematur + BBLSR Gangguan pola
napas
Bayi tidak napas spontan
Asfiksia
Kadar O2 menurun dan kadar CO2
meningkat
Peningkatan frekuensi napas

DS:
Klien di diagnosa asfiksia
ringan - sedang
DO:
Napas klien cepat, kebutuhan
oksigen meningkat, proses
metabolisme terganggu, berat
badan sangat rendah (BB 1260
gr), kulit bayi tipis dan suhu
lingkungan tidak sesuai
DS :
Klien tampak lemah
DO :
BB 1260 gr, lekosit 6900,
terpajan lingkungan rumah
sakit, dilakukan tindakan
invasif
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan Klien tampak
pucat (kelabu), Napas pendek, cepat, dan ireguler, RR 82x/menit (terpasang oksigen)
Pengembangan dada tidak maksimal
Dispnea
Ketidakefektifan pola napas
Asfiksia dan BBLR Risiko
ketidakseimbangan
Kada O2 mecnurun, dan kadar CO2 termogulasi
meningkat
Frekuensi napas meningkat
Suplai oksigen dalam darah
berkurang + lemak subkutan tipis dan
permukaan kulit lebih luas
Gangguan metabolisme dalam tubuh
+ kehilangan panas melalui kulit dan
terpapar dengan suhu luar
Panas tidak terbentuk + panas dalam
tubuh hilang
Hipotermia
Perubahan suhu lingkungan
Risiko ketidakseimbangan
termogulasi
Bayi prematur Risiko Infeksi
BBLSR
Penurunan imunitas
Prosedur invasif (pengambilan
spesimen darah, infus) + lingkungan
rumah sakit
Risiko infeksi
 oksigen Nasal kanul 1lpm, penggunaan otot bantu napas, terdengar wheezing. SaO2
terpasang oksigen 98%
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan
mencerna makanan ditandai dengan Klien tampak lemah dan tidak menangis, Klien
muntah, dipuasakan, terpasang OGT, dan didekompresi lambung, mukosa bibir kering,
sering keluar busa atau buih dari mulut, klien bblsr dengan BB 1260 gram, refleks sucking
(-)
3. Risiko ketidakseimbangan termogulasi berhubungan dengan kurang suplai lemak subkutan
ditandai dengan Klien di diagnosa asfiksia ringan – sedang, Napas klien cepat, kebutuhan
oksigen meningkat, proses metabolisme terganggu, berat badan sangat rendah (BB 1260
gr), kulit bayi tipis dan suhu lingkungan tidak sesuai
4. Risiko infeksi ditandai dengan Klien tampak lemah, BB 1260 gr, lekosit 6900, terpajan
lingkungan rumah sakit, dilakukan tindakan invasive
D. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Gangguan pola napas Setelah mendapatkan asuhan Manajemen Jalan Napas
berhubungan dengan keperawatan dalam 2 x 24 jam, 1. Posisikan pasien pronasi 1. Posisi pronasi akan
hiperventilasi ditandai dengan status pernapasan: ventilasi untuk memaksimalkan memberikan bagian dinding
Klien tampak pucat (kelabu),
pasien lebih efektif dengan ventilasi dan meringankan dada lebih bebas dan tidak
Napas pendek, cepat, dan
ireguler, RR 82x/menit kriteria: sesak napas terjadi peningkatan sehingga
(terpasang oksigen) oksigen 1. Suara napas normal 2. Auskultasi jalan napas, akan meningkatan
Nasal kanul 1lpm, penggunaan 2. Pola napas regular catat area yang komplians dengan demikian
otot bantu napas, terdengar 3. RR dalam batas normal ventilasinya menurun atau ventilasi lebih banyak pada
wheezing. SaO2 terpasang (80-100 x/menit) tidak ada area non dependent paru dan
oksigen 98% 3. Monitor status pernapasan terjadi peningkatan status
(RR, retraksi dada, oksigenasi (Baron, et al,
penggunaan otot bantu 2007 dalam (Apriliawati,
napas, pernapasan cuping 2016) dan (Lestari, Puji,
hidung dan Dian Susmarini, 2018).
pengembangan dada) serta 2. Antisipasi terjadinya
oksigenasi (sianosis, perburukan atau komplikasi
kepatenan pemberian yang lain
oksigen) 3. Antisipasi terjadinya
perburukan atau komplikasi
Monitor Pernapasan yang lain serta untuk
1. Monitor kecepatan, irama, menentukan intervensi yang
kedalaman dan kesulitan akan dilaksanakan
bernapas selanjutnya
2. Berikan bantuan resusitasi
napas bila nilai SpO2 1. Untuk mencegah perburukan
menurun secara drastic atau komplikasi napas, serta

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna
makanan ditandai dengan
Klien tampak lemah dan tidak
menangis, Klien muntah,
dipuasakan, terpasang OGT,
dan didekompresi lambung,
mukosa bibir kering, sering
keluar busa atau buih dari
mulut, klien bblsr dengan BB
1260 gram, refleks sucking (-)
3. Berikan bantuan terapi menentukan intervensi
napas (oksigen) bila selanjutnya
pasien terlihat sesak dan 2. Resusitasi napas membantu
sianosis menjaga darah dan oksigen
tetap beredar di seluruh
tubuh, serta
mempertahankan kehidupan
3. Pada pasien dengan Asfiksi
dan BBLSR, alveolus tidak
berkembang dengan
sempurna sehingga pasokan
oksigen bagi tubuh
berkurang. Maka dari itu,
diperlukan tambahan
oksigen untuk memenuhi
kebutuhan oksigen tubuh.
Setelah mendapatkan asuhan 1. Berikan makan secara 1. Pemberian makan secara
keperawatan 2 x 24 jam, status enteral sesuai dengan jadwal teratur dan sesuai dosis
nutrisi bayi meningkat dengan yang telah ditentukan, yaitu dapat meningkatkan status
kriteria : 8 x 7,5 cc/ hari, jika tidak ada nutrisi pasien
1. Bayi tidak mengalami muntah dan kondisi lambung 2. Untuk meningkatkan
penurunan berat badan membaik asupan asam amino Commented [L1]: Kenaikan BB?
2. Muntah berkurang 2. Kolaborasi pemberian (protein) bagi pasien,
3. Pemberian nutrisi sesuai makan melalui parenteral karena pasien kekurangan
dengan kebutuhan bayi yaitu aminosteril 50 cc/hari nutrisi
dengan OGT 3. Kolaborasi dengan ahli gizi 3. Agar sesuai dengan
untuk peningkatan asupan kebutuhan nutrisi pasien
nutrisi pada pasien sesuai dengan berat
badannya

Risiko infeksi ditandai dengan
Klien tampak lemah, BB 1260
gr, lekosit 6900, terpajan
lingkungan rumah sakit,
dilakukan tindakan invasive
Setelah mendapatkan asuhan
keperawatan 2 x 24 jam, bayi
tidak mengalami infeksi
dengan kriteria:
1. Tidak terjadi peningkatan
suhu tubuh
2. Tidak terjadi peningkatan
leukosit
3. Kebersihan OGT terjaga
4. Timbang berat badan setiap 4. Untuk melakukan evaluasi
hari
1.
1. Lakukan teknik aseptik dan 1. Mencegah terjadinya invasi
antiseptik dalam
memberikan asuhan
keperawatan (mencuci
tangan, menggunaka APD
setiap kali melakukan
tindakan)
2. Lakukan perawatan tali
pusat dengan triple dry 2
kali sehari.
3. Jaga kebersihan (badan,
pakaian) dan lingkungan
bayi
4. Observasi tanda-tanda
infeksi (tumor, calor, dolor,
rubor)
5. Hindarkan bayi kontak
dengan orang yang sakit
6. Kolaborasi pemberian
antibiotik aminophilin 3x2,4
g dengan teknik 5 benar
7. Jaga kebersihan alat-alat
medis invasif pada bayi
terhadap diet yang sedang
dijalani oleh pasien
1.
bakteri/ virus infeksius pada
bayi
2. Tali pusar merupakan luka
terbuka yang dapat menjadi
pusat penyebaran infeksi Commented [L2]: Jelaskan rentang normal suhu
3. Keadaan tubuh yang lembab
pada bayi dapat menjadi
sarang bakteri/ virus Commented [L3]: Kebersihan ogt saja ? bgm yg lain ?
4. Mengantisipasi terjadinya
penyebaran infeksi
5. Mencegah bayi tertular
penyakit
6. Mencegah terjadinya retensi
antibiotik pada bayi
7. Selang OGT dan kanula
nasal merupakan alat-alat
yang membantu memberikan
asupan nutrisi atau oksigen
pada bayi namun juga paling
berisiko untuk menjadi
sarang bakteri dan jalur
pemasukan bakteri paling
cepat ke dalam tubuh bayi