Lampiran

FORMULIR PERNYATAAN KEPESERTAAN JKN-KIS

Nama Badan Usaha : ………………………………………………

Kode Badan Usaha : ………………………………………………
(diisi jika telah terdaftar JKN)

Alamat : ………………………………………………
Nama Penanggung jawab : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………

Dalam hal ini bertindak sebagai Perwakilan Pemberi Kerja, bersama ini menyatakan keterangan
kepesertaan JKN-KIS sebagai berikut:

Kepatuhan Pendaftaran / Penyampaian Data *

Jumlah Pekerja :
Jumlah Pekerja didaftarkan sebagai PPU JKN :
Selisih Pekerja Belum Terdaftar PPU JKN :
Upah Tertinggi :
Upah Terendah :

*) diisi sesuai kondisi sebenenarnya

Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenarnya.

Badan Usaha,

……………………..……
(ttd dan stempel basah perusahaan)